李賽蘭 周春玉 林雁娟 黃曲波

A型主動脈夾層因累及升主動脈，極易并發(fā)主動脈破裂或心包填塞等，屬于兇險(xiǎn)異常的急危重癥，往往需立即實(shí)施開放性手術(shù)治療[1-2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，國內(nèi)67% 的主動脈夾層病變屬于A 型，發(fā)生率接近3 例/ 10 萬人/年。同其他心臟手術(shù)比較，Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后腎臟功能損傷(AKI)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高，發(fā)生率高達(dá)18%~67%[4]，較常規(guī)心臟手術(shù)更為復(fù)雜。有研究指出[5-6]，術(shù)后腎臟功能損傷有2%~8%要行腎臟代替治療(RRT)，A型主動脈夾層術(shù)后AKI患者預(yù)后相對較差， Stanford A型主動脈夾層術(shù)后腎臟功能損傷患者1年內(nèi)病死率約為未并發(fā)AKI的2.55倍[7]。可能與腎源性水鈉潴留、炎癥因子和毒素蓄積，肺水多、缺氧，呼吸機(jī)帶管時間長等相關(guān)[8]。因此，本研究調(diào)查分析Stanford A型主動脈夾層術(shù)后AKI的高危因素，進(jìn)而為臨床早期預(yù)測與管理提供有效證據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年 1月—2019年12月醫(yī)院心血管外科確診且順利行A型主動脈夾層手術(shù)的179例患者為研究對象，均由同組外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)測治療。根據(jù)術(shù)后早期是否存在AKI，將發(fā)生AKI 60例作為病例組，未發(fā)生AKI 119例作為對照組。納入條件：年齡18~75歲；首次在醫(yī)院接受A型主動脈夾層術(shù)，且術(shù)后生存期超過1年；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：術(shù)前合并慢性腎功能不全、尿毒癥者；圍術(shù)期使用腎毒性相關(guān)藥物；合并心力衰竭、腦血管意外、肝功能不全等重要臟器損傷疾病；妊娠患者；中途因各種因素退出調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

收集患者病歷資料，線上填寫所需基本資料，內(nèi)容包括：性別、氧合指數(shù) (mmHg)、APACHEⅡ評分(采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)測評)、大劑量血管活性藥、年齡、BMI值、雙側(cè)腎臟灌注欠佳、體外循環(huán)(CPB)時間、監(jiān)測膀胱溫度、術(shù)中紅細(xì)胞輸注等。

179例患者均接受A型主動脈夾層手術(shù)。術(shù)中鼻咽降溫至約25℃，平均動脈壓維持于60~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），選擇性腦灌注時間12～31 min，主動脈阻斷時間與體外循環(huán)時間分別處于100～193 min和138～390 min。術(shù)后責(zé)任護(hù)士實(shí)時監(jiān)測尿量、血生化、凝血等指標(biāo)，收集術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。院后1個月、3個月、6個月、12個月做好復(fù)查與隨訪工作。

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：根據(jù)全球改善腎臟疾病預(yù)后 (KDIGO) 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后血肌酐SCr(絕對值)>176 μmol/L或增高>44 μmol/L，或腎功能在7 d內(nèi)迅速減退，或持續(xù)6~12 h無尿、少尿[<0.5 ml/(kg·h)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。單因素分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析A型主動脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A型主動脈夾層術(shù)后腎臟功能損傷影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者年齡、BMI值、雙側(cè)腎臟灌注欠佳、CPB時長、監(jiān)測膀胱溫度、術(shù)中紅細(xì)胞輸注比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 A型主動脈夾層術(shù)后AKI影響因素的多因素Logistic回歸分析

將術(shù)后早期是否存在AKI設(shè)為因變量，將年齡、BMI值、雙側(cè)腎臟灌注欠佳、CPB時長、監(jiān)測膀胱溫度、術(shù)中紅細(xì)胞輸注設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI值、雙側(cè)腎臟灌注欠佳、CPB時長、監(jiān)測膀胱溫度、術(shù)中紅細(xì)胞輸注是A型主動脈夾層術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表1 A型主動脈夾層術(shù)后腎臟功能損傷的單因素分析

表2 A型主動脈夾層術(shù)后AKI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

既往關(guān)于心臟術(shù)后AKI高危因素的調(diào)查研究顯示，年齡、術(shù)后呼吸衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)等[10]，但較少探究急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后AKI的高危因素。Stanford A型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)癥多，加之體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)、輸血過程的諸多風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后AKI整體發(fā)生率接近18%~55%，其中輕中度AKI居多，僅2%～15%患者需行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)[11-12]。盡管如此，術(shù)后并發(fā)AKI患者30 d院內(nèi)病死率仍接近9%~27%。本研究回顧性分析179例我科進(jìn)行Stanford A型主動脈夾層術(shù)患者，AKI發(fā)生率約為33.52%，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(OR=2.396)、雙側(cè)腎臟灌注欠佳(OR=8.725)、BMI值(OR=3.454)、監(jiān)測膀胱溫度(OR=4.180)、CPB時長(OR=2.165)、術(shù)中紅細(xì)胞輸注(OR=2.291)均為此類手術(shù)患者發(fā)生AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究提示[13]，年齡越高，Stanford A型主動脈夾層術(shù)后30 d內(nèi)與遠(yuǎn)期生存率受影響越大，AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也升高，這與本調(diào)查得出結(jié)論相吻合，術(shù)后AKI群體中年齡>60歲約占69.01%，是術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.396，P=0.002），原因可能是血流動力學(xué)適應(yīng)力隨年齡增大逐步降低，腎臟血流量減少，易受利尿藥物影響，同時老年患者對血管舒張因子反應(yīng)更遲鈍，導(dǎo)致術(shù)后AKI發(fā)生率升高。

雙側(cè)腎臟灌注欠佳亦為術(shù)后AKI發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是由于雙側(cè)腎動脈一定程度累及、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，升高收縮壓，使假腔持續(xù)擴(kuò)張，腎臟血流持續(xù)減少，發(fā)生腎臟缺血，致使術(shù)后AKI發(fā)生率偏高[14]。

一項(xiàng)關(guān)于肥胖人群Stanford A型主動脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生研究證實(shí)[15]，BMI值過高是發(fā)生術(shù)后AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Englberger[16]也獲得類似結(jié)果，本次也得出BMI值是術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能為高BMI值患者脂肪組織影響腎臟血流動力學(xué)，而脂肪組織類型與分布也與術(shù)后腎臟功能密不可分，祝中來[17]報(bào)道的借助CT掃描方式量化腹部脂肪，也證實(shí)了上述分析。

監(jiān)測膀胱均溫度>28℃，即淺低溫，是術(shù)后AKI發(fā)生危險(xiǎn)因素，原因在于體溫降低與復(fù)溫時長、CPB時間和手術(shù)時間呈反比，同時易發(fā)生血小板功能紊亂與凝血障礙，對輸血要求更高，CPB血液灌注腎臟受缺血—再灌注損害加深，腎小動脈收縮，腎小管耗氧量增加，損害腎氧合能力，造成鄰近腎小管功能損傷。

李卓東報(bào)道[18]CPB>180 min患者AKI風(fēng)險(xiǎn)顯著更高，這與本次調(diào)查結(jié)論相似，原因可能是CPB時長延長，腎臟獲取最佳灌注壓力難度加大，溶血風(fēng)險(xiǎn)、炎性反應(yīng)增加，持續(xù)時間與腎臟經(jīng)歷缺血性損傷嚴(yán)重度呈正比。

此外，術(shù)中紅細(xì)胞輸注>10 units是術(shù)后AKI發(fā)生又一重要原因，這與吳路加等[19]報(bào)道的紅細(xì)胞使用量>5 units是AKI發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)榧t細(xì)胞存儲過程，細(xì)胞膜脆弱且易變形，機(jī)體后分解為鐵、游離血紅蛋白，微循環(huán)障礙加重，腎臟損傷嚴(yán)重。

綜上所述，本次調(diào)查研究指出年齡、BMI值、雙側(cè)腎臟灌注欠佳、CPB、監(jiān)測膀胱溫度、術(shù)中紅細(xì)胞輸注均為影響A型主動脈夾層術(shù)后AKI的獨(dú)立相關(guān)因素，臨床護(hù)士應(yīng)針對上述分析制訂個體化針對方案以降低術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。