蔡木涇, 陳兢兢, 黃如坤, 蔡小妮, 鄭若賢

(1.汕尾市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 汕尾 516600；2.廣東省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是發(fā)生于醫(yī)院外、因病原微生物感染引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床數(shù)據(jù)顯示，年齡是影響CAP發(fā)病率的重要因素，CAP在≤5歲及>65歲年齡段人群中的發(fā)病率(37.3%與28.7%)明顯高于26～45歲年齡段人群[1]。隨著當(dāng)前人口老齡化的加劇，老年人群CAP發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)。CAP的發(fā)病及預(yù)后影響因素相當(dāng)復(fù)雜，病原體類(lèi)型多樣，包括細(xì)菌(例如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等)、非典型病原體(如肺炎支原體)以及病毒(如流感病毒)等[2-3]；患者年齡、吸煙、合并慢性心肺疾病、代謝性基礎(chǔ)疾病、肝腎系統(tǒng)疾病等均是影響CAP的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素[4-5]?？股刂委熓悄壳翱刂艭AP的主要手段，而縮短患者住院時(shí)間、減輕治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量成為新的關(guān)注點(diǎn)。本研究以我院400例CAP住院患者為研究對(duì)象，調(diào)查老年CAP的流行病學(xué)特征、合并基礎(chǔ)疾病與診治情況，分析影響住院治療時(shí)間的主要因素，以期為CAP的臨床治療提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2017年7月～2019年7月在我院治療的CAP患者400例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》關(guān)于CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥18歲；(3)均住院治療；(4)均行病原學(xué)檢查；(5)臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫缺陷疾病者；(3)入院前3個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷化療者；(3)長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者。其中年齡≥65歲的患者274例為老年組，年齡<65歲的患者126例為非老年組。

1.2方法

1.2.1采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表調(diào)查患者人口學(xué)資料、吸煙及飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療付費(fèi)情況等?；A(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟疾病等。有吸煙史定義為曾經(jīng)或現(xiàn)在吸煙累計(jì)時(shí)間≥6個(gè)月，每天吸煙量≥5支；有飲酒史定義為曾經(jīng)或現(xiàn)在飲酒累計(jì)時(shí)間≥6個(gè)月，每天飲酒量≥50 g。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 包括病原學(xué)檢查、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)等。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄入院后采取的診療措施，包括抗生素使用情況、激素類(lèi)藥物使用情況、機(jī)械通氣時(shí)間、入院ICU時(shí)間、住院時(shí)間。本研究以住院時(shí)間作為評(píng)估診療效果的結(jié)局指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析老年CAP患者住院時(shí)間的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究納入成年CAP患者400例，其中老年CAP患者274例(68.5%)。老年組年齡高于非老年組(P<0.05)，兩組其他一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2基礎(chǔ)疾病 老年組基礎(chǔ)疾病較多為高血壓(35.04%)、糖尿病(20.44%)、惡性腫瘤(10.58%)、冠心病(12.04%)、慢性心力衰竭(9.85%)、COPD(15.69%)、慢性腎臟疾病(12.41%)，上述疾病除腫瘤外均高于非老年組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組基礎(chǔ)疾病情況比較[例(%)]

2.3病原學(xué)分布 老年組病原體以細(xì)菌(28.83%)、真菌(18.98%)為主，發(fā)生率均高于非老年組，流感病毒感染發(fā)生率低于非老年組(P<0.05)。老年組72例(26.28%)檢出1種病原體(細(xì)菌或真菌)，44例(16.06%)檢出2種病原體(細(xì)菌合并真菌)；非老年組54例(42.86%)檢出1種病原體，7例(5.56%)檢出2種病原體，老年組檢出2種病原體患者比例高于非老年組(χ2=8.550，P=0.003)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病原學(xué)分布比較[例(%)]

2.4治療措施 老年組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者比例高于非老年組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療措施比較[例(%)]

2.5病情與住院時(shí)間 老年組重癥肺炎發(fā)生率高于非老年組，住院時(shí)間長(zhǎng)于非老年組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組病情與住院時(shí)間比較

2.6老年CAP患者住院時(shí)間的單因素分析 單因素分析顯示，高齡(≥80歲)、吸煙史、合并惡性腫瘤、合并慢性心力衰竭、重癥肺炎、使用糖皮質(zhì)激素、有創(chuàng)機(jī)械通氣、入住ICU是老年CAP患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 老年CAP患者住院時(shí)間的單因素分析

2.7老年CAP患者住院時(shí)間的多因素分析 多因素Logistic分析顯示，高齡(≥80歲)、合并惡性腫瘤、合并慢性心力衰竭、使用糖皮質(zhì)激素是老年CAP患者住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 老年CAP患者住院時(shí)間的多因素Logistic分析

3 討 論

目前普遍將老年CAP定義為年齡≥65歲人群發(fā)生的肺炎，其發(fā)病率一定程度上反映了地區(qū)醫(yī)療環(huán)境以及人口特征的差異[7]。由于衰老導(dǎo)致免疫功能低下、缺乏感染反應(yīng)的典型特征，診斷難度大，再加上年齡因素對(duì)藥物代謝的負(fù)性影響，導(dǎo)致老年CAP的診療成為臨床醫(yī)師的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[8]。

已有研究報(bào)道，老年CAP的發(fā)病與年齡增長(zhǎng)以及合并癥的存在有關(guān)[9]。本研究納入成年CAP患者400例，其中老年CAP占68.5%，表明隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯升高，其中老年組大部分患者合并基礎(chǔ)疾病，與馬江偉等[9]研究結(jié)論一致。Violi等[10]研究報(bào)道，COPD是CAP住院風(fēng)險(xiǎn)最高的基礎(chǔ)疾病，本研究中合并高血壓、糖尿病、COPD的患者最多，分別占35.04%，20.44%，15.69%，可能與我國(guó)高血壓、糖尿病的患病率較高有關(guān)。另外，慢性腎臟疾病、冠心病、慢性心力衰竭等患病率均明顯高于非老年組，進(jìn)一步證實(shí)基礎(chǔ)疾病對(duì)老年人群CAP發(fā)病的重要影響。

病原體檢測(cè)顯示，老年組病原體以細(xì)菌及真菌為主，發(fā)生率均高于非老年組，這可能與老年患者合并肺部疾病(COPD等)、活動(dòng)減少、自身免疫功能低下等因素導(dǎo)致細(xì)菌、真菌定植增加有關(guān)[11]。目前研究認(rèn)為，肺炎鏈球菌是伴COPD、糖尿病等基礎(chǔ)疾病老年CAP患者最常見(jiàn)的病原體[12]，此外，肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等檢出率也較高[13]，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究中16.06%老年患者檢出2種病原體，明顯高于非老年組，提示老年人群混合感染情況不容忽視。病原學(xué)檢測(cè)是準(zhǔn)確診斷與科學(xué)選擇CAP治療方案的依據(jù)，但目前仍存在檢出率較低的問(wèn)題，本研究中大約50%患者未檢出明確病原體，與已有研究結(jié)論一致[14]，這主要與目前病原學(xué)檢測(cè)方法的限制有關(guān)。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)條件要求較高，所需時(shí)間長(zhǎng)，而且敏感性較低；而血清學(xué)抗體檢測(cè)在時(shí)間上也存在一定滯后，導(dǎo)致有些患者住院期間無(wú)法及時(shí)獲得病原體檢驗(yàn)結(jié)果[14]。相關(guān)治療指南指出，應(yīng)按照地點(diǎn)選擇最有可能的病原體的有效覆蓋，以提高病原體檢驗(yàn)的效率與準(zhǔn)確性[6]。

住院時(shí)間能夠在一定程度上反映患者病情嚴(yán)重程度及治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與非老年組比較，老年組重癥肺炎發(fā)生率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，這與以往研究結(jié)論一致[15]。國(guó)外研究表明，老年CAP不僅發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高[16]，而且更容易發(fā)生多器官功能障礙等危重癥，臨床中可見(jiàn)部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、心力衰竭、心律失常、上消化道應(yīng)激性病變、腎功能損害、電解質(zhì)及代謝指標(biāo)紊亂等多種復(fù)雜并發(fā)癥，加重肺炎病情[17]。本研究98.18%的老年CAP患者接受抗生素治療，可能存在抗生素濫用情況。由于病情復(fù)雜，老年患者接受糖皮質(zhì)激素治療的患者也明顯增多，這不可避免地增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[18]。已有研究報(bào)道，CAP可致心血管事件，與短期及中長(zhǎng)期病死率均明顯相關(guān)[19]。與中青年人群比較，老年CAP患者更需要關(guān)注基礎(chǔ)疾病與肺炎的相互影響以及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[20]。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等發(fā)生率較高，明顯影響CAP疾病的恢復(fù)[21]。本研究結(jié)果顯示，高齡(≥80歲)、合并惡性腫瘤、合并慢性心力衰竭及使用糖皮質(zhì)激素是患者住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)論一致[19-21]。本研究老年CAP患者住院期間死亡率較低，低于黃嘉煒等[14]報(bào)道的4.2%，可能由于納入的高齡患者較少有關(guān)。

綜上所述，老年CAP患者大部分合并基礎(chǔ)疾病，病原學(xué)復(fù)雜，病情轉(zhuǎn)歸影響因素較多，這提示診治老年CAP應(yīng)充分重視基礎(chǔ)疾病的控制，準(zhǔn)確評(píng)估病情，慎重使用激素類(lèi)藥物，針對(duì)多種影響因素采用集束化管理，縮短患者住院時(shí)間，提高治療效果。