王麗霞

卒中是由諸多因素誘發(fā)腦部血管循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織損傷的一組疾病，其病死率高達(dá)25%，而75%的幸存者存在不同程度的后遺癥[1-2]。具體表現(xiàn)為卒中后偏癱、意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、排便失禁等后遺癥[3]。卒中后排便失禁的發(fā)病率約為25%~56%，長(zhǎng)時(shí)間排便失禁容易引發(fā)失禁性皮炎，將嚴(yán)重影響卒中患者的身心健康及生命質(zhì)量[4]。失禁性皮炎（IAD）是因皮膚暴露于大、小便中所致的皮膚炎癥反應(yīng)，IAD將會(huì)進(jìn)一步引發(fā)皮膚出血及潰爛，給患者帶來(lái)巨大痛苦，增加疾病治療難度及患者的身心負(fù)擔(dān)[5]?；诖耍狙芯刻接懽渲谢颊吲疟闶Ы云ぱ椎挠绊懸蛩丶敖Y(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月—2020年4月卒中患者180例為研究對(duì)象，將發(fā)生排便失禁性皮炎56例患者作為病例組，未發(fā)生排便失禁性皮炎124例患者作為對(duì)照組，年齡18~75歲，平均57.54±6.19歲；卒中類型：缺血性卒中91例，出血性卒中89例。納入條件：年齡≥ 18歲，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為卒中患者；卒中后大便失禁者；入院時(shí)間≥ 1 d；家屬及患者均自愿參與該研究。排除條件：已存在IAD或其他皮膚問(wèn)題者；具有認(rèn)知、交流及理解障礙者；臨床資料不齊全。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用一般資料調(diào)查問(wèn)卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、文化程度、婚姻情況、卒中類型、進(jìn)食方式、意識(shí)狀態(tài)、Braden評(píng)分、Barthel評(píng)分、是否低蛋白血癥、失禁頻次、是否有腸道菌群失調(diào)、糖尿病、使用抗生素時(shí)間等。

1.2.1 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 查看失禁者肛周、臀部、會(huì)陰部周圍、大腿內(nèi)側(cè)、大腿后側(cè)等暴露于大便皮膚情況，若出現(xiàn)紅斑、紅疹、水腫、大皰、糜爛、皮膚感染或缺失等，排除其他皮膚問(wèn)題后，則確定為 IAD[6]。參照楊瑞紅學(xué)者 IAD評(píng)估工具將嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)[7]，0級(jí)（無(wú)IAD）：皮膚完整無(wú)紅腫，有潛在IAD風(fēng)險(xiǎn)；1級(jí)（輕度IAD）：皮膚完整，但有發(fā)紅、紅斑及水腫；2 級(jí)（中重度IAD）：皮膚缺失、破潰、糜爛、水皰、感染等。

1.2.2 Braden評(píng)分 采用壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden ）[8]，該量表從感知能力、潮濕、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力及剪切力等方面對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，滿分為0~23分，19分以上為無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，15~18分為低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，15分以下為中高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，得分越低代表風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.3 Barthel指數(shù) 采用生活活動(dòng)能力評(píng)分量表（Barthel）[9]，該量表從進(jìn)食、洗漱、修飾、穿衣、控制大小便、如廁等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，滿分為100分，100分為無(wú)依賴，60~99分為輕度依賴，60分以下為中重度依賴。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的多因素進(jìn)行Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的單因素分析

56例病例中， 1級(jí)失禁性皮炎患者為31例(17.22%)，2級(jí)失禁性皮炎患者為25例(13.89%)。單因素分析結(jié)果顯示，意識(shí)狀態(tài)、進(jìn)食方式、Braden 評(píng)分、Barthel評(píng)分、失禁頻次、腸道菌群失調(diào)、糖尿病、使用抗生素時(shí)間，組間構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的多因素分析

將是否發(fā)生排便失禁性皮炎患者設(shè)為因變量，以上述分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗生素使用時(shí)間、糖尿病為卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的單因素分析

表2 卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的多因素分析

3 討論

排便失禁是由于卒中腦神經(jīng)受損后導(dǎo)致支配肛門括約肌的神經(jīng)功能失常，肛門括約肌不受意識(shí)而造成氣體、液體及固體糞渣不由自主排出肛門[10]。卒中后排便失禁經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的康復(fù)管理措施可逐漸恢復(fù)，而該癥狀恢復(fù)期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期失禁使患者肛周皮膚、臀部、會(huì)陰部等部位頻繁暴露于糞便中，極易引發(fā)失禁性皮炎[11]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[12]，失禁性皮炎作為失禁患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其患病率約為5%~50%，卒中是失禁的高發(fā)群體，其失禁性皮炎患病率相對(duì)更高。本研究經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，在180例卒中患者排便失禁患者中發(fā)生失禁性皮炎患者為56例(31.11%)，其中1級(jí)失禁性皮炎患者為31例(17.22%)，2級(jí)失禁性皮炎患者為25例(13.89%)。此結(jié)果與既往文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果相一致[13]。分析原因可能與患者的長(zhǎng)時(shí)間失禁、軀體感知覺(jué)下降、意識(shí)障礙、肢體功能障礙等因素有關(guān)。目前臨床醫(yī)護(hù)人員多側(cè)重于IAD治療，而對(duì) IAD的預(yù)防意識(shí)淡薄，導(dǎo)致IAD的發(fā)病率較高[14]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)對(duì)卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，以期降低患者的失禁性皮炎患病率，提升其康復(fù)結(jié)局。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，意識(shí)狀態(tài)、進(jìn)食方式、Braden 評(píng)分、Barthel評(píng)分、失禁頻次、腸道菌群失調(diào)、糖尿病、使用抗生素時(shí)間均為卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的相關(guān)影響因素(P<0.05)；為避免單因素分析結(jié)果存在偏差，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗生素使用時(shí)間、糖尿病為卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析原因有以下幾點(diǎn)：1）卒中患者是營(yíng)養(yǎng)不良高危群體，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加胃腸道出血、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)患者需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，其營(yíng)養(yǎng)制劑成分比例、輸送速度過(guò)大、制劑溫度過(guò)低、制劑日用量過(guò)多、抗酸藥物及促胃動(dòng)力藥使用均會(huì)導(dǎo)致腹瀉，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉率高達(dá)61%，而腹瀉會(huì)增加大便次數(shù)，大便對(duì)皮膚的刺激越多，皮膚耐受力越低，極易造成皮膚受損致皮炎，因此IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。2）腸道菌群失調(diào)多表現(xiàn)為腸道菌群種類及有益菌減少、機(jī)會(huì)性致病菌增多，主要與患者抗生素使用有關(guān)，且抗生素使用時(shí)間越長(zhǎng)，腸道菌群失調(diào)越嚴(yán)重。腸道菌群能有效維持腸道平衡，而腸道菌群失調(diào)后極易出現(xiàn)大便水樣，大便中的消化酶能分解皮膚表面細(xì)胞蛋白質(zhì)及脂質(zhì)，破壞皮膚屏障，且水樣大便中的大量水分更易通過(guò)角質(zhì)層破壞皮膚而引發(fā)皮炎[16]。3）糖尿病患者的組織學(xué)與細(xì)胞功能學(xué)均會(huì)有所改變，其皮膚相對(duì)更薄，更容易損傷；糖尿病患者的高糖狀態(tài)會(huì)抑制纖維細(xì)胞增長(zhǎng)，促使皮膚細(xì)胞代謝功能紊亂，加劇皮膚損傷；糖尿病患者的微血管基底膜相對(duì)較厚，血管腔變小導(dǎo)致血流障礙，容易導(dǎo)致局部組織缺血缺氧致壞死，加重創(chuàng)面愈合難度[17]。糖尿病患者體內(nèi)生長(zhǎng)因子合并不足，而生長(zhǎng)因子會(huì)促進(jìn)細(xì)胞間機(jī)質(zhì)形成及細(xì)胞趨化，生長(zhǎng)因子缺乏情況下則會(huì)延長(zhǎng)皮膚創(chuàng)面愈合，因此在相同環(huán)境下糖尿病患者更容易出現(xiàn)失禁性皮炎。

4 結(jié)構(gòu)化護(hù)理

針對(duì)以上影響卒中患者排便失禁性皮炎的危險(xiǎn)因素，為降低患者失禁性皮炎發(fā)生率，根據(jù)IAD最佳臨床護(hù)理指南，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，制定結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程 。

（1）結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程：圖1。

（2）加強(qiáng)流程圖實(shí)施控制：將制定的流程圖下發(fā)至臨床護(hù)士及患者手中，以多媒體形式定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，以模擬演練對(duì)其進(jìn)行技能操作培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后對(duì)其進(jìn)行理論及技能考核，主要內(nèi)容為危險(xiǎn)因素評(píng)估、失禁性皮炎預(yù)防、治療及護(hù)理等相關(guān)內(nèi)容，促使護(hù)士熟練掌握失禁性皮炎預(yù)防及治療相關(guān)技能，為患者提供規(guī)范的護(hù)理操作。加強(qiáng)患者肛周、會(huì)陰等部位皮膚檢查，定期查看大便情況、敷料情況等，出現(xiàn)皮炎征兆、敷料污染、水樣便等情況及時(shí)處理，每1~2 h1次，做好巡查記錄及護(hù)士間交接班工作，建立質(zhì)控小組每天查看護(hù)理流程實(shí)施情況及患者皮膚情況，評(píng)估護(hù)理實(shí)施效果，對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及時(shí)糾正，必要時(shí)適當(dāng)改進(jìn)護(hù)理流程及措施，確保結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案的科學(xué)性及有效性，進(jìn)而有效提升患者的護(hù)理效果，降低其失禁性皮炎的發(fā)生率及皮炎程度。

圖1結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理流程圖

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗生素使用時(shí)間、糖尿病為卒中患者排便失禁性皮炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上需結(jié)合以上危險(xiǎn)因素采取有效的護(hù)理對(duì)策，以期降低患者失禁性皮炎發(fā)生率，提升其臨床預(yù)后。