王 靜，薛 平，郭錦麗，侯 冉，薛 莉

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省衛(wèi)生健康委員會；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；4.山西省第二人民醫(yī)院

醫(yī)療護(hù)理員是醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，主要從事輔助護(hù)理等工作，其不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員[1]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與無陪病房的開展，醫(yī)療護(hù)理員作為護(hù)士人力資源短缺的重要補(bǔ)充，越來越受到社會各界重視。然而，我國醫(yī)療護(hù)理員在人力資源管理、制度建設(shè)、服務(wù)提供等方面還存在許多不足[2]。護(hù)理員綜合素質(zhì)參差不齊、崗位流動性大、隊伍不穩(wěn)定等問題成為醫(yī)院管理面臨的巨大挑戰(zhàn)。心理契約是從心理學(xué)、人力資源管理學(xué)和組織行為學(xué)領(lǐng)域興起的理論，是科學(xué)管理的重要內(nèi)容[3]，指在組織與員工互動關(guān)系情境中，員工個體對于相互之間責(zé)任與義務(wù)的感知和信念系統(tǒng),是一種主觀意義上的心理期望與承諾[4]。目前，心理契約管理廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域人力資源管理中。已有研究表明，員工心理契約的違背將導(dǎo)致工作滿意度降低，甚至離職的不良后果[5-6]。為加快山西省健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，滿足人民群眾多層次、全方位的護(hù)理服務(wù)需求，2016 年3 月，山西省衛(wèi)生健康委員會啟動了“山西護(hù)工”培訓(xùn)就業(yè)計劃[7]，規(guī)劃在“十三五”期間協(xié)調(diào)相關(guān)部門完成10 萬名醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)就業(yè)任務(wù)，著力打造“山西護(hù)工”特色服務(wù)品牌。本研究旨在了解目前在醫(yī)院就業(yè)的醫(yī)療護(hù)理員對與組織之間關(guān)系的內(nèi)心期望與態(tài)度的心理契約現(xiàn)狀，探討影響醫(yī)療護(hù)理員心理契約的影響因素，從而為加強(qiáng)護(hù)理員隊伍管理、穩(wěn)定護(hù)理員就業(yè)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020 年9 月隨機(jī)抽取就職于太原市4 所省直三級甲等醫(yī)院的423 名醫(yī)療護(hù)理員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與“山西護(hù)工”培訓(xùn)就業(yè)計劃并通過考核獲得培訓(xùn)合格證書；②受聘于醫(yī)院或第三方管理機(jī)構(gòu)，由第三方支付薪資；③工作時間≥1 個月；④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間不在崗，包括各種原因的休假(病假、事假)、跨醫(yī)院調(diào)動等。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料問卷：采用文獻(xiàn)閱讀結(jié)合專家咨詢的方法編制一般資料調(diào)查問卷，由人口學(xué)資料與就業(yè)情況2 部分構(gòu)成，共22 個條目。人口學(xué)資料包括性別、年齡、戶口類型、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、培訓(xùn)天數(shù)、培訓(xùn)前工作經(jīng)驗、參加培訓(xùn)的目的、繼續(xù)培訓(xùn)意愿、培訓(xùn)需求符合度；就業(yè)情況包括從業(yè)年限、就業(yè)渠道、從業(yè)目的、勞動合同、保險種類、社會保險重要性、工種、月總收入、每日工作時長、每月休息時長、科室定期?？婆嘤?xùn)。②心理契約量表：采用李原[8]編制的員工心理契約量表調(diào)查醫(yī)療護(hù)理員心理契約現(xiàn)狀，該量表共39 個條目，包含組織對員工的責(zé)任量表（簡稱組織責(zé)任量表）和員工對組織的責(zé)任量表（簡稱員工責(zé)任量表）2 個子量表，其中組織對員工的責(zé)任量表分為組織規(guī)范責(zé)任（5 個條目）、組織人際責(zé)任（9 個條目）、組織發(fā)展責(zé)任（7 個條目）3 個維度；員工對組織的責(zé)任量表分為員工規(guī)范責(zé)任（6 個條目）、員工人際責(zé)任（5 個條目）、員工發(fā)展責(zé)任（7 個條目）3 個維度。量表采取Likert 5 級評分法，每個條目選項由“非常不符合”到“非常符合”分別計1～5 分，總分39～195 分，分?jǐn)?shù)越高表示心理契約符合程度越高。此量表克朗巴赫系數(shù)為0.92，2 個子量表的克朗巴赫系數(shù)分別為0.934 和0.905，組織規(guī)范責(zé)任、組織人際責(zé)任和組織發(fā)展責(zé)任克朗巴赫系數(shù)為0.712，0.909 和0.849，員工規(guī)范責(zé)任、員工人際責(zé)任和員工發(fā)展責(zé)任克朗巴赫系數(shù)為0.673，0.839 和0.866。目前，已有研究者使用心理契約量表對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行研究[9-10]。

1.3 調(diào)查方法 于2020 年9 月—2020 年11 月，調(diào)查小組成員進(jìn)行集體培訓(xùn)后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語、面對面調(diào)查方式向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的和方法，在取得知情同意并表示配合調(diào)查后，通過問卷星向調(diào)查對象發(fā)放電子問卷。為確保問卷完整性，電子問卷每題均設(shè)置為必答題，對所有條目均選擇同一選項或者回答前后邏輯不符等問卷予以剔除。共發(fā)放問卷449份，回收有效問卷423 份，問卷有效回收率94.21%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析。對醫(yī)療護(hù)理員一般情況進(jìn)行描述性分析，定性資料采用例數(shù)表示，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。醫(yī)療護(hù)理員心理契約影響因素采用方差分析和多元線性逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療護(hù)理員心理契約現(xiàn)狀 醫(yī)療護(hù)理員心理契約量表總體評分處于中等水平。其中，組織對員工的責(zé)任分量表均分[（4.15±0.69）分]高于員工對組織的責(zé)任分量表均分[（3.97±0.98）分]，經(jīng)配對樣本t 檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。心理契約量表各維度條目均分中，組織人際責(zé)任維度得分最高，員工發(fā)展責(zé)任維度得分最低，詳見表1。

表1 醫(yī)療護(hù)理員心理契約現(xiàn)狀（n=423） 單位：分

2.2 醫(yī)療護(hù)理員心理契約單因素分析 家庭人均月收入、參加培訓(xùn)的目的、培訓(xùn)需求符合程度、繼續(xù)培訓(xùn)意愿、從業(yè)年限、從業(yè)目的、勞動合同、保險種類、社會保險重要性、月總收入、每月休息時長、工種不同的調(diào)查對象，心理契約量表得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2、表3。

表 2 不同人口學(xué)資料的醫(yī)療護(hù)理員心理契約得分比較（n=423，±s） 單位：分

表 2 不同人口學(xué)資料的醫(yī)療護(hù)理員心理契約得分比較（n=423，±s） 單位：分

項目性別分類P男女統(tǒng)計值t=－0.637 0.524年齡F=1.032 0.378戶口類型t=0.344 0.731婚姻狀況F=1.265 0.283文化程度F=0.177 0.912家庭人均月收入F=2.965 0.020培訓(xùn)前工作經(jīng)驗培訓(xùn)天數(shù)t=1.278 0.202<31 歲31～40 歲41～50 歲≥51 歲農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)已婚未婚離異及其他小學(xué)及以下初中高中或中專專科及以上<1 000 元1 000～1 999 元2 000～2 999 元3 000～3 999 元≥4 000 元有沒有≤7 d 8～15 d 16～30 d>30 d喜歡這一職業(yè)跟隨他人政策要求學(xué)習(xí)知識生存需要及其他很符合符合一般非常愿意愿意一般不愿意非常不愿意人數(shù)87 336 13 40 246 124 343 80 391 12 20 66 243 100 14 122 122 106 40 33 296 127 34 93 234 62 202 4 23 56 138 209 201 13 169 200 34 14 6心理契約得分157.13±23.46 158.95±23.83 164.00±32.28 157.65±23.09 157.14±22.85 161.15±24.66 158.76±23.04 157.75±26.67 158.20±23.43 156.92±37.07 166.75±19.27 159.26±25.98 158.21±22.92 159.47±23.79 155.21±28.26 152.87±26.65 159.69±21.81 162.65±22.38 158.05±22.87 163.06±21.46 159.54±23.28 156.32±24.72 164.53±26.26 155.71±20.64 158.03±24.87 161.66±21.81 162.42±25.29 144.50±17.29 152.17±14.39 156.52±26.30 155.25±20.79 163.40±24.96 154.70±20.98 140.85±26.01 163.76±25.57 155.78±20.79 155.65±25.04 144.43±18.08 155.00±39.19 F=1.562 0.198參加培訓(xùn)的目的F=2.932 0.021培訓(xùn)需求符合度F=11.143<0.001繼續(xù)培訓(xùn)意愿F=4.245 0.002

表3 不同就業(yè)情況的醫(yī)療護(hù)理員心理契約得分比較（n=423，±s） 單位：分

表3 不同就業(yè)情況的醫(yī)療護(hù)理員心理契約得分比較（n=423，±s） 單位：分

項目 分類 人數(shù) 心理契約得分 統(tǒng)計值 P從業(yè)年限F=2.473 0.044就業(yè)渠道F=0.707 0.587從業(yè)目的≤6 個月>6～12 個月>12～24 個月>24～36 個月>36 個月參加培訓(xùn)學(xué)校招聘會向內(nèi)部知情人打聽老鄉(xiāng)介紹實地考察主動應(yīng)聘其他迫于生計，被動擇業(yè)幫助病患，實現(xiàn)價值學(xué)知識，利于自身他人介紹，有前景無特殊目的，隨意擇業(yè)57 103 111 73 79 164 35 138 56 30 80 199 90 19 35 156.58±20.16 162.85±25.10 160.51±25.29 157.70±18.86 152.51±25.11 159.10±23.64 162.66±23.27 156.13±25.13 159.54±23.20 160.33±18.97 155.28±19.50 162.12±24.35 158.12±24.05 156.16±19.09 148.40±27.13 F=3.299 0.013

（續(xù)表）

2.3 醫(yī)療護(hù)理員心理契約影響因素的多因素分析

以心理契約量表總分為因變量，以將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，自變量賦值情況見表4，心理契約影響因素的多因素分析見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 醫(yī)療護(hù)理員心理契約的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)療護(hù)理員的心理契約有待進(jìn)一步提高 心理契約作為人本管理的重要內(nèi)容, 是聯(lián)系護(hù)理人員和護(hù)理管理者的心理紐帶,也是影響護(hù)理人員行為和態(tài)度的重要因素[11]。表1 顯示：醫(yī)療護(hù)理員心理契約量表條目均分為(4.07±0.61)分，心理契約量表各維度條目均分均處于中等水平，與劉曉霞[5]研究結(jié)果一致。從心理契約中的組織對員工的責(zé)任和員工對組織的責(zé)任兩方面來看，組織對員工的責(zé)任分量表得分高于員工對組織的責(zé)任分量表得分，說明醫(yī)療護(hù)理員自己的回報和單位組織投入之間不平衡。這可能與本研究中醫(yī)療護(hù)理員是享受政府免費培訓(xùn)后就業(yè)，自身對組織應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)不明確有關(guān)。從心理契約量表各維度均分來看，組織人際責(zé)任維度得分最高，為(4.20±0.70)分，與饒運(yùn)雙[9]研究結(jié)果一致，說明醫(yī)院及機(jī)構(gòu)為醫(yī)療護(hù)理員提供了友善、融洽的人際環(huán)境，護(hù)理員能夠相互支持和幫助，人際關(guān)系較好。本研究中，員工發(fā)展責(zé)任維度得分在心理契約量表各維度中最低，為(3.94±0.99)分，表明醫(yī)療護(hù)理員對于自我提升以及對組織長遠(yuǎn)發(fā)展的投入與熱情不足，可能是由于本次調(diào)查的醫(yī)療護(hù)理員文化程度多為初中及以下，其學(xué)習(xí)能力較差，對于職業(yè)發(fā)展前景認(rèn)識不足。提示對于醫(yī)療護(hù)理員的心理契約管理仍有提升的必要，管理者應(yīng)對醫(yī)療護(hù)理員進(jìn)行積極、有效的引導(dǎo)和培訓(xùn)，促進(jìn)其實現(xiàn)自我價值[10]。此外，為醫(yī)療護(hù)理員提供必要的自主工作機(jī)會，并承認(rèn)他們的技能，也有利于激發(fā)其信心和提高其積極性[12]。

3.2 醫(yī)療護(hù)理員的心理契約受多種因素影響

3.2.1 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示：家庭人均月收入是醫(yī)療護(hù)理員心理契約的重要影響因素之一，家庭人均月收入越高，醫(yī)療護(hù)理員心理契約符合程度越高。在本次調(diào)查中，244 名（57.68%）醫(yī)療護(hù)理員家庭人均月收入<2 000 元，305 名（72.10%）醫(yī)療護(hù)理員月總收入<3 500 元，收入水平較低。說明大部分醫(yī)療護(hù)理員面臨家庭撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)，為滿足家庭基本生活保障，收入成為醫(yī)療護(hù)理員關(guān)心的問題。已有研究顯示，家庭人均月收入較低者面對工作強(qiáng)度大、收入低的工作現(xiàn)狀，感到與工作期望不符后更易產(chǎn)生心理契約的違背，進(jìn)而有尋找其他工作的想法[6]，而家庭人均月收入較高者更關(guān)注自身價值的實現(xiàn)。提示管理單位及用人單位應(yīng)建立分級管理制度，形成醫(yī)療護(hù)理員分層崗位管理體系，落實培訓(xùn)、使用、考核及評價環(huán)節(jié)[13]，注重對醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)生涯規(guī)劃，延長其職業(yè)發(fā)展；可提供與層級相對應(yīng)的報酬和晉升機(jī)會，使醫(yī)療護(hù)理員通過提高知識技能素養(yǎng)和服務(wù)水平，獲得與能級相匹配的收入，使醫(yī)療護(hù)理員自身價值感得到提升，進(jìn)而促進(jìn)心理契約的提高。

3.2.2 培訓(xùn)需求符合度 本研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)需求符合度是醫(yī)療護(hù)理員心理契約的影響因素之一，培訓(xùn)需求符合度越高，醫(yī)療護(hù)理員心理契約符合程度越高。原因可能是經(jīng)過短期培訓(xùn)，持證上崗的醫(yī)療護(hù)理員即需進(jìn)入護(hù)理服務(wù)輔助工作中，但實際工作中不同科室、不同病人病情變化有所不同，初上崗的醫(yī)療護(hù)理員短期接受的培訓(xùn)內(nèi)容已不足以滿足實際服務(wù)工作需求。呂麗芳等[14]對醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)效果進(jìn)行分析后認(rèn)為，醫(yī)療護(hù)理員除需接受基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)外，還需掌握一定的心理學(xué)知識、溝通技巧，其還建議對已任職的醫(yī)療護(hù)理員要定期進(jìn)行新知識、新理念的繼續(xù)教育。本研究發(fā)現(xiàn)：369 名（87.3%）醫(yī)療護(hù)理員有愿意定期接受?？婆嘤?xùn)以學(xué)習(xí)更多的生活護(hù)理技能和專業(yè)知識。為提高醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)效果，管理單位及用人單位應(yīng)根據(jù)不同層次護(hù)理員培訓(xùn)需求，進(jìn)行技能提升培訓(xùn)[15]；應(yīng)給予醫(yī)療護(hù)理員更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，如為其提供企業(yè)文化培訓(xùn)、?？浦R技能培訓(xùn)等，使醫(yī)療護(hù)理員與組織的一貫準(zhǔn)則、信念與目標(biāo)達(dá)成共識，增強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員工作與適應(yīng)環(huán)境的能力，使之感覺到“自我實現(xiàn)”與組織力量密不可分，最后實現(xiàn)“以人為本”的心理契約管理[16]。

3.2.3 從業(yè)年限 本研究結(jié)果顯示：從業(yè)年限是醫(yī)療護(hù)理員心理契約的影響因素之一，從事醫(yī)療護(hù)理員工作年限越長，其心理契約符合程度越低。這可能與現(xiàn)階段機(jī)構(gòu)管理缺乏績效獎勵機(jī)制、晉升制度有關(guān)。多項研究表明，心理契約是呈現(xiàn)動態(tài)變化的，不同年齡階段或者不同職業(yè)生涯發(fā)展階段的員工會體現(xiàn)出不一樣的 心 理 契 約 需 求[17-18]。 本 研 究 結(jié) 果 顯 示：199 名（47.04%）醫(yī)療護(hù)理員從事這一工作的目的是為了幫助病患、實現(xiàn)價值。說明經(jīng)過培訓(xùn)醫(yī)療護(hù)理員希望從工作中獲得重要性體現(xiàn)，對工作環(huán)境、報酬以及受尊重等方面均有較高期望，當(dāng)現(xiàn)實與期望具有一定差距時醫(yī)療護(hù)理員更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[19]，不利于醫(yī)療護(hù)理員隊伍的穩(wěn)定。用人單位與管理人員可從不同崗位和工作內(nèi)容考慮，建立清晰、可及的醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃體系、能級分層制度或評價規(guī)范[20]，制定相應(yīng)層級崗位職責(zé)與績效獎懲制度，為醫(yī)療護(hù)理員提供更多晉升空間，提高醫(yī)療護(hù)理員心理契約水平，從而達(dá)到雙方共贏狀態(tài)。

3.2.4 勞動合同和社會保險重要性認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示：簽署了勞動合同的醫(yī)療護(hù)理員心理契約符合程度較高，越認(rèn)為社會保險重要的醫(yī)療護(hù)理員心理契約符合程度越高。原因可能是簽署勞動合同能夠增強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員的歸屬感，滿足其工作穩(wěn)定性的心理需求。本研究中，一半以上的醫(yī)療護(hù)理員簽署了勞動合同且能意識到社會保險的重要性，但仍有小部分醫(yī)療護(hù)理員認(rèn)為社會保險不重要，可能是由于企業(yè)職工社會保險有個人繳納部分，醫(yī)療護(hù)理員不能理解社會保險對于自身長期保障的重要性。管理機(jī)構(gòu)應(yīng)通過宣傳、普及法律知識，提高醫(yī)療護(hù)理員的法律意識、維權(quán)意識[21]；應(yīng)建立基于工作績效的薪酬機(jī)制，為醫(yī)療護(hù)理員提供一定的晉升空間，逐步提高待遇，進(jìn)行分層管理，并建立醫(yī)療護(hù)理員與護(hù)士之間的銜接機(jī)制[22]，以滿足其對于薪酬、福利和穩(wěn)定工作保障的需求，加強(qiáng)其心理契約管理，使其安心工作，穩(wěn)定醫(yī)療護(hù)理員隊伍。

4 小結(jié)

醫(yī)療護(hù)理員的心理契約處于中等水平，有待進(jìn)一步提高，其主要影響因素為家庭人均月收入、培訓(xùn)需求符合度、從業(yè)年限、勞動合同和社會保險重要性認(rèn)知。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對醫(yī)療護(hù)理員的雙重管理，加強(qiáng)其相關(guān)知識、技能培訓(xùn)，逐步建立醫(yī)療護(hù)理員層級績效管理體系，形成有效的醫(yī)療護(hù)理員心理契約管理機(jī)制，提高醫(yī)療護(hù)理員工作積極性，降低離職率；同時，醫(yī)療護(hù)理員也應(yīng)提高自身權(quán)益保護(hù)意識，積極參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高自身職業(yè)素養(yǎng)，與組織建立良好的心理契約。未來有待進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理員心理契約干預(yù)研究。