邱良枝 李玲 梁明娟 李寶琪 吳惠文 梁艷芳 鐘麗容 吳仙蓉

壓力性損傷（pressure injury, PI）是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感[1]。院內(nèi)壓力性損傷（hospital-acquired pressure injury, HAPI）指患者在住院期間發(fā)生的壓力性損傷，即患者入院24 h后新發(fā)生的壓力性損傷[2]。2011年我國首個多中心調(diào)研結(jié)果顯示，12所綜合醫(yī)院的壓力性損傷現(xiàn)患率為1.58%[3]，國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率波動在0.45%~1.13%[3-5]。院內(nèi)壓力性損傷不僅增加患者的痛苦和死亡風(fēng)險，降低患者的生活質(zhì)量，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用和照顧成本，因此尋找科學(xué)、有效的護(hù)理措施以改善護(hù)理質(zhì)量十分關(guān)鍵。PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理的基本方法，其過程是計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段的循環(huán)反復(fù)過程[6-7]，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理的各個領(lǐng)域中，可以提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理結(jié)局[6,8]。本研究通過在成人住院患者中運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施壓力性損傷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017—2018年醫(yī)院的住院患者，納入條件：年齡≥18歲；住院患者。將2017年1—12月的住院患者共計83 794例設(shè)為對照組（PDCA干預(yù)前），平均年齡為45.84歲（1~105歲），男:女=4.43:5.57。將2018年1—12月的住院患者共計108 312例設(shè)為觀察組（PDCA干預(yù)后），平均年齡45.07歲（1~102歲）；男:女=4.38:5.62。兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

采用PDCA循環(huán)的計劃（plan, P）、實(shí)施(do, D)、檢查（check, C）和執(zhí)行（action, A）4個步驟進(jìn)行院內(nèi)壓力性損傷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1 團(tuán)隊(duì)組建 自2018年初起團(tuán)隊(duì)在護(hù)理部的督導(dǎo)下，在壓力性損傷?？谱o(hù)理小組組長的組織下開展PDCA項(xiàng)目，團(tuán)隊(duì)成員包括壓力性損傷?？谱o(hù)理小組核心成員、骨干科室護(hù)長及護(hù)理部干事等。

1.2.2 現(xiàn)狀把握 根據(jù)2017年的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率制作改善前柏拉圖，確定了11個病區(qū)為重點(diǎn)改善科室，改善重點(diǎn)為75.23%。

1.2.3 目標(biāo)擬定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=0.499%－（0.499%×75.23%×50%）=0.311%，即2018年院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率應(yīng)不高于0.311%。

1.2.4 要因選定 重點(diǎn)分析院內(nèi)壓力性損傷上報資料，對存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合指南、文獻(xiàn)內(nèi)容以及團(tuán)隊(duì)成員頭腦風(fēng)暴，根據(jù)“人機(jī)物法環(huán)”五大要素制定院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生原因，最終通過運(yùn)用80/20法則確定要因。見圖1。

圖1

1.2.5 真因驗(yàn)證 根據(jù)要因選定表在重點(diǎn)改善科室進(jìn)行現(xiàn)場真因驗(yàn)證，制定統(tǒng)一、可操作性強(qiáng)的驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)。最終確定3大真因：護(hù)士不重視、護(hù)士未掌握翻身技巧、翻身器具不合適。

1.2.6 對策擬定

1.2.6.1 加強(qiáng)績效管理 制定病區(qū)考核指標(biāo)，考核指標(biāo)納入績效：根據(jù)2017年重點(diǎn)改善科室的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率設(shè)定目標(biāo)值，并將查看重點(diǎn)改善科室的壓力性損傷發(fā)生情況納入護(hù)士長夜查房內(nèi)容，共巡查11個科室，3天一個輪回；根據(jù)統(tǒng)一制定的“壓力性損傷?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)” 每季度定期進(jìn)行全院壓力性損傷質(zhì)量檢查并分析，內(nèi)容包括病區(qū)壓力性損傷管理情況、壓力性損傷文書書寫情況、壓力性損傷護(hù)理措施落實(shí)情況三方面共29個條目，2017年、2018年分別調(diào)研4107項(xiàng)、6813項(xiàng)條目。

1.2.6.2 開展全院培訓(xùn) 舉辦壓力性損傷工作坊，對重點(diǎn)改善科室的護(hù)士長和骨干護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：減壓器具的介紹和使用、醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防、翻身技巧和方法、敷料的選擇和使用等；壓力性損傷專科護(hù)理小組拍攝翻身視頻并全院推廣，要求各科室組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行翻身操作考核；繼續(xù)加強(qiáng)落實(shí)全院壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)工作，內(nèi)容包括壓力性損傷的基本知識、壓力性損傷制度及指引、壓力性損傷的預(yù)防及處理等，重點(diǎn)內(nèi)容要求全院科、區(qū)護(hù)士長參加。

1.2.6.3 器具的引入和推廣 規(guī)定所有壓力性損傷高危且需要翻身的患者均使用翻身單，組織重點(diǎn)改善科室護(hù)士長及壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員集中現(xiàn)場使用體驗(yàn)各類型減壓器具后，收集各科室減壓器具使用需求并統(tǒng)一申購。

1.2.6.4 建立微信群 建立“壓力性損傷小組聯(lián)絡(luò)員微信群”，有利于通知及文件的下發(fā)、壓力性損傷上報問題的溝通以及臨床疑問解答等；建立“壓力性損傷PDCA項(xiàng)目管理群”，有利于重點(diǎn)改善科室院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷時第一時間信息共享、壓力性損傷指導(dǎo)意見傳達(dá)等。

1.3 效果評價指標(biāo)

1.3.1 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（%）=住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/住院患者總數(shù)×100%[2]。

1.3.2 院內(nèi)壓力性損傷分期嚴(yán)重程度 壓力性損傷分期包括：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷期[1]， 嚴(yán)重壓力性損傷占比（%）=3期、4期、不可分期、深部組織損傷期的壓力性損傷例數(shù)/院內(nèi)壓力性損傷例數(shù)×100%，使用嚴(yán)重壓力性損傷占比評價院內(nèi)壓力性損傷的分期嚴(yán)重程度。

1.3.3 院內(nèi)壓力性損傷質(zhì)量管理情況 使用醫(yī)院制定的“壓力性損傷?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”分析PDCA應(yīng)用前后院內(nèi)壓力性損傷質(zhì)量管理情況，達(dá)標(biāo)率（%）=達(dá)標(biāo)數(shù)/總條目數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率比較

實(shí)施PDCA項(xiàng)目后2018年院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率較2017年降低， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 院內(nèi)壓力性損傷分期嚴(yán)重程度

實(shí)施PDCA項(xiàng)目后2018年嚴(yán)重分期院內(nèi)壓力性損傷占比（7.65%）較2017年（14.83%）降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 院內(nèi)壓力性損傷質(zhì)量管理情況

實(shí)施PDCA項(xiàng)目后2018年的住院患者壓力性損傷質(zhì)量管理達(dá)標(biāo)率（97.27%）較2017年（95.08%）提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 見表3。

表1 實(shí)施PDCA前后的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率比較

表2 實(shí)施PDCA前后的院內(nèi)壓力性損傷分期嚴(yán)重程度情況

表3 實(shí)施PDCA前后的壓力性損傷質(zhì)量管理情況

3 討論

3.1 PDCA能有效降低住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率

研究報道PDCA在醫(yī)院壓力性損傷的質(zhì)量管理中具有較理想的臨床效果，能夠有效降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率[9-12]。醫(yī)院2018年院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為0.33%，雖同比2017年的0.50%降低，但未能達(dá)到目標(biāo)值（0.311%）。分析原因可能與對策干預(yù)時間相對較短，尤其是其中一項(xiàng)重要對策——減壓器具未能于當(dāng)年申購使用有關(guān)。本研究進(jìn)一步證實(shí)通過將PDCA項(xiàng)目運(yùn)用在壓力性損傷管理中后，嚴(yán)重壓力性損傷事件發(fā)生比例明顯降低，1期壓力性損傷發(fā)生占比上升，說明護(hù)理人員壓力性損傷防護(hù)意識得到了有效提高，壓力性損傷高?；颊叩母黜?xiàng)預(yù)防護(hù)理措施得以真正落實(shí)。

PDCA4個階段是周而復(fù)始、環(huán)環(huán)緊扣、不斷上升的一個過程。首先，本研究通過分析壓力性損傷的既往資料，對壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查，對問題發(fā)生的原因及相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析；其次，根據(jù)存在的問題制定科學(xué)的改進(jìn)措施，例如在器具引進(jìn)措施中，本研究分析了重點(diǎn)改善科室既往院內(nèi)壓力性損傷好發(fā)部位，如ICU患者壓力性損傷好發(fā)于骶尾部、臀部及枕部，壓力性損傷?？菩〗M則建議多引進(jìn)R型翻身枕，骨科患者壓力性損傷好發(fā)于外踝、足跟等，則建議多引進(jìn)下肢抬高墊、踝關(guān)節(jié)墊。在改善措施落實(shí)過程中加強(qiáng)監(jiān)控管理，確保護(hù)理措施的正確、有效落實(shí)；最后在實(shí)施過程中積極發(fā)現(xiàn)新的問題，并進(jìn)入下一個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.2 建立以結(jié)果為導(dǎo)向的績效改革體系

程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的PDCA循環(huán)在檢查階段多采用“自上而下”的方式，容易重視檢查結(jié)果而忽視學(xué)習(xí)過程，導(dǎo)致陷入固定模式后而忽視具體應(yīng)用時的針對性[6]。本研究中，通過建立以結(jié)果為導(dǎo)向的績效改革體系，有利于最大程度調(diào)動改善對象的主動性、執(zhí)行力，激勵改善對象“自下而上”進(jìn)行自我檢查、總結(jié)及改進(jìn)。本研究通過在PDCA循環(huán)中應(yīng)用績效管理后，病區(qū)壓力性損傷管理明顯改善，這提示通過建立以結(jié)果為導(dǎo)向的“自下而上”的績效改革體系，能夠與“自上而下”的PDCA循環(huán)互補(bǔ)互助，提高壓力性損傷護(hù)理管理效能，最終改善患者結(jié)局。

在實(shí)踐過程中，應(yīng)注意對目標(biāo)值即院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率的真實(shí)性進(jìn)行有效、持續(xù)監(jiān)控。醫(yī)院通過將重點(diǎn)改善科室的壓力性損傷情況納入護(hù)士長夜查房內(nèi)容中，主要查看科室內(nèi)壓力性損傷高?；颊?、壓力性損傷患者皮膚情況，監(jiān)控壓力性損傷有無漏報、瞞報現(xiàn)象，以最大程度保證數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確性。在取得了較好的效果后，PDCA循環(huán)結(jié)束后醫(yī)院護(hù)理部仍規(guī)定護(hù)士長定期對科室壓力性損傷及壓力性損傷高?；颊咦o(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行夜查巡視，主要查看壓力性損傷及壓力性損傷高?；颊叩拇矄挝患捌つw整潔程度、皮膚查看情況、翻身落實(shí)情況及效果、減壓床墊及器具落實(shí)情況及效果等。其次應(yīng)注意設(shè)定的目標(biāo)應(yīng)合理、科學(xué)、可達(dá)，主要將既往指標(biāo)監(jiān)測獲得的結(jié)果作為基線參考值，避免改善對象觸底反彈，取得反效果。

3.3 壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)有效監(jiān)測有助于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

通過定期、科學(xué)監(jiān)測壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，能夠了解醫(yī)院的壓力性損傷發(fā)生和分布情況，建立壓力性損傷流行病學(xué)資料的基線值，有利于進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，最終促進(jìn)患者安全。美國健康保健和質(zhì)量研究署建議將壓力性損傷現(xiàn)患率和發(fā)生率作為監(jiān)測壓力性損傷預(yù)防和治療干預(yù)效果的標(biāo)準(zhǔn)[13]。

目前，醫(yī)院壓力性損傷指標(biāo)監(jiān)測方法包括橫斷面調(diào)研監(jiān)控、縱向統(tǒng)計分析監(jiān)控和信息化管理實(shí)時監(jiān)控[14]。橫斷面調(diào)研監(jiān)控每年開展一次，除使用經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的量表調(diào)研壓力性損傷現(xiàn)患率及相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況外，醫(yī)院結(jié)合質(zhì)量管理中的薄弱、重點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)研及質(zhì)控；每季度、每年開展縱向統(tǒng)計分析監(jiān)控，并與既往資料進(jìn)行同比、環(huán)比縱向分析及數(shù)據(jù)信息挖掘，除監(jiān)控壓力性損傷的基本信息如發(fā)生率、好發(fā)部位、分期、高發(fā)科室外，醫(yī)院進(jìn)一步細(xì)化分析醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷、手術(shù)室壓力性損傷的相關(guān)情況，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率呈下降趨勢表示有效，上升趨勢表示無效，需要查找原因并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，醫(yī)院護(hù)理部通過在護(hù)理信息系統(tǒng)構(gòu)建壓力性損傷填報的結(jié)構(gòu)化模塊，實(shí)現(xiàn)對壓力性損傷的發(fā)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸的實(shí)時監(jiān)控，后臺能自動分析某一時點(diǎn)或某一時段的數(shù)據(jù)，既能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，又能減少人力和時間的耗費(fèi)[15-16]。PDCA項(xiàng)目實(shí)施后，在壓力性損傷信息化管理方面實(shí)現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)化成果：通過在一覽表中設(shè)置白板，PI及PI高?；颊咝畔⒃诮话啾碇幸粤斜硎匠尸F(xiàn)，護(hù)士能及時了解所管PI及PI高?；颊撸恍抻喸簝?nèi)發(fā)生2期以上壓力性損傷根本原因分析表，將表格嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)，設(shè)定任務(wù)提醒及追蹤功能。

醫(yī)院在壓力性損傷指標(biāo)監(jiān)測的實(shí)施過程中，完善了指標(biāo)監(jiān)測的質(zhì)控流程和方法，進(jìn)一步規(guī)范了壓力性損傷管理制度和指引。通過熟練應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)科室-造口傷口?？?護(hù)理部三級質(zhì)控，由點(diǎn)及面，層層監(jiān)控?；跇?biāo)準(zhǔn)而建立的壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，能夠提高壓力性損傷管理的綜合水平，有利于持續(xù)、穩(wěn)定地進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[17]。

PDCA循環(huán)是近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種質(zhì)量改進(jìn)模式，在注重終末質(zhì)量管理的同時加強(qiáng)對管理過程的質(zhì)量監(jiān)控和環(huán)節(jié)控制，具有持續(xù)、漸進(jìn)改進(jìn)并提高的優(yōu)點(diǎn)[18]。通過運(yùn)用 PDCA 循環(huán)對醫(yī)院壓力性損傷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，結(jié)合壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測，可提高護(hù)理人員對壓力性損傷預(yù)防及管理的認(rèn)識和重視，最終降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，提高醫(yī)院壓力性損傷管理水平。