李育玲，張曉芬，孟效紅，于 靜

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一，我國80%的住院病人需接受靜脈輸液治療[1]。如今輸液工具多樣化，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人具體情況進(jìn)行選擇。對(duì)于短期輸注非刺激性藥物的病人應(yīng)選用外周靜脈輸液工具，需要長(zhǎng)期輸注高滲、腐蝕性藥物的病人則應(yīng)選用中心靜脈輸液工具[2]。輸液工具的合理選擇是安全輸液的前提。研究顯示,70%的護(hù)士在選擇輸液工具時(shí)會(huì)受病人要求影響[3]。但病人對(duì)輸液工具缺乏認(rèn)知，對(duì)輸液工具的選擇和自我管理依從性有待提高，在輸液工具留置期間存在不恰當(dāng)行為。因此，如何有效引導(dǎo)病人和家屬正確認(rèn)知輸液治療，配合醫(yī)護(hù)共同做好輸液全程管理尤為重要。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)是由Fisher 等[4]提出的強(qiáng)調(diào)以信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧的共同作用以促使個(gè)體發(fā)生行為改變的理論。已有研究將IMB 應(yīng)用于個(gè)體健康教育中，并取得了良好效果[5-6]。本研究將IMB 作為理論基礎(chǔ)，對(duì)靜脈輸液治療病人和家屬進(jìn)行健康教育管理，取得了較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019 年7 月—2019 年12 月某省三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院期間行靜脈輸液治療的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC）、外周靜脈留置針、頭皮鋼針在本院置入，并在本院接受觀察、護(hù)理和治療；②知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生全身重癥感染；②合并其他嚴(yán)重疾病或?yàn)l臨死亡。共納入研究對(duì)象322例，按照病區(qū)分為對(duì)照組（156 例）和試驗(yàn)組（166 例），兩組病人年齡、性別、文化程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 于病人入院前3 d 給予病人常規(guī)靜脈輸液健康教育，內(nèi)容包括靜脈輸液的目的、方法、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)及預(yù)防等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于病人入院前3 d 實(shí)施以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育。

1.2.2.1 組建IMB 項(xiàng)目管理小組 組建以科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的IMB 項(xiàng)目管理小組，成員共13 名，均為本科以上學(xué)歷。其中，2 名專科護(hù)士和1 名醫(yī)生負(fù)責(zé)提供專業(yè)指導(dǎo)，本科室工作5 年以上并取得護(hù)師及以上職稱的6 名護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施健康教育干預(yù)，1 名院靜脈治療小組成員和2 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)協(xié)助完成小組工作。干預(yù)前對(duì)小組成員和科室護(hù)士進(jìn)行IMB 健康教育管理培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確IMB 健康教育實(shí)施方案、流程、內(nèi)容、方法及干預(yù)過程中的注意事項(xiàng)等。干預(yù)實(shí)施以靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[2]、輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[7]和臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)[8]為理論依據(jù)，護(hù)士嚴(yán)格按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)以及制度要求進(jìn)行規(guī)范的輸液操作。

1.2.2.2 信息干預(yù) 病人入院后,護(hù)士與病人及家屬主動(dòng)溝通、積極交流，對(duì)病人年齡、文化程度、對(duì)輸液的認(rèn)知程度等進(jìn)行全面評(píng)估，分析其信息需求。根據(jù)病人文化程度和接受能力采用通俗易懂的語言并輔以圖片、視頻等形式為病人講解輸液工具種類、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)等相關(guān)知識(shí)，給予病人個(gè)性化、有目的的信息支持。

1.2.2.3 動(dòng)機(jī)干預(yù) ①無意圖訪談期：在溝通初期與病人建立相互信任的關(guān)系，了解病人和家屬對(duì)輸液工具選擇的態(tài)度，及時(shí)解答其疑問。②意圖訪談期：護(hù)士通過與醫(yī)生溝通了解病人病情、治療方案、用藥等情況，并對(duì)病人血管狀況、靜脈治療史等進(jìn)行評(píng)估，確定其適宜的輸液工具。與病人溝通，使其了解自己的靜脈輸液治療情況、藥物特點(diǎn)等，列舉臨床實(shí)例結(jié)合圖片演示講解不合理使用輸液工具容易造成的問題，讓其理解合理選擇輸液工具的重要性。置管后通過動(dòng)機(jī)性訪談分析并評(píng)估病人需求，告知病人輸液工具留置期間注意事項(xiàng)，對(duì)輸液工具留置的目的、方法進(jìn)行詳細(xì)說明，并引導(dǎo)病人和家屬正確認(rèn)識(shí)和自我管理輸液工具。③準(zhǔn)備期：了解病人當(dāng)前輸液工具使用行為，引導(dǎo)病人和家屬認(rèn)識(shí)輸液工具選擇和自我管理依從的益處以及不依從的危害性，繼續(xù)加強(qiáng)病人對(duì)輸液相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)從心理上矯正病人對(duì)輸液工具使用不重視的態(tài)度，激發(fā)其對(duì)輸液工具使用依從的意愿和動(dòng)機(jī)。④改變期：與病人和家屬保持溝通，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估和反饋，及時(shí)修正病人不恰當(dāng)行為，引導(dǎo)病人堅(jiān)持實(shí)施有利行為，確保病人自我管理的準(zhǔn)確性和有效性。⑤維持期：給予病人肯定和支持，鼓勵(lì)病人及家屬積極表達(dá)輸液工具留置期間遇到的困難和問題，并及時(shí)解答疑惑，建立有利于堅(jiān)持健康行為的環(huán)境。

1.2.2.4 行為技巧干預(yù) 護(hù)理人員通過床邊解釋和示范指導(dǎo)病人和家屬自我護(hù)理行為技巧。根據(jù)指南和規(guī)范制作輸液工具介紹及自護(hù)手冊(cè)，幫助病人理解和掌握輸液工具留置期間的活動(dòng)技巧、自我觀察方法等。加強(qiáng)溝通，隨時(shí)觀察輸液工具使用情況，給予病人監(jiān)督和鼓勵(lì)，按時(shí)維護(hù)輸液工具，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①輸液工具選擇和自我管理依從性：在治療結(jié)束時(shí)采用自制的輸液工具選擇和自我管理依從性調(diào)查表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表包含輸液工具選擇評(píng)估和病人輸液工具自我管理2 部分內(nèi)容，共11 個(gè)條目，按完全依從、部分依從、不依從3 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全依從指完全按照評(píng)估結(jié)果選擇輸液工具，并按照要求對(duì)輸液工具進(jìn)行自我管理；部分依從指不按照評(píng)估結(jié)果選擇輸液工具或未合理自我管理輸液工具；不依從指未按照評(píng)估結(jié)果選擇輸液工具且未合理自我管理輸液工具。依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②輸液工具選擇合理情況：根據(jù)各種輸液工具的適宜使用時(shí)間和適宜輸注藥物、病人情況（病情狀況、治療方案、用藥情況、血管條件等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。③輸液工具相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及留置時(shí)間：責(zé)任護(hù)士在病人住院期間觀察并記錄病人輸液工具置入時(shí)間、拔管時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。PICC、CVC 以導(dǎo)管脫出長(zhǎng)度>5 cm 為導(dǎo)管脫出。其余并發(fā)癥評(píng)價(jià)參照輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人輸液工具選擇和自我管理依從性比較（見表2）

2.2 兩組病人輸液工具選擇合理情況比較（見表3）

表3 兩組病人輸液工具選擇合理情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人輸液工具留置時(shí)間比較 試驗(yàn)組病人中有8 例使用頭皮鋼針，對(duì)照組病人中有18 例使用頭皮鋼針，兩組病人PICC、CVC 和外周靜脈留置針留置時(shí)間比較見表4。

2.4 兩組病人輸液工具相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表5）

表4 兩組病人輸液工具留置時(shí)間比較

表5 兩組病人輸液工具相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育可以提高靜脈輸液病人對(duì)輸液工具選擇和自我管理的依從性 合理選擇輸液工具是保證輸液安全的基礎(chǔ)。神經(jīng)外科病人病情重、治療時(shí)間長(zhǎng),大部分病人輸液量大且需要靜脈輸注20%甘露醇、10%氯化鉀注射液等刺激性較大的液體，如輸液工具選擇不合理可能導(dǎo)致靜脈炎、藥物滲出或外滲、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，增加病人痛苦，甚至被迫中斷治療。病人對(duì)輸液相關(guān)知識(shí)掌握不足，可導(dǎo)致病人對(duì)合理選擇輸液工具態(tài)度不積極，同時(shí)忽視輸液工具自我管理，不利于輸液安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。已有研究表明，健康行為改變需要理論基礎(chǔ)，即疾病相關(guān)知識(shí)和信息、個(gè)體改變行為的意愿和積極的態(tài)度(個(gè)人動(dòng)機(jī))、家人和朋友的支持(社會(huì)動(dòng)機(jī))、相應(yīng)的行為技巧[9]。本研究顯示，試驗(yàn)組病人輸液工具選擇和自我管理依從率高于對(duì)照組（P<0.05)，試驗(yàn)組輸液工具合理選擇情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05)，說明以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育可以提高病人對(duì)輸液工具選擇和自我管理的依從性。常規(guī)健康教育常以單一口頭灌輸式為主，理論性較強(qiáng)。以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育是系統(tǒng)的、持續(xù)的、個(gè)體化的教育方案，可以有效識(shí)別病人對(duì)靜脈治療相關(guān)知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合病人和家屬掌握情況循序漸進(jìn)地給予個(gè)性化、有目的的指導(dǎo)，提高病人對(duì)輸液相關(guān)知識(shí)的掌握程度。以病人為中心，借助動(dòng)機(jī)性訪談的心理學(xué)方法，給予病人心理和情感支持，激發(fā)其自我管理的主觀能動(dòng)性，發(fā)揮家屬和朋友等社會(huì)支持作用，可以提升病人參與輸液自我管理的積極性。通過階段性評(píng)估和反饋，可以幫助病人全面掌握輸液工具自我管理的方法，給予病人支持和鼓勵(lì),從而使病人主動(dòng)堅(jiān)持自我管理行為。當(dāng)信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧累積到一定程度，病人行為就會(huì)發(fā)生改變并維持[10]，病人對(duì)輸液工具的合理選擇和自我管理依從性也會(huì)提高，從而達(dá)到保護(hù)病人靜脈、提高病人輸液質(zhì)量的目的。

3.2 以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育可以延長(zhǎng)CVC留置時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人PICC 留置時(shí)間為（56.53±11.48）d，CVC 留置時(shí)間為（21.22±4.10）d，均長(zhǎng)于對(duì)照組[PICC 留置時(shí)間為（48.63±10.63）d，CVC 留置時(shí)間為（17.13±4.93)d]，相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率（13.3%）低于對(duì)照組（26.9%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育有良好效果。改變健康行為需要增加相關(guān)知識(shí)和信息、改變行為動(dòng)機(jī)、獲取行為技巧等，這些要素相互作用，可以有效達(dá)到預(yù)期效果[11]。本研究應(yīng)用IMB 模型從信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧3 方面進(jìn)行整體干預(yù)，從病人實(shí)際需求出發(fā)給予信息支持，通過科學(xué)、合理的干預(yù)改變認(rèn)知偏差，提高病人對(duì)輸液工具自我管理知識(shí)的掌握程度，促進(jìn)病人對(duì)合理選擇輸液工具的依從性。通過動(dòng)機(jī)性訪談，激發(fā)其自主形成并堅(jiān)持健康行為，提升病人對(duì)輸液工具自我管理的動(dòng)機(jī)并規(guī)范其行為，促進(jìn)病人在留置輸液裝置期間更積極、更規(guī)范地進(jìn)行自我管理。其次，合理選擇輸液工具有利于提高病人靜脈輸液質(zhì)量。輸液工具使用不合理，如使用外周血管輸注刺激性強(qiáng)的藥物將增加靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，病人對(duì)于輸液工具合理選擇及自我管理依從性提高，有利于減少輸液工具相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)輸液工具留置時(shí)間。同時(shí)，在實(shí)施干預(yù)過程中，為病區(qū)病人營造規(guī)范使用輸液工具的氛圍，病人之間互相交流、督促和鼓勵(lì)，有利于促進(jìn)病人在輸液工具留置期間進(jìn)行更主動(dòng)的自我管理。由此可見，將以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育應(yīng)用于靜脈輸液病人，可以使病人輸液工具留置時(shí)間延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥減少，從而減輕病人痛苦，保證病人用藥安全。

4 小結(jié)

本研究將以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育應(yīng)用于靜脈輸液病人，取得了較好效果，說明IMB 模型對(duì)行為干預(yù)有一定指導(dǎo)意義。以IMB 模型為基礎(chǔ)的健康教育方案簡(jiǎn)單易操作，有利于確保病人靜脈用藥安全，可以為臨床護(hù)士對(duì)靜脈輸液病人的健康教育提供參考，是一種科學(xué)、有效的健康教育模式。今后可通過進(jìn)行多中心研究，以探討更適宜的標(biāo)準(zhǔn)化健康教育方案。