顏艷魁

2019 年1月，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新人口數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：我國(guó)年齡>60周歲人口在2018年末將達(dá)到 24 949萬(wàn)，占總?cè)藬?shù)17.9%[1]?？梢娔壳拔覈?guó)處于“未富先老”、“老年慢性病高發(fā)”狀態(tài)，問(wèn)題嚴(yán)重，大量伴有慢性病失能或半失能老年人的養(yǎng)老問(wèn)題成為家庭及社會(huì)的難題[2-3]。多項(xiàng)研究表明，采取健康管理方式可提升老年人健康水平，延緩老齡化帶來(lái)的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)和失能[4-5]。傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式弊端重重，家庭壓力大，老人（尤其是伴慢性病老人）營(yíng)養(yǎng)健康及生活質(zhì)最差[6-7]。社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”模式是在人口老年化影響下，養(yǎng)老模式的創(chuàng)新。目前我國(guó)關(guān)于社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”模式的相關(guān)研究較少，尚處于探索階段，研究進(jìn)展緩慢。本次研究的開展有助于明確此種養(yǎng)老模式在伴有慢性病老人養(yǎng)老中的應(yīng)用價(jià)值，切實(shí)解決當(dāng)前老人養(yǎng)老問(wèn)題，減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，優(yōu)化老年人的營(yíng)養(yǎng)健康狀況及生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。且通過(guò)開展系統(tǒng)性的“以醫(yī)助養(yǎng)”模式深化理論分析，有助于豐富理論研究基礎(chǔ)，為相關(guān)研究的進(jìn)一步發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年2月王母社區(qū)和大鵬社區(qū)的90例伴有高血壓或糖尿病的老年人為研究對(duì)象，其中男47例，女43例；年齡60~89歲，平均75. 41±5.39歲；文化程度：小學(xué)及以下45例，初中28例，高中12例，大專及本科5例。

1.2 干預(yù)方法

干預(yù)前實(shí)行常規(guī)社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理，即建立個(gè)人健康檔案、定期進(jìn)行社區(qū)隨訪、定期檢測(cè)，隨機(jī)家訪。自2019年1月以后，實(shí)施社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”干預(yù)方法：

1.2.1 創(chuàng)建家庭簽約式服務(wù)隊(duì)伍，一對(duì)一安排家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) ①主要成員為社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及養(yǎng)老中心工作人員等。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)患者病案整理，給予用藥安全指導(dǎo)及家庭藥箱指導(dǎo)；提供安全防護(hù)指導(dǎo)；心理咨詢；家居環(huán)境評(píng)估與改建；開展個(gè)體化健康教育；安寧療護(hù)；臨床常規(guī)護(hù)理技術(shù)；營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)；生活起居指導(dǎo)；提供緊急救助；照顧者指導(dǎo)；護(hù)理指導(dǎo)等工作。社區(qū)醫(yī)院與養(yǎng)老中心簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約完成后定期隨訪，有效記錄患者身體狀況、慢性病服藥情況；②一對(duì)一安排家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每周提供1次上門醫(yī)療服務(wù)，上午予以全科門診檢查、病情講解，下午針對(duì)患者的身體及病情狀況配藥、發(fā)藥。

1.2.2 開展健康教育，指導(dǎo)患者展開自我健康管理 經(jīng)過(guò)健康管理培訓(xùn)，由溝通交流能力強(qiáng)的專職護(hù)士或者其他養(yǎng)老院的工作人員開展自我健康管理，?？漆t(yī)師職責(zé)為：①建立養(yǎng)老中心老人的慢性病完整健康檔案，引導(dǎo)、促進(jìn)、協(xié)助養(yǎng)老中心的老年人與全科醫(yī)生簽約；②針對(duì)性為每位患者制定健康管理方案，指導(dǎo)患者強(qiáng)化自我健康管理意識(shí)與能力；③引導(dǎo)協(xié)助門診及簽約合并有慢性病患者做好在養(yǎng)老中心的體格檢查及信息采集，并錄入健康檔案；④指導(dǎo)患者展開自我健康管理，針對(duì)性為每位患者制定健康管理方案，指導(dǎo)患者強(qiáng)化自我健康管理；⑤開展健康教育，組織專題講座、社區(qū)宣教、網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳、針對(duì)性隨訪教育，提升患者對(duì)相關(guān)健康知識(shí)的掌握程度。

1.2.3 積極心理干預(yù)，營(yíng)造養(yǎng)老機(jī)構(gòu)溫馨的養(yǎng)老環(huán)境 ①老年人進(jìn)入到養(yǎng)老中心后，圍成圈落座，逐個(gè)自我介紹，相互認(rèn)識(shí)，營(yíng)造養(yǎng)老中心良好的社會(huì)聯(lián)系和互動(dòng)氛圍；②引導(dǎo)養(yǎng)老中心的老年人說(shuō)出自己生活中的3件影響生活事件及應(yīng)對(duì)方式；記錄每天感恩1~3件事，并深入寫出更多細(xì)節(jié)；養(yǎng)老中心每日組織感恩分享互動(dòng)、播放音樂(lè)《感恩的心》。 ③組織老年人一起觀看親情電影或視頻，引導(dǎo)其講出3個(gè)愿望，鼓勵(lì)老年人的親友幫助其實(shí)現(xiàn)愿望。④組織豐富的社區(qū)活動(dòng)，每周組織1次社區(qū)活動(dòng)，內(nèi)容以合唱、談心、下棋、太極等老年人普遍接受的活動(dòng)為主，豐富老年人生活。

1.2.4 飲食管理 為每位患者安排1位營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)飲食偏好制定飲食方案，保健師每周隨訪，觀察患者飲食狀況，提出針對(duì)性改革意見。飲食標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)熱量制訂: Wt=體重(kg)、Ht表示患者身高(cm)；A=表示患者年齡(年)，每天攝入總熱量(kCal)=基礎(chǔ)能量消耗 (BEE) ×活動(dòng)系數(shù)+ 200，再根據(jù)BEE (女) = 6 5.5 +9.6Wt + 1.7×Ht -4.7A；BEE (男) = 66+ ( 13.7×Wt ) + (5×Ht ) -(6.8×A ) ，活動(dòng)系數(shù)=1.6，依據(jù)每天攝入總熱量(kCal)的計(jì)算結(jié)果合理安排老年人每日碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量。每天中等強(qiáng)度戶外運(yùn)動(dòng)，如徒步走、慢跑等。 生活需協(xié)理的養(yǎng)老中心老年人，指導(dǎo)其每日餐后堅(jiān)持30 min上肢運(yùn)動(dòng)，以微汗、輕松、食欲良好為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）社區(qū)服務(wù)利用率：依據(jù)上文分層抽樣結(jié)果，在患者入組前1d及干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收?；厥章?00%，剔除填寫不完整無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷率100%。調(diào)查內(nèi)容主要包括：老年人健康評(píng)估與規(guī)劃、建立社區(qū)健康檔案、參與健康教育活動(dòng)、領(lǐng)取教育資料、接受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等。

（2）健康知識(shí)掌握程度評(píng)分：采用醫(yī)院自制的健康知識(shí)水平調(diào)查問(wèn)卷，包括常見疾病防治知識(shí)、生活衛(wèi)生、心理衛(wèi)生、保健知識(shí)4個(gè)方面問(wèn)題，每個(gè)條目從掌握、了解、知道、不知道分別計(jì)0、l、2、3分。

（3）干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后檢測(cè)血清白蛋白 (ALB)、血紅蛋白(HB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)等營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)變化。

（4）老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社會(huì)支持得分：①自我效能感參考一般效能感量表，包括10個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)完全、多數(shù)以及有點(diǎn)正確、不正確分別賦值4分、3分、2分、1分，總分40分，得分越高表示患者的自我效能感越強(qiáng)。②幸福度參考紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)Kozma等設(shè)計(jì)的幸福度量表(MUNSH)[8-9],包含正、負(fù)性情感（PA 、NA），正負(fù)性體驗(yàn)（PE、NE）4個(gè)方面。 幸福感總分= PA - NA + PE-NE ，共24個(gè)條目 ,采用0~2分計(jì)分法，總分為 0 ~ 48分。量表得分≤12分表示患者處于低水平主觀幸福感。③家庭功能評(píng)估量表(APGAP)：其內(nèi)容由家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度及親密度構(gòu)成，每個(gè)條目采用0 ~2分3級(jí)計(jì)分法。從很少-有時(shí)-經(jīng)常賦值0~2分，得分7 ~10 分表示家庭功能無(wú)障礙，4 ~6分中度障礙，0 ~3分為重度障礙。④社會(huì)支持評(píng)定量表 (SSRS)：包括客觀、主觀的支持度以及社會(huì)支持利用度，一般總分<20分為獲得社會(huì)支持較少，20~30分為一般社會(huì)支持度，31~40分為滿意社會(huì)支持度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 90例老年人干預(yù)前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率比較

干預(yù)6個(gè)月后，老年人健康評(píng)估與規(guī)劃、建立社區(qū)健康檔案、參與健康教育活動(dòng)、領(lǐng)取教育資料、接受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 90例老年人干預(yù)前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率比較

2.2 90例老年人干預(yù)前后健康知識(shí)掌握程度比較

干預(yù)6個(gè)月后，老年患者常見疾病防治知識(shí)、生活及心理衛(wèi)生、保健知識(shí)及健康知識(shí)掌握程度總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 90例老年人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)比較

與干預(yù)前比較，90例老年患者干預(yù)6個(gè)月后ALB、HB、TRF、PAB營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 90例老年人干預(yù)前后自我效能感、幸福度、家庭功能、社會(huì)支持得分比較

干預(yù)6個(gè)月后，老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社會(huì)支持得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表2 90例老年人干預(yù)前后健康知識(shí)掌握程度比較（分）

表3 90例老年人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)比較

表4 90例老年人干預(yù)前后自我效能感、幸福度、家庭功能、社會(huì)支持得分比較（分）

3 討論

目前關(guān)于老年人養(yǎng)老問(wèn)題、伴慢性病老年人養(yǎng)老問(wèn)題的相關(guān)研究較多，往往注重分析傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的不足、改進(jìn)方案，對(duì)于創(chuàng)新養(yǎng)老模式的研究很少[10-11]。相比之下，國(guó)外關(guān)于養(yǎng)老問(wèn)題的研究開始較早，部分西方國(guó)家與上個(gè)世紀(jì)初出現(xiàn)老齡化問(wèn)題，由此產(chǎn)生的老齡化問(wèn)題得到關(guān)注。德國(guó)早已建立系統(tǒng)完善的“長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)”模式，涉及內(nèi)容豐富，上門服務(wù)機(jī)構(gòu)與居家服務(wù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合，為老年人提供系統(tǒng)的養(yǎng)護(hù)、醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)提出“整合照料”理念，針對(duì)具有相同、相似需求的人群，制定詳細(xì)、周到的照料服務(wù)計(jì)劃，其中包括醫(yī)療照護(hù)、長(zhǎng)期照料等內(nèi)容[12-13]。

“以醫(yī)助養(yǎng)”作為老齡化背景下衍生出的新型養(yǎng)老模式在西方國(guó)家也早有研究應(yīng)用。據(jù)相關(guān)研究資料顯示美國(guó)早已將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”納入養(yǎng)老政策中，并提出綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃(PACE)，為社區(qū)失能或半失能的老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)護(hù)服務(wù)。吳金花等[14]以老年高血壓合并糖尿病患者為例，分祈社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”模式的應(yīng)用效果，研究結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)干預(yù)，患者的日常生活能力評(píng)分、社會(huì)支持情況評(píng)分、健康風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)分、 精神健康狀況評(píng)分均明顯改善，低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。陳英杰等[15]以調(diào)查分析證實(shí)社區(qū)老年人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式需求度高。

本研究通過(guò)調(diào)查開展“以醫(yī)助養(yǎng)”干預(yù)的機(jī)構(gòu)，通過(guò)觀摩、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上注意借鑒國(guó)外成果經(jīng)驗(yàn)，最終匯總相關(guān)資料，制定社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”干預(yù)方案。社區(qū) “以醫(yī)助養(yǎng)”作為一種新型養(yǎng)老橫式，相關(guān)研究資料匱乏，僅有的研究資料涉及的內(nèi)容也相對(duì)局限，多數(shù)研究為理論性分析，實(shí)踐性研究少，觀察指標(biāo)單一，未綜合考慮此種新型養(yǎng)老模式對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)健康、生活質(zhì)量的影響，研究實(shí)用性不高。本次研究在深入分析以往研究資料基礎(chǔ)上，選擇社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”模式對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)健康和生活質(zhì)量影響研究為課題，展開研究。結(jié)果表明，干預(yù)6個(gè)月后，老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率、健康知識(shí)掌握程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)均明顯優(yōu)于干預(yù)前（P<0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社會(huì)支持得分均高于干預(yù)前（P<0.05）。通過(guò)干預(yù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)的對(duì)比，分析社區(qū)“以醫(yī)助養(yǎng)”模式，更能真實(shí)反映此種養(yǎng)老模式的實(shí)際應(yīng)用情況，突破了理論研究的局限性；以伴有高血壓或糖尿病常見老年慢性病患者為例，展開研究分析，更有助于解決當(dāng)前伴慢性病老年人的養(yǎng)老問(wèn)題；一對(duì)一安排家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，節(jié)約老年人到醫(yī)院就診的時(shí)間成本，提高其醫(yī)療就診效率，并且便于收集、整理、分析研究老年人群體的醫(yī)護(hù)需求、病情狀況及用藥依從性。已有研究指出，失能老年人本身存在較大心理壓力，生活滿意度低，自理能力缺陷，還在生理上體驗(yàn)更多疼痛，不僅降低了生活質(zhì)量, 幸福感亦會(huì)明顯下降[16-17]。而指導(dǎo)老年人展開自我健康管理，通過(guò)專題講座、社區(qū)宣教、網(wǎng)絡(luò)媒體宜傳，提升患者對(duì)相關(guān)健康知識(shí)的掌握程度，強(qiáng)化自我健康管理效能，有利于提升老年人的幸福感和生存質(zhì)量。組織豐富的社區(qū)活動(dòng)，豐富老年人生活，飲食管理，改善了老年患者飲食狀況，這些均有利于患者生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，“以醫(yī)助養(yǎng)”模式應(yīng)用于伴有慢性病老年人的社區(qū)養(yǎng)老管理，能提高老年人健康知識(shí)掌握度，改善老年慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率，進(jìn)而提升老年人的營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)、幸福度和生活質(zhì)量。