楊林紅，錢寶堂，郝應(yīng)祿，李燕萍，趙靜思

(昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 玉溪 653100)

肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的一種表現(xiàn)形式，栓子主要源自于脫落的下肢深靜脈血栓(DVT)[1]。我國的急性肺栓塞發(fā)生率約為0.1%[2]，國外的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在與肺栓塞有關(guān)的死亡中，34%的患者表現(xiàn)為突發(fā)致死性肺栓塞，其中僅有7%的患者在死亡前明確了肺栓塞的診斷[3]，得到有效診治的肺栓塞患者的死亡率能下降2%～8%[1]，故而肺栓塞的早期診斷和早期治療顯得尤為重要。但肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的影像學(xué)檢查手段，除此之外，研究人員還發(fā)現(xiàn)肺栓塞與心血管事件共享部分危險(xiǎn)因素，有著相似的病理生理學(xué)過程，加大了肺栓塞患者的診治難度。為降低這部分肺栓塞患者的誤診率及漏診率，本文將從現(xiàn)有研究中與心臟疾病相關(guān)肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要取決于栓子直徑的大小、被栓塞的部位、被栓塞的速度以及臨床嚴(yán)重程度，同時(shí)，還需要考慮是否并存其他的心肺基礎(chǔ)疾病[1]。目前大多數(shù)研究表明，在實(shí)際的臨床工作中少見表現(xiàn)出“胸痛、呼吸困難、咯血”典型三聯(lián)征的肺栓塞患者，而單一表現(xiàn)為呼吸困難或者胸悶、胸痛癥狀的肺栓塞比例偏高[4]。其中約80%～90%的肺栓塞患者只呈現(xiàn)出單一的呼吸困難癥狀，對(duì)于既往患有肺部疾病或心力衰竭的患者可能僅僅表現(xiàn)出原有呼吸困難癥狀加重[1]。肺栓塞后殘余肺血管阻塞、低氧血癥，致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增加，患者可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力減低，若能得到及早有效的治療，將在很大程度上改善患者的生活質(zhì)量。胸痛為肺栓塞常見的癥狀之一，其中40%～70%的患者由于栓子阻塞了肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為胸膜刺激癥狀的胸膜炎性胸痛，而中央型肺栓塞則由于右心室缺血而表現(xiàn)為酷似心絞痛的胸痛癥狀[5]。由于急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎等心內(nèi)科常見疾病的主要臨床表現(xiàn)也是胸痛，使得部分表現(xiàn)為胸痛的肺栓塞患者就診于心內(nèi)科，這無疑是給臨床一線的醫(yī)務(wù)人員敲響了警鐘，務(wù)必提高急性胸痛的鑒別能力。咯血在肺栓塞中并不算常見，但被廣泛使用的Wells評(píng)分和Genava評(píng)分都將咯血列在其中，提示咯血對(duì)可疑肺栓塞有著不可忽視的警示作用。由于肺組織特殊解剖結(jié)構(gòu)(肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈同時(shí)供血)的存在, 即使肺動(dòng)脈主干栓塞通常也不容易出現(xiàn)組織壞死出血, 而周圍型肺動(dòng)脈栓塞由于代償能力相對(duì)較差，常表現(xiàn)為少量咯血及痰中帶血[6]。有研究表明，咯血為急慢性肺栓塞的共同臨床表現(xiàn)，少數(shù)情況下存在肺栓塞同時(shí)合并其他咯血疾病的情況[7]。

其他常見的不典型臨床表現(xiàn)包括：心悸、胸悶、氣促、咳嗽(咳痰)、頭暈、暈厥等[1, 2, 5]，而低血壓狀態(tài)、休克和猝死等情況就相對(duì)少見[5]。心悸、胸悶、氣促等癥狀亦是心內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)，不具備特異性，這可能是肺栓塞患者至心內(nèi)科就診的另一原因。研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞伴發(fā)暈厥患者有高血壓病史和冠心病病史的分別是沒有相關(guān)病史患者的2.9倍和3.9倍[8]。有部分學(xué)者收集了以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞患者相關(guān)臨床資料，從中發(fā)現(xiàn)了這部分人群往往合并有血流動(dòng)力學(xué)的改變，提示栓塞面積較大，預(yù)示了此類患者病死率較高，預(yù)后較差，故這部分人群應(yīng)該引起足夠的臨床重視[9]。肺栓塞時(shí)栓子機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈，同時(shí)合并了不同程度的肺血管缺血性痙攣，進(jìn)而影響到肺循環(huán)和氣體交換的過程，肺循環(huán)阻力劇增而表現(xiàn)為右心室擴(kuò)張，導(dǎo)致右心室心肌的收縮性減弱(依據(jù)Frank-Starling定律)，心輸出量減低，最終臨床表現(xiàn)為低氧血癥和低血壓[1]。當(dāng)觀察到患者出現(xiàn)不明原因的或現(xiàn)有疾病不能解釋的低氧血癥和(或)休克和動(dòng)脈低血壓狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)疑診肺栓塞[10]。國外一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12年的隊(duì)列研究收集了599 432例住院治療的肺栓塞患者，發(fā)現(xiàn)其中25%的肺栓塞患者住院率和病死率與冬季高峰相關(guān)，冬季高峰與夏季低谷住院率均隨年齡增長(zhǎng)而增加[11]，冬季亦是心腦血管疾病高發(fā)時(shí)節(jié)，這與肺栓塞就診于心內(nèi)科是否有一定的臨床聯(lián)系，有待后續(xù)的研究加以探索。老年患者合并VTE的危險(xiǎn)因素與增齡有關(guān)，心內(nèi)科就診患者的年齡段也以老年居多，老年患者同時(shí)合并慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、高血壓、心功能不全等多種基礎(chǔ)疾病的比例也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[12]，典型及不典型癥狀和(或)體征更易疊加出現(xiàn)，在一定程度上增加了肺栓塞診斷的難度[2]。

2 危險(xiǎn)因素

2.1高血壓 高血壓是肺栓塞患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素[1，5，13-14]。目前我國有超過2.7億的高血壓患者，高齡、肥胖、高脂血癥等均是高血壓和肺栓塞的共同危險(xiǎn)因素，并且高血壓的發(fā)病率正逐年上升[1, 13]。長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)的血壓會(huì)使動(dòng)脈血管彈性減低，血管內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，激活血管內(nèi)凝血途徑，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，加速血栓生成。長(zhǎng)期動(dòng)脈壓力負(fù)荷過重，加速兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ使心室重構(gòu)的過程，左心室舒張功能障礙，肺循環(huán)阻力增加，繼發(fā)慢性肺動(dòng)脈高壓可能是肺栓塞發(fā)生的另一機(jī)制[1，13]。高血壓也是冠心病、心房顫動(dòng)等其他肺栓塞發(fā)生的高危因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13]。故臨床醫(yī)師需在診療工作中加強(qiáng)高血壓的慢病管理，使血壓盡早達(dá)標(biāo)，才能有效降低肺栓塞的發(fā)生的可能。

2.2冠心病 過去一直認(rèn)為靜脈血栓和動(dòng)脈血栓形成是不同的兩種病理生理學(xué)過程，國外一項(xiàng)薈萃分析卻得出了載脂蛋白A和脂蛋白B等促動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)的水平高低與VTE之間存在反向關(guān)系的結(jié)論[14]。同時(shí)有另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為DVT和肺栓塞與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和冠狀動(dòng)脈疾病具有相似的危險(xiǎn)因素(如高齡、吸煙、肥胖程度)和病理生理學(xué)特征[14-15]，冠心病是肺栓塞發(fā)生的高危因素之一[1，5，15-16]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有60%的肺栓塞患者在行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查的同時(shí)發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈壁鈣化[17]，提示肺栓塞患者合并冠狀動(dòng)脈壁鈣化的情況是普遍存在的，且冠狀動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重程度是肺栓塞患者3年病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在該研究隨訪期內(nèi)對(duì)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈壁鈣化的肺栓塞患者進(jìn)行冠心病的治療可以改善患者的預(yù)后[17]。這一發(fā)現(xiàn)也顛覆了靜脈血栓和動(dòng)脈血栓形成是不同的兩種病理生理學(xué)過程的觀點(diǎn)。

2.3心房顫動(dòng) 肺栓塞是一種常見的、潛在致命的血栓性疾病；心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，也可能導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥。基于肺栓塞和心房顫動(dòng)有許多共同的危險(xiǎn)因素，包括老年、肥胖、心力衰竭和炎癥狀態(tài)等[18-20]，科學(xué)家們做出了大膽的假設(shè)：肺栓塞和心房顫動(dòng)之間是否存在一定的聯(lián)系？一項(xiàng)超過15 000例參與者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)事件與未來VTE風(fēng)險(xiǎn)增加2倍相關(guān)，同樣，VTE的發(fā)生使得隨后發(fā)生心房顫動(dòng)事件的風(fēng)險(xiǎn)高出近2倍，在診斷出第一種疾病后的前6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生繼發(fā)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)大約高出5倍，這一結(jié)論間接證明了心房顫動(dòng)和肺栓塞之間存在雙向關(guān)聯(lián)，心房顫動(dòng)的存在可能是肺栓塞的病因和后果[19]。而心房顫動(dòng)參與肺栓塞的病理機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)有研究提示心房顫動(dòng)可導(dǎo)致血小板和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，同時(shí)纖維蛋白酶原激活紊亂，促進(jìn)了血液高凝狀態(tài)的發(fā)生[20]，心房顫動(dòng)時(shí)兩個(gè)心房?jī)?nèi)的血液瘀滯以及充滿粗梳狀肌的心耳解剖形態(tài)有助于血栓的形成[20]。同時(shí)，肺栓塞可通過阻塞肺動(dòng)脈增加肺血管阻力和右心室后負(fù)荷，右房壓力和張力增加，以及通過釋放血管收縮介質(zhì)和炎性細(xì)胞因子4、10、11而導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生[18-19]。大多數(shù)研究都認(rèn)為心房顫動(dòng)合并肺栓塞患者大面積肺栓塞發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)、院內(nèi)并發(fā)癥多、院內(nèi)病死率也更高[20-21]，但心房顫動(dòng)是否能成為肺栓塞獨(dú)立的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，抗凝治療對(duì)心房顫動(dòng)和肺栓塞的發(fā)生及預(yù)后是否有影響等問題尚未得到解決，有待進(jìn)一步的研究證據(jù)。

2.4心力衰竭 右心功能改變是急性肺栓塞的常見并發(fā)癥，可快速進(jìn)展為心力衰竭甚至導(dǎo)致患者的死亡[22]。右心功能也是慢性肺動(dòng)脈高壓患者生存時(shí)間的關(guān)鍵決定因素，是肺栓塞患者病死率和發(fā)病率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23-24]。急性肺栓塞時(shí)肺循環(huán)阻塞，肺動(dòng)脈壓力驟升，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)增加了右心后負(fù)荷，右心室(尤其是流出道)擴(kuò)張，激活細(xì)胞因子、促使心肌細(xì)胞溶解和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞會(huì)再加重心肌損傷，右心功能障礙，右心室的心輸出量不足會(huì)導(dǎo)致左心室充盈不足，從而導(dǎo)致全身性低血壓和泵衰竭[23]。據(jù)統(tǒng)計(jì)血壓正常的肺栓塞患者中約40%患有右心功能障礙，約10%的患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的右心功能障礙[23]。急性肺栓塞出院后因心力衰竭再住院的發(fā)生率為13.8%[24]，且他們的住院病死率很高[25]，因此在這部分高危人群中利用心電圖、胸部X 線、超聲心動(dòng)圖、放射性核素顯像、右心導(dǎo)管檢查等手段對(duì)新發(fā)心力衰竭患者和對(duì)急性肺栓塞后右心功能失代償?shù)幕颊哌M(jìn)行密切監(jiān)測(cè)是非常有必要的[22，24-25]。

2.5心血管介入手術(shù) 近年來，介入手術(shù)在國內(nèi)的心血管領(lǐng)域得到了飛速的發(fā)展，然而術(shù)后并發(fā)癥的增多漸漸引起了臨床醫(yī)生的注意，肺栓塞就是其中少見的一種。目前國內(nèi)外尚沒有開展大規(guī)模的心血管介入術(shù)圍術(shù)期并發(fā)肺栓塞的流行病學(xué)研究，有單中心研究并報(bào)道了35例心臟介入圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率：冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后16例(45.7%)，導(dǎo)管射頻消融術(shù)后8例(22.9%)，起搏器植入術(shù)后6例(17.1%)，先心病封堵術(shù)后5例(14.3%)[26]。致命性肺栓塞是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后罕見的并發(fā)癥，患者可在冠狀動(dòng)脈介入治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸和心臟驟停，急性病死率高[27]。盡管我國冠脈介入術(shù)中已普遍使用肝素抗凝，但個(gè)體差異使得抗凝效果參差不齊，疼痛刺激使交感神經(jīng)興奮，內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素(PGI2)、一氧化氮(NO)等舒血管物質(zhì)的減少等多種原因可能參與了血栓形成的過程[28]。目前大多數(shù)電生理檢查都需要開通股靜脈通路，然而關(guān)于術(shù)后VTE，特別是DVT和肺栓塞的數(shù)據(jù)有限。大多數(shù)研究認(rèn)為急性肺栓塞是導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)的一種極為罕見且致命的并發(fā)癥[29-30]。一項(xiàng)隊(duì)列研究收集了2 386例因室上性心動(dòng)過速或特發(fā)性室性心律失常行RFCA治療的病例，其中4例(0.16%)并發(fā)急性大面積肺栓塞，病死率為50%[30]。超重、高脂血癥、長(zhǎng)時(shí)間的股動(dòng)脈鞘止血、股動(dòng)脈穿刺部位的彈性繃帶包扎和長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息(24小時(shí))可能同時(shí)壓迫了股靜脈，導(dǎo)致靜脈淤血，參與了DVT及肺栓塞的發(fā)生[29-30]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)起搏器植入術(shù)后并發(fā)VTE的患者白細(xì)胞介素6(IL-6)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、D-二聚體、纖維蛋白原、組織因子(TF)、凝血因子Ⅶ和纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)水平升高[31]，心肌梗死史、臨時(shí)心臟起搏植入史、心律失常、靜脈解剖異常、感染、NYHA Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的心力衰竭以及吸煙是永久起搏器植入術(shù)后靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素[32]。房間隔缺損介入封堵術(shù)后血栓形成可能與封堵器內(nèi)皮化過程、封堵器類型、合并心房顫動(dòng)、凝血功能的過度激活、房間隔膨脹瘤等情況有關(guān)[33]?？梢妼?duì)于大多數(shù)的心血管介入手術(shù)來說并發(fā)肺栓塞都是罕見且危險(xiǎn)的[27，29-30]，需要心血管介入專家們?cè)谛g(shù)前進(jìn)行綜合評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，術(shù)后注意觀察。

3 小結(jié)

綜上所述，肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，典型的肺栓塞三聯(lián)征臨床少見；肺栓塞與心血管事件共享部分危險(xiǎn)因素，他們之間有著相似的病理生理學(xué)過程。當(dāng)來診患者同時(shí)合并有高血壓、冠心病、心房顫動(dòng)、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，或者在心血管介入手術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)，出現(xiàn)了現(xiàn)有診斷不能解釋的呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、暈厥等肺栓塞的不典型癥狀時(shí)，要求我們臨床一線的醫(yī)生跳出固有思維模式，全面分析患者病情：對(duì)于低度可疑的肺栓塞患者應(yīng)先進(jìn)行經(jīng)年齡矯正的D-二聚體檢查來協(xié)助排除診斷；對(duì)于伴有右心功能不全的高?；颊咄晟菩碾妶D、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、放射性核素顯像、右心導(dǎo)管檢查等檢查是必要的[24-25]；血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的高度疑診患者可完善CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)等檢查以確診。在積極治療其他基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，盡快對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)分層，并依據(jù)不同的危險(xiǎn)分層結(jié)果給予不同的治療方案，以期降低患者病死率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。