霍曉霞，牛巍巍，韓 旭，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

門脈高壓癥是各種慢性肝病的常見并發(fā)癥，主要是由于肝硬化所致的肝小葉的破壞及假小葉的形成壓迫門靜脈，而食管靜脈曲張則是門靜脈壓力過高進而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)開放的直接表現(xiàn)[1-2]。曲張靜脈結(jié)構(gòu)脆弱，又位于食管，一旦進食過硬食物，或在咳嗽、便秘等情況下腹壓升高，極易發(fā)生破裂出血，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[3]。內(nèi)鏡下套扎曲張靜脈使曲張靜脈封閉，建立缺血性壞死組織、肉芽組織，從而實現(xiàn)止血，降低再出血風(fēng)險，是食管靜脈曲張破裂出血及一級預(yù)防與二級預(yù)防的一線治療方法[4]。傳統(tǒng)螺旋套扎法套扎圈之間距離遠，套扎圈較少，術(shù)后再出血及靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高, 硬化劑注射治療如果不能準(zhǔn)確注射入曲張靜脈內(nèi)，術(shù)后胸痛、潰瘍出血及食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高。為此，本研究中，我們采用直型法對角線疊加式密集套扎食管曲張靜脈，對食管靜脈曲張出血的臨床療效進行探討，并從肝功能及血流動力學(xué)等方面進行評價，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年4月我院就診的肝硬化食管靜脈曲張出血患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化失代償期[5]；(2)經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管靜脈曲張；(3)有嘔血或黑便等臨床表現(xiàn)；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃底靜脈曲張者；(2)合并其他消化道疾病者；(3)無法接受內(nèi)鏡治療者；(4)重度貧血者。隨機分為兩組，觀察組60例，男38例，女22例，年齡36～71歲，平均(52.46±7.33)歲；肝硬化病因：酒精性4例，病毒性55例，合并1例。對照組60例，男36例，女24例，年齡35～72歲，平均(52.51±7.64)歲；肝硬化病因：酒精性5例，病毒性54例，合并1例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用內(nèi)鏡下密集套扎治療。術(shù)前充分溝通，緩解患者精神壓力，取得配合。禁食、補液，并予以一定的止血措施，在咽部局部麻醉下進行手術(shù)。自齒狀線開始進行多點密集套扎治療，然后直型法密集套扎食管曲張靜脈，前壁和后壁相對者同一水平各套扎一環(huán)，左側(cè)壁及右側(cè)壁者同一水平再各套扎一環(huán)，依次成對向食管口側(cè)套扎。每次套扎12個點左右。術(shù)后密切關(guān)注各項生命體征，并禁食24小時，2周后復(fù)查治療情況，酌情予以再次套扎治療，直至病變消失。

1.2.2對照組 予以內(nèi)鏡下硬化劑治療。根據(jù)具體病變程度，采用聚桂醇(國藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)進行靜脈內(nèi)注射治療，每支曲張靜脈注射量約5～10 ml，總注射量控制在40 ml以內(nèi)。1周后復(fù)查電子胃鏡，評估治療情況，酌情再次硬化劑注射治療，直至病變消失。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肝功能 采用全自動生化分析儀檢測兩組治療前后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)及堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.2血流動力學(xué) 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組治療前后的門靜脈內(nèi)徑、血流速度及血流量變化。

1.3.3療效及并發(fā)癥 止血成功指胃鏡下視野清晰，無活動性出血，觀察24小時病情穩(wěn)定。對比兩組止血成功率及發(fā)熱、胸痛、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料采用t檢驗、檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1肝功能變化 兩組治療前ALT、γ-GT、ALP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后4周兩組的ALT、γ-GT、ALP水平均有降低，觀察組較對照組改善明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝功能比較

2.2血流動力學(xué)變化 兩組治療前的血流動力學(xué)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后4周兩組的血流速度及血流量均有升高，觀察組較對照組升高明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學(xué)比較

2.3療效及并發(fā)癥 觀察組止血成功率高于對照組，兩組術(shù)后發(fā)熱、胸痛、腹脹并發(fā)癥的發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

食管靜脈曲張出血是肝硬化患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，出血量大，病情進展迅速，極大威脅患者的生命健康，因而臨床在治療方面的首要任務(wù)是控制出血，挽救患者生命，降低病死率[6]。內(nèi)鏡檢查是診斷食管靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，而內(nèi)鏡下治療則是本病的一線治療手段，通過降低局部管壁張力、閉塞病變靜脈等方法，在控制急性出血及預(yù)防再次出血方面具有重要意義[7-8]。肝門靜脈系廣泛溝通上、下腔靜脈，兩端相接的都是毛細血管且無瓣膜，由于這種獨特的結(jié)構(gòu)，一旦肝功能受損，發(fā)生門脈高壓癥時，門脈血流動力學(xué)受到影響，側(cè)支循環(huán)開放，極易導(dǎo)致局部血流量變大，側(cè)支血管被動擴張，發(fā)生靜脈曲張，而與之相鄰的食管靜脈最易受累[9]。肝功能及血流動力學(xué)作為反映病情的重要指標(biāo)，可以為判斷預(yù)后提供佐證。

目前國內(nèi)外對套扎或硬化治療食管曲張靜脈對內(nèi)臟血流或門脈動力影響的研究結(jié)果不甚一致。Sato等[10]研究指出，初次曲張靜脈套扎后門靜脈血流顯著增加，但反復(fù)曲張靜脈套扎后門靜脈血流水平恢復(fù)到基線值，套扎曲張靜脈對內(nèi)臟血流動力學(xué)影響是短暫的，對全身循環(huán)影響很小。Kondo等[11]研究指出，硬化療法對門脈壓力沒有太大影響，門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈血流動力學(xué)在硬化治療前后未發(fā)現(xiàn)顯著差異。李超等[12]研究指出，套扎聯(lián)合生長抑素治療食管靜脈曲張后，門靜脈、脾靜脈血流速度和流量升高，改善回肝血流。

本研究中，我們從血流動力學(xué)及肝功能等方面評價密集套扎治療食管靜脈曲張出血的臨床效果。結(jié)果表明，兩組血流速度及血流量均有升高，觀察組較對照組升高明顯(P<0.05)，與李超等[11]研究結(jié)果一致。肝硬化患者并發(fā)門脈高壓癥時，門靜脈內(nèi)徑在壓力下會逐漸增大，血流速度相應(yīng)減慢，血流量也隨之降低，因此，監(jiān)測門靜脈的血流動力學(xué)可在一定程度上反應(yīng)病變進展[13]。密集套扎及硬化劑治療均可改善患者門靜脈的血流動力學(xué)，但密集套扎的療效更為顯著，雖然在短期內(nèi)難以縮小門靜脈內(nèi)徑，但在提高血流速度，增大血流量方面效果顯著。血流動力學(xué)的改善有助于提高肝臟的血液灌注，對于肝功能的恢復(fù)有一定的促進作用，因此，兩組治療后ALT、γ-GT、ALP水平均有降低，觀察組較對照組改善顯著(P<0.05)。

硬化劑(臨床常用聚桂醇)在血管內(nèi)可引發(fā)無菌性炎癥，破壞血管內(nèi)膜，形成血栓達到止血目的。如不能精準(zhǔn)將硬化劑注射入曲張靜脈內(nèi)或術(shù)中用量過大，術(shù)后發(fā)熱、胸痛、食管狹窄、潰瘍出血等并發(fā)癥較多，對內(nèi)鏡操作者要求較高。密集套扎操作簡單，對胃食管交界處進行重點套扎，套扎環(huán)脫落后在局部形成小潰瘍，損傷較小，安全性高，并發(fā)癥少，可有效阻斷血流，促進曲張靜脈消失，防止靜脈曲張復(fù)發(fā)[14-15]。本研究結(jié)果也同樣證實了觀察組止血成功率高于對照組，術(shù)后發(fā)熱、胸痛、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)病率低于對照組。

綜上所述，密集套扎可有效改善食管靜脈曲張出血患者的肝功能，促進局部血液循環(huán)，止血率高，并發(fā)癥少，療效可靠。