李慧鋒 徐凱佳 賈芳芳 熊瑛

調(diào)查顯示[1]，肺癌同步放化療期患者90%以上處于中晚期，相比胃癌、肝癌、食管癌等類型腫瘤患者更易發(fā)生情緒失控。感知控制(PC)是個體控制自身重要方面的感知和信念，其期望結(jié)果由個體選擇與行動決定而并非外界因素[2]。癥狀困擾是描述患病期癥狀發(fā)生頻率、嚴(yán)重度、數(shù)量及日常生活干擾度的綜合狀況，放化療肺癌患者嚴(yán)重癥狀會困擾個體，影響信念調(diào)控[3]，加上自身疾病認知、依從性普遍較低，造成較低感知控制能力，導(dǎo)致自護動機不足、醫(yī)護溝通抵抗等惡性循環(huán)[4]。高低頻轉(zhuǎn)換產(chǎn)生輔助和加速聽力技能的Tomatis聽覺—運動訓(xùn)練可有效刺激大腦皮質(zhì)，耳兩側(cè)肌肉幸福與放松轉(zhuǎn)換效果良好[5]，已成功運用于多動癥、情緒障礙、焦慮癥患者，國內(nèi)將Tomatis高—低頻轉(zhuǎn)換聽覺訓(xùn)練方式用于乳腺癌化療患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙也獲取較好效果，但尚無用于肺癌同步放化療期患者相關(guān)報道。鑒于此，本次研究嘗試將其用于醫(yī)院肺癌同步放化療期患者，探討其對患者自身癥狀群管理與感知控制影響，進而提供臨床理論支持，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除條件 納入條件：年齡18~75歲；在醫(yī)院首次經(jīng)過病理組織學(xué)或細胞學(xué)檢查確診為肺癌[9]，且處于Ⅱ～III期；治療方案屬于同步放化療，放療劑量在50~70 Gy、1.8/2.0 Gy每次，時間5~7周；預(yù)計生存期≥6個月；語言表達、理解力等正常；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：既往精神病史或認知功能障礙；存在其他惡性腫瘤、各類嚴(yán)重并發(fā)癥者；無法接受放化療者；拒絕完全配合本次調(diào)查研究。

1.1.2 基本資料 以2018年8月—2020年4月在醫(yī)院腫瘤放射治療科接受同步放化療，符合上述納入條件的114例患者作為研究對象，按照性別、年齡、臨床分期具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組57例。對照組中男39例，女18例；年齡23～72歲，平均50.82±5.11歲；臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期42例。觀察組中男37例，女20例；年齡26～74歲，平均51.18±4.57歲；臨床分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得患者的知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)同步放化療護理，內(nèi)容包含：針對患者焦慮、抑郁、絕望等情緒，制定個性化的健康宣教和心理護理；介紹肺癌的相關(guān)知識、放化療的方法、可能的不良反應(yīng)及治療措施，鼓勵患者舒緩心理壓力，指導(dǎo)擺脫不良情緒；飲食護理：為避免6~7周周期內(nèi)副作用與低營養(yǎng)狀況，配合營養(yǎng)師制訂飲食護理方案，加強營養(yǎng)療護；疼痛護理：采取放松療法等護理方案，轉(zhuǎn)移患者注意力，增強疼痛耐受性；并發(fā)癥防護：護理人員向患者普及胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制等常見并發(fā)癥信息，為其提供相關(guān)指導(dǎo)等；生活及娛樂護理：組建腫瘤患者俱樂部活動，共同學(xué)習(xí)抗癌經(jīng)驗，鼓勵相同興趣愛好成員成立小組，轉(zhuǎn)移心理陰影；每天18:30—20:00患者處于相對放松狀態(tài)，由護士根據(jù)每位患者喜好，播放未經(jīng)特殊處理的音樂（紅色標(biāo)記的耳機），進行心理疏導(dǎo)與聽覺訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練，分別在放化療前、放化療1周、3周、5周，以及放化療后實施，具體方案如下：

1.2.2.1 訓(xùn)練儀組成及實施方法 ①儀器：法國Tomatis科研機構(gòu)研發(fā)的含聽覺—運動訓(xùn)練系統(tǒng)，型號為SN：150103-0000472的“Talks Up”儀器。②組成：2個帶觸摸智能控制屏主機（綠色：經(jīng)音頻處理過的主機；紅色：音頻未處理的主機），2個與主機匹配的無線信號發(fā)射器，多個具空氣傳導(dǎo)及骨傳導(dǎo)技術(shù)無線耳機（表明左右，聽力平衡度統(tǒng)一設(shè)為100%）。③實施方法：“門控”為Tomatis聽覺系統(tǒng)核心，聽覺系統(tǒng)需感受它接受信息變化，嘗試預(yù)測未來接受信息并不斷適應(yīng)所處聲學(xué)環(huán)境。

1.2.2.2 訓(xùn)練安排 借助綠色標(biāo)志音樂主機進行經(jīng)高低頻轉(zhuǎn)換音樂訓(xùn)練。在10:00—14:00，18:00—21:00時間段內(nèi)根據(jù)患者自主意愿各選擇30 min，由訓(xùn)練師指導(dǎo)所有患者進入無線信號發(fā)射器全部覆蓋的病室，佩戴好無線耳機（左右耳區(qū)分），調(diào)節(jié)每位患者舒適音量，耳機頂部骨傳導(dǎo)器必須緊貼顱骨正中處，持續(xù)4周為1個療程。

1.2.2.3 訓(xùn)練曲目及音頻變化

（1）曲目選擇：莫扎特音樂可刺激神經(jīng)皮質(zhì)電路相關(guān)功能區(qū)域；格里高利圣詠可舒緩自主神經(jīng)系統(tǒng)。

（2）訓(xùn)練音頻變化內(nèi)容：①第1周期，由低通濾波器音樂頻率為6000 Hz(Low BP)=21%，非過濾音樂(MU)=35%，混聲或格里高利圣詠(GC)=26%，普通帶通頻率500~3000 Hz(BPU1)=18%組成。1次/d，第1~3天60 min/次，第4~14天90 min/次，持續(xù)14 d，目的逐漸改變音頻，幫助患者適應(yīng)。②30 d間隔期，為大腦提供無刺激休息時間。③第2周期，由MU(高通濾波器頻率500~2500 Hz)=60%，混聲或格里高利圣詠(GC)=25%，低通濾波器音樂頻率為6000 Hz(Low BP)=15%組成。每天1次，每次90 min，持續(xù)10 d。

1.2.2.4 訓(xùn)練注意事項 訓(xùn)練前手機等電子設(shè)施置于主機較遠處，告知患者與家屬保持絕對安靜；訓(xùn)練過程禁飲禁食禁交談，強調(diào)集中注意力、耐心聆聽；訓(xùn)練師全程觀察、陪伴患者，出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、煩躁、呼吸急促，需暫停音樂，必要時休息并告知責(zé)任醫(yī)師問診，確保每次訓(xùn)練安全、有效展開。

1.3 觀察指標(biāo)

采用癌癥經(jīng)驗與效能量表(CEES)[6]評估肺癌同步放化療期患者感知控制水平，該量表包括癌癥經(jīng)驗(16~80分)和控制效能(13~65分)2部分，6個維度及29項條目。其中患者個人、社會經(jīng)驗、情緒經(jīng)驗方面評估患者內(nèi)心與人際患癌體驗，個人效能、集體效能、專業(yè)醫(yī)護水平維度評估患癌集體效能，評分方式采取“非常不同意”至“非常同意”5個等級，癌癥經(jīng)驗評分高低與患癌負面體驗呈正相關(guān)，控制效能評分高低與患者應(yīng)對癌癥的控制效能呈正相關(guān)，該量表信效度均處于0.75~0.90范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采取SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者同步放化療后，癌癥經(jīng)驗與感知控制效能評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者同步放化療后癌癥經(jīng)驗與 感知控制效能水平比較（分）

3 討論

肺癌同步放化療期患者消化道癥狀群、情感癥狀群、病感癥狀群等發(fā)生可能與期間放射線、藥物損傷誘發(fā)的口腔味覺轉(zhuǎn)化與食欲降低相關(guān)，伴發(fā)的苦惱、悲傷等情感由腫瘤引發(fā)炎癥細胞相關(guān)因子刺激密切關(guān)聯(lián)，表征為睡眠不安、疲乏、氣短等，由放化療致使血紅蛋白降低造成氧合能力不足、心肺功能降低[7]。Dodd等[8]學(xué)者將癥狀管理定義為≥2或3個發(fā)生相關(guān)聯(lián)癥狀，對于肺癌患者癥狀群評估常依賴于高信度評估工具。因此尋求有效而簡便的療護辦法至關(guān)重要。此外，依據(jù)Mishel理論[9]，晚期肺癌患者疾病不確定感隨著肺癌同步放化療的進行而表現(xiàn)出主觀體驗，產(chǎn)生的負性情緒威脅患者應(yīng)對疾病感知控制能力，即低感知控制能力導(dǎo)致患者產(chǎn)生逃避、退縮行為消極應(yīng)對肺癌威脅，直接表現(xiàn)為被動接受護理教育、記憶理解能力匱乏、醫(yī)護溝通等情況。有研究發(fā)現(xiàn)，97.98%肺癌同步放化療期患者不同程度自我感受負擔(dān)處于中等水平，該結(jié)果和劉貴琴等[10]研究結(jié)果相似。

近幾年國外Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練等新型研究治療方式基于法國著名音樂學(xué)家Alfred Tomatis教授編制的一套輔助和加速聽力技能[11]，通過音頻處理音樂實現(xiàn)刺激、調(diào)動、轉(zhuǎn)換大腦皮質(zhì)及耳兩側(cè)肌肉的興奮、放松運動，從而達到機體發(fā)展與行為的綜合整合。國內(nèi)已有少量報道將其用于乳腺癌化療[12]、卒中患者認知障礙中[11]，取得較為滿意療效，因此本研究建立針對肺癌同步放化療期患者將聽覺—運動訓(xùn)練方案用于該類患者，達到有效改善肺癌同步放化療期患者表現(xiàn)出記憶、執(zhí)行、學(xué)習(xí)功能障礙，促使日常生活與疾病恢復(fù)至關(guān)重要。本次研究采取Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練，首次將證實對心腦血管預(yù)后改善有效的該方法嘗試于肺癌患者心理行為干預(yù)中，結(jié)果顯示：觀察組患者同步放化療后癌癥經(jīng)驗總評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組控制效能總評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明上述方式實施過程對癥狀群管理與感知控制水平改善有效性。

深入調(diào)研分析原因：這可能是因為感知控制效能較低的患者受“恐癌”文化的影響，他們將癌癥等同于絕癥，低估了自身應(yīng)對癥狀困擾的能力，而專家學(xué)者指出[13]，采取不斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練強化可提升改善認知結(jié)構(gòu)與功能，將其意義歸納為：① 該訓(xùn)練通過耳機骨傳導(dǎo)使聲音接受更好更快。②經(jīng)處理的高—低頻聲音會一定程度有效刺激負責(zé)記憶、情緒、學(xué)習(xí)的大腦中央?yún)^(qū)域邊緣系統(tǒng)。③ 該訓(xùn)練高頻聲音經(jīng)過中耳耳蝸為皮質(zhì)充電，作用于前額葉皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)，改善聽覺工作記憶過程神經(jīng)效率，具有促進人體新陳代謝、消除疲勞、恢復(fù)精力及免疫抗病等多重作用[14]。④Tomatis音頻訓(xùn)練分3階段不同曲目程序設(shè)計，利于大腦接受新鮮高—低頻轉(zhuǎn)化刺激并獲取適宜休息放松，可依次興奮、舒緩腦部功能區(qū)域，其旋律獨特，具有莊嚴(yán)、平穩(wěn)等特征[15]。⑤音樂聲波訓(xùn)練提升希望水平，消除急性應(yīng)激反應(yīng)，分析其改善機制可能在于聽覺訓(xùn)練系統(tǒng)中經(jīng)過骨傳導(dǎo)C1（低頻通道）至C2（高頻通道）門控，而C1在無聽覺肌肉用力輔助下便可激活耳基底膜頂部細胞，聽取舒緩音色，C2需借助聽覺肌肉用力，便可使活躍音色聲音信號刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效消除背景噪聲感染，達到減少睪丸激素、加壓素、催產(chǎn)素等物質(zhì)水平，調(diào)節(jié)機體免疫與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能效果，進而安撫情緒，減少情緒障礙。

綜上所述，Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練可有效提升改善肺癌同步放化療期患者癥狀群管理與感知控制水平，降低應(yīng)激并改善認知理解水平。