徐忠 徐歡 董俊 劉丹 李悅

布魯氏菌病又稱波狀熱,是布魯氏菌引起的急性或慢性傳染病。我國主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙等牧區(qū)。近年來,疫區(qū)從牧區(qū)向半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)及城市蔓延。感染的人群除牧民外,老年、青少年至兒童的發(fā)病有增高的趨勢(shì),本病已從職業(yè)相關(guān)性疾病向食源性疾病發(fā)展［1］。本市的布魯氏菌病患者也有增高的趨勢(shì),且部分患者累及脊椎,引起骨質(zhì)破壞,造成布魯氏菌脊柱炎,被誤診為腰間盤脫出、脊椎結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移瘤等,以至于延誤治療。本文就本院收治的32 例布魯氏菌脊柱炎患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析,以減少誤診,早期治療,避免創(chuàng)傷性手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月1 日～2020 年9 月10 日于撫順市傳染病醫(yī)院住院治療的布魯氏菌脊柱炎患者32 例,均符合2017 年布魯氏菌病診療專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,且均出現(xiàn)脊柱改變,診斷為布魯氏菌脊柱炎,所有患者布魯氏菌抗體均為陽性,滴度1∶200(++)以上。32 例患者中有養(yǎng)羊史17 例,養(yǎng)鹿史2 例,屠宰工4 例,獸醫(yī)(為羊接種疫苗)3 例,做羊奶面膜美容2 例,使用羊皮坐墊者1 例,賣羊肉者1 例,串羊肉串工1 例,飲用未消毒羊奶者1 例。其中發(fā)熱者29 例,多汗者31 例,乏力者27 例,伴腰部疼痛者31 例,頸部疼痛者1 例,脊柱活動(dòng)受限者32 例,雙下肢麻木或疼痛者17 例,時(shí)有椎旁肌肉痙攣者9 例,長(zhǎng)期臥床不能翻身者6 例。CT 提示椎體均出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)破壞,局灶性改變者21 例,彌漫性改變者11 例,累及相鄰椎體者28 例。伴椎間盤改變者17 例,伴骨質(zhì)增生者15 例,伴椎體周邊膿腫者3 例?；颊呔捎枚辔鳝h(huán)素、利福平、頭孢噻肟鈉治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 布魯氏菌抗體檢測(cè)采用虎紅平板凝集法,試劑由遼寧迪浩生物科技有限公司提供。

1.3 治療方法 患者均采用多西環(huán)素［開封制藥(集團(tuán))有限公司］、利福平(沈陽紅旗制藥有限公司)、頭孢噻肟鈉(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?治療。多西環(huán)素0.1 g,2 次/d 口服,6 周為1 個(gè)療程；利福平900 mg,1 次/d 口服,6 周為1 個(gè)療程；頭孢噻肟鈉2.0 g,2 次/d,靜脈滴注,2 周為1 個(gè)療程；一般治療3～4 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析患者治療后的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及布魯氏菌抗體滴度。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 治療后,患者逐漸恢復(fù)體力,無多汗,無發(fā)熱,無神經(jīng)痛,活動(dòng)自如,無肢體麻木及疼痛。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 治療后,影像學(xué)顯示患者膿腫逐漸吸收,骨質(zhì)破壞逐漸恢復(fù),炎癥過程和骨與組織的纖維化逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 布魯氏菌抗體滴度 患者經(jīng)規(guī)范治療后抗體滴度逐漸下降至1∶100(++)以下或陰轉(zhuǎn)。

3 討論

布魯氏菌病是由布魯氏菌引起的人畜共患傳染病,臨床上以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。布魯氏菌為胞內(nèi)寄生菌,主要寄居于肝、脾和淋巴組織內(nèi)的單核細(xì)胞中,因病原菌的毒力強(qiáng),感染的菌量大,免疫功能不健全等因素,多易復(fù)發(fā)而轉(zhuǎn)為慢性,出現(xiàn)全身非特異性癥狀,類似神經(jīng)癥狀和慢性疲勞綜合征,部分患者出現(xiàn)器質(zhì)性損害,其中骨骼系統(tǒng)損傷常見,布魯氏菌脊柱炎占該病的2%～53%［3］。

布魯氏菌自皮膚或黏膜侵入人體,未被中性粒細(xì)胞殺傷的布魯氏菌,隨淋巴液到達(dá)局部淋巴結(jié),形成原發(fā)病灶。細(xì)菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖,使吞噬細(xì)胞破裂,布魯氏菌進(jìn)入淋巴液和血液循環(huán),被血流的單核細(xì)胞吞噬,并隨血流帶至全身,侵犯脊柱,首先侵襲脊椎板軟骨緣下髓腔內(nèi),進(jìn)而侵蝕骨質(zhì)和椎間盤,引起骨質(zhì)破壞,椎間隙狹窄,隨后引起椎體的增生硬化。

布魯氏菌脊柱炎是布魯氏菌侵犯脊柱、棘突間隙及椎旁軟組織,嚴(yán)重者累及到臨近椎體,椎旁和硬膜外間隙及腰大肌伴或不伴神經(jīng)癥狀。最常侵犯的是腰椎,以L4、L5椎體為主,可能與其血供豐富和終板退變有關(guān),其次是胸椎,頸椎侵犯較少見?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為發(fā)熱、乏力、多汗、食欲減退,肝、脾和淋巴結(jié)腫大,后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,局部壓痛、叩擊痛,可伴有椎旁肌肉的痙攣,脊柱活動(dòng)受限,不能自主翻身,脊髓受壓和神經(jīng)根癥狀不典型。腰椎受累者直腿抬高試驗(yàn)陽性,加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,單側(cè)或雙側(cè)下肢無力,可出現(xiàn)截癱,肌力及神經(jīng)反射改變等病理改變。

布魯氏菌脊柱炎在影像學(xué)上病變呈局灶性和彌漫性改變［4］,局灶性改變多見于椎體板前上緣,彌漫性病變常見于整個(gè)椎體,脊柱后1/3 受累少見。CT 顯示呈多發(fā)蟲蝕樣、小囊樣低密度區(qū),邊界清楚整齊,椎體外形一般保持正常,骨質(zhì)破壞常伴有骨質(zhì)增生,稱為“花邊椎”［5］,椎體周圍組織增生,膿腫多發(fā)生于椎體周邊,且多較小,一般無后凸畸形,無冷膿腫,無明顯死骨,早期即出現(xiàn)椎間隙改變,而且顯著。而脊柱結(jié)核椎體呈溶骨型破壞,易出現(xiàn)椎體變形,后凸或側(cè)彎畸形,常侵犯多個(gè)椎體,常伴鈣化或死骨,骨質(zhì)增生少見,椎間隙常變窄,消失,膿腫大,可沿腰大肌向下灌注,?？缭? 個(gè)或多個(gè)椎體［6］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤不累及椎間盤。布魯氏菌脊柱炎患者磁共振成像(MRI)可以早期發(fā)現(xiàn)骨和周圍累及的軟組織信號(hào)異常,急性期椎體顯示為T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào),信號(hào)較均勻,椎間盤在T2WI 上信號(hào)可增強(qiáng),短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列顯示明顯高信號(hào),增強(qiáng)掃描病變椎體明顯強(qiáng)化,且強(qiáng)化相對(duì)較均勻,椎間隙高度降低,亞急性期和慢性期在T1WI和T2WI 上信號(hào)影不均勻,椎旁膿腫罕見。

布魯氏菌為胞內(nèi)菌,應(yīng)選擇能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物,且要早期、聯(lián)合、足量、足療程,選用多西環(huán)素+利福平+三代頭孢聯(lián)合治療3～4 個(gè)療程后,患者恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng),骨質(zhì)破壞逐漸恢復(fù),骨與周圍組織纖維化逐漸好轉(zhuǎn),神經(jīng)癥狀消失。如全身中毒癥狀重,脊柱穩(wěn)定且膿腫較小,選擇藥物治療就可取得較好療效［7］。

綜上所述,臨床上對(duì)于脊柱、椎間盤損傷,椎旁、椎管內(nèi)腰大肌膿腫形成患者,不僅要考慮脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等的可能,還要根據(jù)流行病學(xué)及布魯氏菌脊柱炎的臨床特點(diǎn),給予早期診斷,減少誤診漏診,早期聯(lián)合規(guī)范治療,減少不必要的手術(shù)損傷。

4 附病例報(bào)告

4.1 病例1 患者,男,60 歲,農(nóng)民,CT 增強(qiáng)提示L1下緣及L2上緣低密度,考慮許莫氏結(jié)節(jié)可能性大；L3、L4椎體骨質(zhì)破壞,伴周圍膿腫形成,考慮感染性疾病可能性大。見圖1。

圖1-1 邊緣骨質(zhì)破壞

圖1-2 腰大肌膿腫

圖1-3 許莫氏結(jié)節(jié)可能

4.2 病例2 患者,男,71 歲,農(nóng)民,CT 所見腰椎序列對(duì)位良好,曲度正常,L5椎體前上緣骨皮質(zhì)似不連續(xù)。L2～4椎間盤向四周膨隆,硬膜囊受壓,雙側(cè)隱窩變窄。L4～5椎間盤內(nèi)見氣體密度影,并向四周膨隆,邊界模糊不清,與周圍雙側(cè)腰大肌及后方椎管內(nèi)硬膜囊間境界不清,邊緣帶似可見弧形條狀略低密度影,后方椎管相對(duì)變窄,硬膜囊受壓,雙側(cè)隱離顯示不清,L5椎體前柱上緣可見多發(fā)不規(guī)則形的囊狀的骨質(zhì)破壞區(qū),邊界不清,其內(nèi)可見點(diǎn)片狀骨性密度影。腰椎椎體邊緣可見“花邊狀”骨質(zhì)增生。檢查意見：L5椎體終板炎,繼發(fā)椎體骨質(zhì)破環(huán)及椎旁膿腫形成,累及椎間盤及雙側(cè)腰大肌,L4～5椎間盤變性,膨出,繼發(fā)椎管狹窄。見圖2。

圖2-1 椎體前上緣骨質(zhì)破壞

圖2-2 椎體蟲蝕樣骨質(zhì)破壞

圖2-3 椎體破壞正側(cè)位圖