紀(jì)明平，楊小軍

（河南省鶴壁市第三人民醫(yī)院/鶴壁市傳染病醫(yī)院感染科，河南 鶴壁 458000）

乙型肝炎相關(guān)性肝硬化是乙肝病毒感染引起的肝臟纖維組織過(guò)度沉積病變，病理表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉等，乙肝肝硬化早期癥狀為乏力、食欲減退，隨著病情發(fā)展后期可能出現(xiàn)肝功能減退、門(mén)脈高壓癥等癥狀，同時(shí)伴有消化道出血、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥［1］，危及生命。本研究用清熱解毒涼血法輔治乙肝肝硬化療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年1月至2018年6月我院收治的乙肝肝硬化患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各43例。研究組男28例、女15例，平均年齡（52.75±7.32）歲，平均病程（6.49±1.25）年，入組時(shí)Child-pugh評(píng)分（2.37±0.59）分。對(duì)照組男26例、女17例，平均年齡（53.07±6.89）歲，平均病程（6.71±1.36）年，入組時(shí)Child-Pugh評(píng)分（2.25±0.43）分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《慢性乙型肝炎防治指南》［2］和《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》［3］中乙型肝炎和肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，HBsAg和（或）HBV DNA呈陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，肝組織病理學(xué)檢查提示存在炎性病變。肝硬化主要指征：①內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查提示食管胃底靜脈曲張；②B超檢查提示有明顯的肝回聲或肝表面凹凸不平、呈鋸齒狀，門(mén)靜脈直徑超過(guò)1.4cm，有明顯脾臟增大跡象；③腹壁靜脈怒張，可伴有腹水；④CT檢查顯示肝外緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，有肝裂擴(kuò)大跡象，尾葉/右葉比例大于0.05。⑤肝部穿刺活檢或腹腔鏡檢查確診為肝硬化。次要指征：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中血清白蛋白含量下降、膽紅素含量升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、A/G倒置，血清透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原等含量升高。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中“肝膽濕熱證”辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為口干、口臭、胸脅脹痛、大便粘結(jié)，次癥為乏力倦怠、胃脘脹滿、納呆、目膚黃染，舌紅苔黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為乙肝肝硬化且中醫(yī)辨證類型為肝膽濕熱證；②年齡不超過(guò)75周歲；③Fibroscan硬度值大于12.4kPa；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病不適宜參與本次研究；②因HCV感染或酒精濫用引起的肝硬化；③參與研究前曾服用免疫調(diào)節(jié)類藥物；④服藥依從性較差；⑤精神障礙。

2 治療方法

兩組給予常規(guī)干預(yù)方案，包括控制飲食低鹽低油，適當(dāng)休息，提供營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡等。在此基礎(chǔ)上服用恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237）0.5mg，每日1次。

研究組加用清熱解毒涼血湯。藥用黃芩15g，茵陳15g，柴胡15g，梔子12g，茯苓12g，龍膽草12g，赤芍9g，白術(shù)9g。使用煎藥機(jī)煎藥，每日1劑，每劑300mL，早晚飯后0.5h分服。

兩組連續(xù)治療12個(gè)月。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀消失，肝脾恢復(fù)正常，無(wú)壓痛或叩痛，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，有腹水者腹水消失，HBV DNA、HbsAg及HbeAg轉(zhuǎn)陰超過(guò)6個(gè)月。有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝脾無(wú)進(jìn)行性腫大，無(wú)壓痛或叩痛，有腹水者腹水減少超過(guò)50%，肝功能異常好轉(zhuǎn)超過(guò)50%，HBV DNA、HbsAg及HbeAg至少有1項(xiàng)轉(zhuǎn)陰超過(guò)3個(gè)月。無(wú)效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

4 觀察指標(biāo)

治療前后使用Fibroscan瞬時(shí)彈性掃描儀（法國(guó)ECHOSENS，規(guī)格型號(hào)Fibroscan502）檢測(cè)肝硬度值，檢測(cè)兩組治療前后透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）和Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）含量。治療后分別對(duì)兩組行肝功能檢查，檢測(cè)指標(biāo)包括血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）以及總膽紅素（TBIL）含量。

用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 （±s ）

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 肝硬度值 HA（μg/L） PⅢP（μg/L） Ⅳ-C（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 13.37（3.62 12.74（1.34 237.61（38.57 135.36（40.08 204.53（23.79 121.44（26.75 189.37（32.27 168.22（26.86研究組 43 13.52（3.85 11.15（1.28 245.49（35.93 108.41（29.74 210.16（20.56 105.68（24.53 193.96（29.20 143.47（23.67 t 0.166 5.003 0.872 3.149 1.044 2.532 0.615 4.031 P 0.869 ＜0.001 0.387 0.002 0.300 0.014 0.541 ＜0.001

兩組治療后肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后肝功能指標(biāo)比較 （±s ）

表3 兩組治療后肝功能指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 AST（U/L） ALT（U/L）ALP（ng/L）TBIL（umol/L）對(duì)照組 43 44.75（10.39 57.14（7.57 64.37（6.21 34.95（8.36研究組 43 36.43（9.78 51.49（7.35 57.16（6.94 27.33（7.41 t 3.400 3.122 4.514 3.977 P 0.001 0.003 ＜0.001 ＜0.001

6 討 論

肝硬化屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“積聚”等范疇?！端貑?wèn)臟氣法時(shí)論·》較早記載了“肝病者，兩脅下痛引少腹”，《靈樞·水脹》則記載了“腹脹，身皆大，大與膚脹等也”，分別描述了肝硬化從脅痛至腹脹的不同階段體征。乙肝肝硬化涉及較多中醫(yī)病證，其發(fā)病病機(jī)也與多種因素有關(guān)，中醫(yī)通常認(rèn)為“濕熱邪毒”在肝硬化進(jìn)程中貫穿始終，患者外感濕熱邪毒后正氣不足，日久傷肝，肝氣郁結(jié)而血停成瘀，肝病傳脾，而脾喜燥惡濕，血瘀濕熱阻滯氣機(jī)，濕邪傷脾而影響津液分布又促進(jìn)瘀血形成，水濕停聚腹中，長(zhǎng)久則正虛瘀結(jié)，成肝硬化。當(dāng)以清熱涼血，解毒化瘀之法治療［4］。

清熱解毒涼血湯方中黃芩性寒，清熱燥濕，可瀉火解之毒，茵陳歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，有清利濕熱、利膽退黃之效，配伍黃芩既可強(qiáng)化清熱利濕之功，亦可助于利膽去黃，故共為君藥。龍膽草入肝兼膽經(jīng)，可瀉肝膽實(shí)火、除下焦?jié)駸幔瑮d子亦可清熱利濕、涼血解毒，柴胡為疏肝解郁、和解表里之藥，三藥在協(xié)君藥發(fā)揮清熱瀉火、解毒利濕之效外可改善肝氣郁結(jié)引發(fā)的胸脅脹悶之癥，共為臣藥。佐以赤芍具有清熱涼血之功，茯苓、白術(shù)利水滲濕、通淋利尿，且性甘溫，全方多取性微寒之藥物以平肝瀉火，甘溫之白術(shù)，使氣機(jī)得以升降。全方有清熱燥濕、瀉火涼血之效［5］?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩中的活性成分可減少膠原在肝臟處沉積、保護(hù)肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，同時(shí)黃芩苷可通過(guò)抑制血小板衍生因子以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子分泌改善肝纖維化狀態(tài)。茯苓提取物羥基茯苓多糖對(duì)人肝癌細(xì)胞系中的HBV具有抑制生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)錄作用。白術(shù)中的白術(shù)多糖及多種氨基酸可通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞發(fā)揮抗肝纖維化的作用［6］。肝纖維化是肝硬化進(jìn)展的重要過(guò)程之一，其病理過(guò)程與大量炎癥因子導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞的活性異常增加有關(guān)，促使肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化肌成纖維細(xì)胞，其含有的豐富高爾基體促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增加，最終發(fā)生細(xì)胞纖維化［7］。研究結(jié)果表明，治療后研究組肝硬度值明顯降低，且血清HA、PⅢP、Ⅳ-C等指標(biāo)含量明顯降低，說(shuō)明了清熱解毒涼血湯輔治乙肝肝硬化對(duì)改善肝硬度值和肝纖維化具有較好的療效，同時(shí)研究組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)也相對(duì)較好，證實(shí)本方具有改善肝功能之效。

綜上所述，清熱解毒涼血法輔治乙肝肝硬化療效較好，可增強(qiáng)肝功能，改善肝纖維化。