孫秀麗, 肖 堯, 胡國(guó)金, 張 麗, 王陳信子, 華佳琪

(上海市第二康復(fù)醫(yī)院 老年康復(fù)病區(qū)科，上海 200441)

腦卒中是腦血液循環(huán)障礙引起的全面性或局限性腦功能缺損綜合征，具有發(fā)病率高，致殘率高的特點(diǎn)，中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn), 70%～80%腦卒中患者因各種功能障礙不能完全獨(dú)立生活[1]。目前研究報(bào)道，約30%～66%腦卒中患者會(huì)遺留不同程度上肢功能障礙，上肢功能障礙直接影響患者的活動(dòng)和參與，進(jìn)而影響患者回歸家庭和社會(huì)[2]。眾所周知，卒中后的功能恢復(fù)主要基于損傷大腦的修復(fù)能力，即神經(jīng)可塑性[3]。目前用于促進(jìn)卒中后上肢功能恢復(fù)的高效運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式、理想運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，仍缺乏高質(zhì)量、基于循證證據(jù)的臨床研究。其中任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是一種基于神經(jīng)可塑性理論的可促進(jìn)卒中后偏癱患者上肢功能表現(xiàn)的中等質(zhì)量的干預(yù)措施[4-5]。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的難點(diǎn)在于任務(wù)活動(dòng)的設(shè)計(jì)和安排，既要確保特定的任務(wù)訓(xùn)練對(duì)患者有內(nèi)在價(jià)值，又要考慮特定的任務(wù)訓(xùn)練適合患者的功能水平。因此，本項(xiàng)目通過(guò)作業(yè)分析的方式將任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練運(yùn)用于中后期腦卒中患者，以探討這一方案對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月至2020年11月在上海市第二康復(fù)醫(yī)院住院治療且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)卒中后上肢功能障礙患者60例，診斷符合《中國(guó)腦血管病疾病分類2015》標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究經(jīng)上海市第二康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①病灶部位經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②病程大于3個(gè)月，一側(cè)肢體偏癱，患側(cè)上肢和手部功能均處于Brunnstrom 4期或以上階段；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分(Mini-Mental State Examination，MMSE)>23分；④無(wú)聽(tīng)理解障礙，治療配合；⑤患者及家屬均簽屬知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、進(jìn)展型腦卒中或可逆性腦缺血發(fā)作者；②病灶位于雙側(cè)大腦半球、小腦或腦干者；③有癲癇病史或病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病患者；④患側(cè)上肢伴有嚴(yán)重的疼痛，影響肢體活動(dòng)，關(guān)節(jié)攣縮，痙攣，或者伴有活動(dòng)性的肌肉骨骼性疾??；⑤患者或家屬拒絕完成治療方案。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)，觀察組(n=30)。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組患者在接受正規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科藥物治療、針灸治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)康治療，具體方案參照《臨床診療指南--物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[7]，由專職康復(fù)醫(yī)師處方，專職康復(fù)治療師承擔(dān)。主要包括常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、傳統(tǒng)作業(yè)治療，其中傳統(tǒng)作業(yè)治療包括在作業(yè)治療師幫助下完成患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的常規(guī)活動(dòng)、肌肉的牽拉和放松、感覺(jué)刺激等，根據(jù)患側(cè)上肢功能設(shè)計(jì)的抓拿插件、套杯、物品轉(zhuǎn)移、推磨砂板等作業(yè)活動(dòng)和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等；50 min/次，1次/d，5 d/周，共4周20次。觀察組患者在完成對(duì)照組治療基礎(chǔ)之上，到作業(yè)治療部門接受傳統(tǒng)作業(yè)治療后完成以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的作業(yè)治療。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練內(nèi)容是基于患者的加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measure, COPM)評(píng)估結(jié)果，根據(jù)患者的角色和任務(wù)需求，選擇患者最想解決的5個(gè)任務(wù)和活動(dòng)，通過(guò)作業(yè)分析而設(shè)計(jì)。作業(yè)治療師以正常的運(yùn)動(dòng)模式引導(dǎo)患者完成動(dòng)作，必要時(shí)給以輔助，個(gè)性化訓(xùn)練方案根據(jù)每個(gè)患者功能的改善而不斷變化，使患者能夠以最少的代償和最大的獨(dú)立來(lái)完成作業(yè)任務(wù)；50 min/次，1次/d，5 d/周，共4周20次。

1.3評(píng)定方法 治療前及治療4周后由1名不知曉分組情況的作業(yè)治療師對(duì)所有受試者采用：①COPM進(jìn)行作業(yè)表現(xiàn)評(píng)估，受試者對(duì)各自的5項(xiàng)最重要的具有問(wèn)題的作業(yè)活動(dòng)的表現(xiàn)和滿意度分別進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)區(qū)間為1～10分，1 分表示表現(xiàn)很差或者滿意度為特別不滿意，10分表示表現(xiàn)非常好或滿意度為非常滿意。COPM表現(xiàn)的得分為5項(xiàng)表現(xiàn)得分的平均值，COPM 滿意度的得分為 5 項(xiàng)滿意度得分的平均值，平均值越高，作業(yè)表現(xiàn)或滿意度越好。②采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表有8個(gè)分項(xiàng)，共計(jì)33小項(xiàng)，總計(jì)66分，分?jǐn)?shù)越高上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③采用手功能九孔插板測(cè)試對(duì)患者手指協(xié)調(diào)性及靈活性進(jìn)行評(píng)價(jià)。測(cè)試時(shí)患者取坐位，作業(yè)治療師鼓勵(lì)患者用患手將放置在桌子上的9支小木棒插入九孔插板的板洞中，記錄所需全部時(shí)間，記錄單位為秒(s)，所需時(shí)間越短，手指協(xié)調(diào)性及靈活性越好。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前COPM表現(xiàn)評(píng)分、COPM滿意度評(píng)分、FMA-UE評(píng)分、九孔插板測(cè)試時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者COPM表現(xiàn)評(píng)分、COPM滿意度評(píng)分、FMA-UE評(píng)分、九孔插板測(cè)試較治療前均顯著改善(P<0.05)；觀察組COPM表現(xiàn)評(píng)分差值、COPM滿意度評(píng)分差值、FMA-UE評(píng)分差值、九孔插板測(cè)試差值均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組治療前后COPM表現(xiàn)、滿意度評(píng)分比較分)

表3 兩組治療前后FAM-UE評(píng)分、九孔插板測(cè)試時(shí)間比較

3 討 論

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是以個(gè)體、任務(wù)與環(huán)境間的相互作用為基礎(chǔ)，基于運(yùn)動(dòng)控制理論以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論的治療方法。治療過(guò)程中常結(jié)合日常生活中的真實(shí)活動(dòng)，并且以患者功能缺陷水平為依據(jù)，通過(guò)重復(fù)、集中、以任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練以實(shí)現(xiàn)最大程度功能恢復(fù)，其作用機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的心理機(jī)制及基于經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)的神經(jīng)可塑性機(jī)制有關(guān)[8]。由于訓(xùn)練的任務(wù)是有意義的以及熟悉的日常任務(wù)，患者的積極參與和具有現(xiàn)實(shí)意義的技能提高可以誘導(dǎo)更多的皮層可塑性變化，進(jìn)而對(duì)康復(fù)效果起到積極作用，這已在功能神經(jīng)影像學(xué)研究中得到證實(shí)[9-10]。

在國(guó)內(nèi)，曾以傳統(tǒng)手法訓(xùn)練為主實(shí)施的康復(fù)治療現(xiàn)已不能滿足患者的需求，目前針對(duì)腦卒中患者的治療思路已經(jīng)逐漸由抑制異常模式為主的神經(jīng)生理學(xué)方法向基于功能恢復(fù)為主的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練模式轉(zhuǎn)變[11-12]。而強(qiáng)調(diào)使用功能性活動(dòng)作為治療媒介的干預(yù)方式(如任務(wù)導(dǎo)向性方案)不論在研究還是在實(shí)踐中均顯示出良好的前景，并且使用功能性任務(wù)為導(dǎo)向的干預(yù)方法與作業(yè)治療既往和目前的理念更加一致?；诖死砟睿瑖?guó)內(nèi)外諸多學(xué)者展開(kāi)了任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)偏癱后患者肢體功能影響的研究。Thant等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)亞急性期卒中患者進(jìn)行為期4周，每周5次，每次1小時(shí)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效改善受試者上肢功能。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練也能改善慢性腦卒中患者上肢功能和日常活動(dòng)能力[14]。

近年來(lái)，研究報(bào)告認(rèn)為COPM在幫助患者認(rèn)識(shí)自身作業(yè)活動(dòng)問(wèn)題、改善患者日?；顒?dòng)能力具有積極的作用，其信度和效度亦獲得良好的臨床研究驗(yàn)證[15-16]。黃露漫等[17]在對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)中使用COPM和活動(dòng)分析法的研究，亦取得良好的功能恢復(fù)效果。王賽華等[18]對(duì)24例腦卒中后1～6個(gè)月內(nèi)的偏癱患者進(jìn)行為期3個(gè)月的常規(guī)康復(fù)中輔以COPM的評(píng)估和康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力、作業(yè)活動(dòng)恢復(fù)的滿意度得到改善。顧琦等[19]研究認(rèn)為，在T12～L4平面脊髓損傷(C～D級(jí))患者的常規(guī)康復(fù)中輔以COPM應(yīng)用可以明顯改善患者完成作業(yè)活動(dòng)的能力。

本次研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)基于作業(yè)活動(dòng)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者進(jìn)行為期4周的訓(xùn)練后，觀察組和對(duì)照組患者在COPM表現(xiàn)評(píng)分、COPM滿意度評(píng)分、FMA-UE評(píng)分以及九孔插板測(cè)試時(shí)長(zhǎng)均有顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是，基于作業(yè)活動(dòng)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的設(shè)計(jì)，在治療過(guò)程中堅(jiān)持以“患者為中心”的理念，以“患者亟需解決的問(wèn)題”為導(dǎo)向，每例患者均能得到個(gè)性化的治療與指導(dǎo)，使康復(fù)效果最大化。大量研究表明腦卒中患者前3個(gè)月的治療效果受自發(fā)恢復(fù)的影響較大，自發(fā)恢復(fù)可能大于任何治療產(chǎn)生的效果[20]。因此，本課題通過(guò)對(duì)腦卒中后3個(gè)月的患者進(jìn)行治療和干預(yù)，可以有效減小自發(fā)恢復(fù)對(duì)研究結(jié)果的影響，讓研究結(jié)果更有價(jià)值和說(shuō)服力。目前，應(yīng)用九孔插板測(cè)試來(lái)評(píng)估患者手指協(xié)調(diào)及靈活性的研究較少。本研究顯示，試驗(yàn)組九孔插板測(cè)試時(shí)長(zhǎng)的改善優(yōu)于對(duì)照組，這可能與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練改善腦卒中患者上肢功能的潛在機(jī)制可能是通過(guò)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)優(yōu)化在即將完成的隨意運(yùn)動(dòng)結(jié)尾時(shí)患者對(duì)腕部和手指肌肉的控制有關(guān)[21]。

本研究也存在不足之處，如樣本量偏小，干預(yù)隨訪時(shí)間較短，結(jié)局指標(biāo)較少，患者功能改善對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)重組未能采用非侵入性腦成像技術(shù)證實(shí)等，期待未來(lái)有相關(guān)研究能填補(bǔ)空白。

綜上所述，我們認(rèn)為基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能的恢復(fù)是有益的，可有效改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及手靈活性，提高患者作業(yè)活動(dòng)的表現(xiàn)和滿意度。