王艷軍，崔 煒

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省心腦血管病研究所 心內(nèi)一科，河北 石家莊 050000)

2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)指南建議血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的高血壓患者及血壓≥130/80 mmHg的高危患者使用藥物治療高血壓[1]。目前尚無(wú)研究證據(jù)支持高血壓1級(jí)低?；颊咝杷幬锝祲?，有研究表明這樣做會(huì)增加患者發(fā)生低血壓，暈厥，電解質(zhì)紊亂及急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文將歸納總結(jié)降壓治療中低血壓的成因及處理方法，旨在協(xié)助臨床醫(yī)生治療高血壓時(shí)，降低患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，使高血壓患者長(zhǎng)期獲益。

1 降壓過度所致的低血壓

體位性低血壓在非選擇性社區(qū)人群發(fā)生率為6.0%～34.0%，在住院患者可達(dá)41%，在老年機(jī)構(gòu)中則可達(dá)50%。體位性低血壓可見于約10%的藥物治療后高血壓患者[3-4]。本部分從降壓過快、降壓藥物過強(qiáng)及降壓目標(biāo)不合理3個(gè)方面分析低血壓的成因。

1.1降壓過快導(dǎo)致低血壓 在治療高血壓的過程中，為滿足患者更快更有效的降壓訴求，臨床醫(yī)師在指南允許的范疇內(nèi)，傾向于一開始就加大降壓藥物的劑量或聯(lián)合其他降壓藥物，從而忽視降壓藥物的延遲效應(yīng)，出現(xiàn)降壓過度引起的低血壓。Lasserson等[5]薈萃分析表明，降壓治療開始第1周，血壓下降值約達(dá)到最大降壓效果的50%；并在第4周約達(dá)到最大降壓效果。同樣，DISTINCT試驗(yàn)[6]結(jié)果表明單一藥物治療組(硝苯地平/坎地沙坦酯)和雙聯(lián)藥物治療組出現(xiàn)最大降壓效果的時(shí)間均在4周左右，且治療1周降壓幅度可達(dá)到最大值的50%。由此臨床醫(yī)生可在開始降壓治療1周，初步判斷降壓藥物是否有療效及是否能達(dá)到降壓目標(biāo)，從而避免降壓過度或降壓無(wú)效。由于降壓藥物存在延遲效應(yīng)，降壓治療4周左右才會(huì)出現(xiàn)最大降壓效果，因此不建議臨床醫(yī)生過早過快調(diào)整降壓藥物的劑量或種類。在治療過程中，由于達(dá)到最佳降壓效果的時(shí)間較長(zhǎng)，患者可能會(huì)產(chǎn)生焦慮等情緒，從而對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響，因此建議臨床醫(yī)生及時(shí)向其作出合理解釋。

1.2降壓藥物過強(qiáng) 目前關(guān)于使用單一藥物還是雙聯(lián)小劑量藥物起始治療高血壓的意見不一致。中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[7]建議根據(jù)患者治療前血壓與目標(biāo)血壓的差值是否大于20/10 mmHg及高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層等情況，使用不同的起始方案治療高血壓。2020ISH國(guó)際高血壓實(shí)踐指南[8]則建議第1步即采用雙聯(lián)小劑量降壓藥物(ACEI/ARB+CCB)治療高血壓。綜上高血壓指南均建議血壓≥160/100 mmHg的高血壓患者起始使用雙聯(lián)藥物治療高血壓。EARLY試驗(yàn)[9]研究結(jié)果表明即使不改變硝苯地平控釋劑的用藥劑量(30 mg/d)，在治療4周左右時(shí)約83%的患者血壓降幅最大，且結(jié)合EARLY試驗(yàn)所示的不同治療時(shí)間下血壓下降幅度與基線血壓關(guān)系，結(jié)論為在不改變硝苯地平控釋劑的用藥劑量(30 mg/d)的情況下，基線血壓為154/97 mmHg時(shí)，治療4周血壓平均下降18.48/10.54 mmHg，24周約為19.40/11.71 mmHg。同樣基線血壓均為154/97 mmHg時(shí)，Chiang 等[10]研究得出單一藥物降壓只能使血壓下降10/5 mmHg，聯(lián)合藥物降壓才能使血壓下降20/10 mmHg的結(jié)論。以上兩種結(jié)論是有出入的。且有研究表明培哚普利/吲達(dá)帕胺/氨氯地平聯(lián)合治療高血壓時(shí)，三藥聯(lián)合治療要比兩藥聯(lián)合治療時(shí)不良事件發(fā)生率高[11]。初始聯(lián)合雙藥甚至三種藥物進(jìn)行降壓治療可能會(huì)增加患者發(fā)生低血壓等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此要督促患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。綜上，對(duì)于部分患者來(lái)說，維持單藥降壓治療4周左右，即使不增加劑量，也有可能達(dá)到理想的降壓效果，并能降低由聯(lián)合藥物治療所引起的不良事件發(fā)生率。

降壓幅度只與降壓藥物的種類及劑量有關(guān)嗎？其實(shí)并不是，降壓幅度與患者的血壓基線值也有關(guān)。對(duì)血壓基線值不同的高血壓患者使用相同的降壓藥物，血壓下降幅度與血壓基線的大小值呈正相關(guān)。

DISTINCT試驗(yàn)[6]研究顯示不論是使用單藥降壓(硝苯地平/坎地沙坦酯)還是使用雙藥聯(lián)合降壓，血壓基線值≥160 mmHg的高血壓患者都要比<160 mmHg的患者血壓下降幅度大。AdADOSE試驗(yàn)[12]發(fā)現(xiàn)隨著患者血壓基線值的增加，血壓下降幅度也隨之增加。Hu等[9]通過使用硝苯地平控釋劑(30 mg/d或60 mg/d)治療138例原發(fā)性高血壓患者來(lái)實(shí)施EARLY試驗(yàn)，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)血壓下降值受基線血壓值的影響(圖1[9])。

圖1 隨著收縮壓基線值越大血壓下降幅度隨之增加[9]

臨床醫(yī)生在治療高血壓時(shí)，對(duì)于血壓基線值較高的患者往往選擇加大降壓藥物劑量或使用多種降壓藥物聯(lián)合治療以盡快達(dá)到降壓目標(biāo)。但上述各研究結(jié)果在一定程度上反映基礎(chǔ)血壓值較高的患者，由于血壓下降幅度也增大，其使用單一降壓藥或雙聯(lián)小劑量降壓藥也有可能達(dá)到降壓目標(biāo)。當(dāng)降壓療程達(dá)1周，且預(yù)估降壓效果不理想，可再增加藥物劑量或選擇雙藥聯(lián)合降壓。這樣雖和當(dāng)前學(xué)界主流觀點(diǎn)及相關(guān)指南的推薦建議不一致，但也值得進(jìn)一步試驗(yàn)與研究。

1.3降壓目標(biāo)值對(duì)低血壓的影響 制定科學(xué)合理的降壓目標(biāo)在診治高血壓時(shí)非常重要，強(qiáng)化降壓可能會(huì)導(dǎo)致跌倒、暈厥及體位性低血壓等不良事件的發(fā)生，但降壓不足又不能使高血壓患者獲得最大的心血管獲益。2019JSH指南[13]推薦大多數(shù)伴有并發(fā)癥的高血壓患者的血壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg，而對(duì)于年齡≥75歲的老年人，其目標(biāo)值為<140/90 mmHg。中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[7]推薦降壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg，對(duì)于能耐受的和部分高危及以上的高血壓患者可降壓至<130/80 mmHg。在臨床診治高血壓的過程中，臨床醫(yī)生需綜合患者年齡、心血管事件危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及對(duì)降壓藥物的耐受等情況，為患者設(shè)立合理的降壓目標(biāo)，從而最大限度地減少高血壓患者心腦腎及血管并發(fā)癥。

SPRINT試驗(yàn)[14]表明對(duì)不伴有糖尿病的高血壓患者而言，強(qiáng)化降壓(目標(biāo)收縮壓值≤120 mmHg)可使心肌梗死、卒中、心力衰竭等主要結(jié)局的患病率和全因病死率均下降，但同時(shí)強(qiáng)化降壓會(huì)使嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率隨之增加。為評(píng)估SPRINT研究中收縮壓累積效應(yīng)和嚴(yán)重不良事件對(duì)強(qiáng)化降壓治療效果的影響，Rueda-Ochoa等[15]對(duì)SPRINT研究結(jié)果進(jìn)行二次分析，結(jié)果顯示盡管一開始強(qiáng)化降壓治療降低了主要結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，患者心血管獲益非常明顯，但隨著時(shí)間推移，強(qiáng)化降壓的最初效益可能被后續(xù)出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件所抵消，如低血壓、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷或急性腎衰竭。強(qiáng)化降壓雖然能在治療初期為高血壓患者帶來(lái)益處，但在后續(xù)治療中由于低血壓、電解質(zhì)紊亂等不良事件的出現(xiàn)，患者的心血管獲益被削弱，甚至被抵消。因此，降壓治療目標(biāo)值的設(shè)定需要綜合考慮患者的長(zhǎng)期效益及耐受性，盡可能避免強(qiáng)化降壓對(duì)患者的不良影響，以達(dá)到效益最大化。

2 藥物所致體位性低血壓

2.1體位性低血壓的危害 可以作用于終末期心臟病發(fā)生發(fā)展過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，大大增加患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，降壓治療過程中臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能地避免造成患者體位性低血壓，這對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者尤為重要。臨床醫(yī)生應(yīng)在指南的指導(dǎo)下，結(jié)合患者基線血壓等自身情況，科學(xué)、合理地選擇降壓藥物，設(shè)定合理的降壓目標(biāo)，規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓并及早處理。此外，體位性低血壓使患者發(fā)生老年癡呆與認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)增大[16]。但一些研究也表明其與認(rèn)知能力下降及腦部小血管病無(wú)關(guān)[17]。在臨床工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)體位性低血壓提高警惕，避免體位性低血壓的發(fā)生，從而在一定程度上減輕多種慢性疾病。體位性低血壓定義、流行及危害 體位性低血壓是指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)(或頭部?jī)A斜60°以上)收縮壓(SBP)下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。對(duì)仰臥位高血壓患者來(lái)說，以SBP下降超過30 mmHg來(lái)定義體位性低血壓更為適宜[18]。45～64歲成人中，約5%患體位性低血壓[19]。體位性低血壓與摔倒有關(guān)[20-21]，是暈厥、卒中[22]、心血管事件[23]及全因死亡[24-25]的危險(xiǎn)因素。體位性低血壓常與多種慢性疾病有關(guān)，包括：帕金森[26]、高血壓、心力衰竭、糖尿病及腎衰竭等，并可使患者心血管風(fēng)險(xiǎn)[27-28]增加(圖2[27])。

圖2 自主神經(jīng)功能障礙與心血管疾病級(jí)聯(lián)反應(yīng)[27] 自主神經(jīng)功能障礙、體位性低血壓參與心血管事件發(fā)生的不同機(jī)制，既是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，又是導(dǎo)致心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的亞臨床改變

2.2體位性低血壓的分類及病因 按照發(fā)生的速度，體位性低血壓可分為早期型：≤15 s，經(jīng)典型：3 min內(nèi) 和遲發(fā)型：>3 min[29]。不同類型的體位性低血壓在人群分布、癥狀及原因等方面有所不同[30]，據(jù)此臨床醫(yī)生可以根據(jù)發(fā)生體位性低血壓的速度結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)及使用的藥物找到體位性低血壓的病因，并采取相應(yīng)的措施或治療。

按照發(fā)生的機(jī)制，體位性低血壓可分為神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性[31]。不同的發(fā)生機(jī)制對(duì)應(yīng)的病因不同(表1[32])。當(dāng)人突然站立，會(huì)有大約500～1 000 ml的血液存在于下肢及脾臟的容量血管中，使得有效循環(huán)血容量下降，靜脈回流減少，從而心輸出量減少。位于頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓的壓力感受器接受刺激后，將電信號(hào)傳導(dǎo)到位于延髓的心血管中樞，而后通過交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)傳出，使得交感活性增加，副交感活性減低，作用于心臟、血管及腎，使血壓在回心血量減少的情況下維持穩(wěn)定[33]。神經(jīng)源性體位性低血壓就是由于壓力感受器傳導(dǎo)通路在任一環(huán)節(jié)受損引起的[34]。臨床可通過體位性低血壓患者的心率初步鑒別神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性體位性低血壓。非神經(jīng)源性病因常導(dǎo)致心率代償性增快(增加大約15次/min)；神經(jīng)源性病因一般心率不會(huì)代償性增快[3]。非神經(jīng)源性體位性低血壓的病因之一為藥物(表1)。那么哪些藥物會(huì)引起體位性低血壓呢？常見的引起體位性低血壓的藥物(表2[32])。由于多種藥物可導(dǎo)致體位性低血壓，尤其是降壓治療過程中所應(yīng)用的α受體阻斷劑。因此，為了使高血壓患者的心血管獲益最大化，臨床醫(yī)師需要科學(xué)合理地使用上述藥物，盡量避免體位性低血壓的發(fā)生。

表1 體位性低血壓的分類[32]

表2 引起體位性低血壓的常見藥物[32]

2.3體位性低血壓的診斷策略 病因?qū)W診斷[3]在體位性低血壓的治療中十分重要，首先排查患者服用的藥物，如果體位性低血壓與藥物相關(guān)，則應(yīng)停藥；后根據(jù)心率是否代償性加快，初步鑒別是神經(jīng)源性還是非神經(jīng)源性病因?qū)е碌捏w位性低血壓。其中神經(jīng)源性病因需要進(jìn)一步考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受累。上述病因?qū)W診斷策略囊括了體位性低血壓的常見病因。需要注意的是在診斷過程中，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)檢查十分重要。臨床醫(yī)生需要綜合臨床資料進(jìn)行診斷，以指導(dǎo)下一步的治療[35]。

在臨床工作中接診了一位體位性低血壓患者，需要盡快判斷引起體位性低血壓的原因，及時(shí)采取非藥物及藥物治療措施，以減少體位性低血壓對(duì)心血管等不良影響。病因?qū)W診斷在此時(shí)就凸顯出了其重要性，策略見圖3[3]。

圖3 體位性低血壓的診斷流程[3]

2.4體位性低血壓的治療 體位性低血壓的治療目標(biāo)主要是改善低血壓，且不造成仰臥位高血壓，改善直立癥狀，延長(zhǎng)站立時(shí)間[36]。治療高血壓患者的體位性低血壓十分具有挑戰(zhàn)性，明確患者發(fā)生體位性低血壓的病理生理機(jī)制，可以提高治療效果[37]。見圖4。

圖4 體位性低血壓的治療流程[3]

體位性低血壓首選非藥物治療，如避免降壓過度和降壓過快；在降壓治療時(shí)優(yōu)先選擇可改善血壓調(diào)節(jié)或改善腦血流量的藥物，如ACEI或ARB，避免使用α-受體阻斷劑，利尿劑及β-受體阻斷劑[38]，盡量避免使用短效降壓藥物；盡量避免各種可導(dǎo)致血容量不足/外周血管擴(kuò)張/回心血量減少的情況；保證飲水量2～2.5 L/d, 鹽攝入 6～10 g/d[39]。

若體位性低血壓癥狀仍持續(xù)存在可以考慮藥物治療[40]。其中米多君是治療體位性低血壓的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴[41-42]、氟氫可的松等[4]。研究表明無(wú)論是米多君還是屈昔多巴都會(huì)使患者獲益[43]。研究表明米多君較屈昔多巴提高收縮壓的效果更大[44]。若患者無(wú)仰臥位高血壓及慢性心力衰竭，可選擇氟氫可的松或米多君；伴有仰臥位高血壓或慢性心力衰竭的體位性低血壓患者則優(yōu)先考慮米多君。但臨床醫(yī)生在使用藥物治療體位性低血壓時(shí)，應(yīng)注意米多君和氟氫可的松的不良反應(yīng)很多，這兩種藥物均可誘發(fā)或加重仰臥位高血壓。除此之外，米多君還有頭皮感覺異常和瘙癢，皮膚豎毛反應(yīng)，尿失禁及尿潴留等不良反應(yīng)，而氟氫可的松可使患者出現(xiàn)頭痛、惡心、眩暈及低血鉀的癥狀[45]。因此，在治療體位性低血壓時(shí)，應(yīng)首先嘗試非藥物治療，當(dāng)藥物干預(yù)措施無(wú)效，且體位性低血壓癥狀很嚴(yán)重時(shí)，再選擇性地加用米多君或氫化可的松等藥物治療。

仰臥位高血壓是指仰臥位時(shí)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。約50%的神經(jīng)源性體位性低血壓患者會(huì)出現(xiàn)仰臥位高血壓[46]，與單純性自主神經(jīng)功能衰竭有關(guān)[47]，且常作為治療的并發(fā)癥出現(xiàn)。仰臥位高血壓的出現(xiàn)不僅會(huì)使體位性低血壓加重，而且會(huì)增加患者心血管疾病及腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)[48]。仰臥位高血壓的非藥物處理包括避免白天平躺；夜間睡覺時(shí)把頭抬高；睡覺時(shí)吃一些碳水含量豐富的零食；睡前1小時(shí)不要飲水[47]。

綜上，臨床治療體位性低血壓的關(guān)鍵在于辨別體位性低血壓是否可逆，在采取藥物治療之前優(yōu)先使用非藥物治療措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)仰臥位高血壓及癥狀的反復(fù)[40]。

3 餐后低血壓

餐后低血壓是指餐后2小時(shí)內(nèi)收縮壓較餐前下降20 mmHg以上，或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后收縮壓<90 mmHg；或餐后血壓下降雖未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。餐后血壓下降始于餐后15 min，餐后30～60 min達(dá)到最低，可持續(xù)至餐后2小時(shí)。Schoevaerdts等[49]研究了76例急性老年病房的住院患者，約46%的患者出現(xiàn)餐后低血壓，其中出現(xiàn)癥狀的患者占比33%。餐后低血壓的發(fā)生可能與壓力反射功能障礙有關(guān)[50]，研究發(fā)現(xiàn)餐后低血壓與新發(fā)冠心病獨(dú)立相關(guān)[51]，與全因病死率增加有關(guān)，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)餐后血壓非常必要。鑒于餐后低血壓的最大血壓下降通常發(fā)生于餐后的第35 min～1 h 內(nèi)(但也有個(gè)別報(bào)道稱其可發(fā)生于餐后2 h)，故診斷性監(jiān)測(cè)應(yīng)至少涵蓋癥狀最嚴(yán)重一餐的餐后2 h內(nèi)的血壓情況?；颊呖赏ㄟ^餐前飲水(喝湯)[52]；餐后20～30 min間斷進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[53]；少食多餐，減少碳水化合物攝入；避免進(jìn)食過熱的飲食等非藥物治療方式治療餐后低血壓。由于基礎(chǔ)血壓值越高，發(fā)生餐后低血壓的風(fēng)險(xiǎn)越大[54]，所以控制血壓尤為重要。研究表明α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)可有效降低餐后胃腸道血流量，預(yù)防餐后低血壓[55]。

4 治療錯(cuò)誤所致的低血壓(如陣發(fā)性高血壓的治療)

由于高血壓受環(huán)境、患者情緒等影響，因此有些患者的血壓升高并非持續(xù)性的，而是陣發(fā)性的，如白大衣性高血壓指診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高。其分布還是比較普遍的，Bhattarai等[56]研究發(fā)現(xiàn)三級(jí)護(hù)理中心中約1/6的高血壓患者存在白大衣性高血壓。較高的受教育程度及肥胖是白大衣性高血壓的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子[57]。對(duì)于新診斷的高血壓患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是避免白大衣性高血壓的有效手段。臨床治療高血壓需要鑒別陣發(fā)性與持續(xù)性高血壓，但不應(yīng)忽視陣發(fā)性高血壓，需要完善心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估及定期隨訪。

5 環(huán)境/季節(jié)的改變對(duì)血壓的影響

Varlamova等[58]測(cè)量了25～59歲血壓正常的女性的血壓值，研究血壓在一年中的變化及其與天氣改變的相關(guān)性，結(jié)果顯示收縮壓及舒張壓均在冬季尤其是1、2月份最高，在夏季出現(xiàn)最低值。并且血壓值與測(cè)量環(huán)境的溫度、濕度、大氣壓等有關(guān)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說，其血壓變化也存在季節(jié)性規(guī)律，收縮壓和(或)舒張壓在冬天出現(xiàn)最大值，在夏天出現(xiàn)最小值[59]。因此，臨床醫(yī)生在為患者測(cè)量血壓時(shí)，需考慮到上述影響血壓值的因素，重復(fù)測(cè)量血壓值，以盡可能地了解患者血壓波動(dòng)情況，從而對(duì)患者血壓的情況得到更好的掌握，為下一步治療打下基礎(chǔ)。

綜上所述，降壓治療過程中低血壓的發(fā)生原因多種多樣，可單獨(dú)或合并存在，可由降壓治療直接所致，亦可由降壓治療加重患者固有狀況(如治療錯(cuò)誤所致的低血壓)所致。臨床醫(yī)生在診治高血壓患者時(shí)需要綜合考慮多方面因素，鑒別陣發(fā)性與持續(xù)性高血壓；根據(jù)指南及患者的實(shí)際情況為患者制定合適的降壓目標(biāo)及初始治療方案；在獲得心血管效益最大化的同時(shí)降低不良事件的發(fā)生率，盡可能避免體位性低血壓的發(fā)生。臨床上患者出現(xiàn)低血壓的情況還應(yīng)該考慮到餐后低血壓，環(huán)境/季節(jié)改變對(duì)血壓的影響等情況。當(dāng)出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)，要鑒別其病因，針對(duì)性地采取治療措施，首選非藥物治療。