田影影 許燕 付裕

先天性巨結(jié)腸是一種以腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏為主要特征的臨床常見小兒先天性腸道疾病，以便秘、嘔吐、發(fā)育遲緩等為主要臨床表現(xiàn)，是小兒腸梗阻的常見致病因素，如不及時(shí)治療，易導(dǎo)致患兒反復(fù)發(fā)生小腸結(jié)腸炎，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)敗血癥，危及患兒生命[1]。目前臨床治療先天性巨結(jié)腸多采用Duhamel改良手術(shù)，其在保證手術(shù)效果基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)Duhamel根治術(shù)易引發(fā)吻合口狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥的問題進(jìn)行有效解決，得到臨床廣泛青睞。但患兒在圍術(shù)期常出現(xiàn)恐懼、抵觸等多種不良情緒，治療過程中配合度低，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)展和治療效果，故在先天性巨結(jié)腸患兒圍術(shù)期合理開展護(hù)理干預(yù)措施，排除不良情緒，提高治療配合度，對(duì)保證手術(shù)成功、加快患兒術(shù)后康復(fù)具有重要意義[2]。本研究在先天性巨結(jié)腸患兒Duhamel改良手術(shù)圍術(shù)期開展游戲干預(yù)模式，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年8月—2019年8月在醫(yī)院接受Duhamel改良手術(shù)巨結(jié)腸患兒102例作為研究對(duì)象，對(duì)患兒行1~102編號(hào)，根據(jù)編號(hào)單雙數(shù)及兩組患兒性別、年齡、疾病類型具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。對(duì)照組：男28例，女23例；年齡1～6歲，平均3.62±0.67歲；疾病類型：常見型40例，長(zhǎng)段型9例，短段型2例。觀察組：男26例，女25例；年齡1～6歲，平均3.78±0.71歲；疾病類型：常見型42例，長(zhǎng)段型8例，短段型1例。納入條件：鋇劑灌腸造影、直腸黏膜活檢、病理學(xué)診斷等檢查結(jié)果均符合先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，乙狀結(jié)腸直降>6.5 cm，升結(jié)腸直徑>8.0 cm，盲腸直徑>12.0 cm；升結(jié)腸直徑體溫未發(fā)生異常變化[4]；行Duhamel改良手術(shù)；家屬知情且自愿參與。排除條件：診斷為假性先天性睡結(jié)腸病和特發(fā)性巨結(jié)腸；術(shù)前與術(shù)中診斷結(jié)果存在差異；患有其他先天性疾??；存在麻醉和手術(shù)禁忌[5]。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確患兒病變范圍及腸曲走向，做好術(shù)前腸道清潔，并行常規(guī)檢查；術(shù)前3 d給予患兒高蛋白、高熱量、無(wú)渣半流質(zhì)食物，針對(duì)并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等疾病患兒強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前8 h進(jìn)食、4 h禁飲；術(shù)前為患兒及其家屬行心理疏導(dǎo)，向患兒家屬解釋手術(shù)治療的重要性與必要性，針對(duì)患兒家屬提出的問題，給予專業(yè)解答，避免家屬因擔(dān)心患兒產(chǎn)生消極情緒，術(shù)前在家屬幫助下平復(fù)患兒情緒，確?；純号浜现委?，以避免影響手術(shù)進(jìn)展。術(shù)后密切關(guān)注患兒體征變化和肛門部位情況，若發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師，并給予其對(duì)癥治療；術(shù)后14 d指導(dǎo)患兒行擴(kuò)肛、排便等康復(fù)性訓(xùn)練[6]。

1.2.2 觀察組 行游戲干預(yù)模式，具體內(nèi)容如下：

（1）組建游戲干預(yù)小組：兒外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，1名擁有心理咨詢師執(zhí)業(yè)資格護(hù)士、3名參加兒外科護(hù)理工作5年以上護(hù)士任組員。小組成立后在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下，通過互聯(lián)網(wǎng)搜集近3年深受7歲以下兒童喜愛的動(dòng)畫片、動(dòng)畫角色、游戲及游戲角色，深入了解動(dòng)畫片劇情、游戲背景、動(dòng)畫角色性格特點(diǎn)及游戲角色故事背景，同時(shí)詢問患兒家屬，明確患兒喜歡的動(dòng)畫片和游戲。召開小組會(huì)議，小組成員各抒己見，結(jié)合圍術(shù)期各環(huán)節(jié)治療及護(hù)理目的，設(shè)計(jì)游戲干預(yù)計(jì)劃方案。改造患兒診療區(qū)域環(huán)境，病房?jī)?nèi)張貼或彩繪小豬佩奇、喜洋洋、葉羅麗精靈等當(dāng)前深受兒童喜愛的動(dòng)畫人物圖案，病房?jī)?nèi)凡帶有棱角的地方均采用海綿覆蓋或包裹，防止患兒玩耍時(shí)發(fā)生安全事件[7]。

（2）圍術(shù)期游戲計(jì)劃：小組會(huì)議決定圍術(shù)期游戲干預(yù)主題為“英雄改造計(jì)劃”，圍術(shù)期各環(huán)節(jié)分別開設(shè)不同游戲環(huán)節(jié)。向患兒介紹“英雄改造計(jì)劃”，制作動(dòng)畫和游戲角色畫冊(cè)，詢問患兒想將自己改造成哪一個(gè)動(dòng)畫片或游戲中的角色，并讓患兒明確想要實(shí)現(xiàn)“英雄改造”，必須進(jìn)行“改造手術(shù)”，以確保患兒能自愿參與手術(shù)治療[8]。①術(shù)前檢查環(huán)節(jié)（角色介紹游戲）。為患兒行術(shù)前檢查過程中，向患兒詢問選擇此人物或角色作為“改造對(duì)象”的原因和目的，并讓患兒獨(dú)自介紹角色特點(diǎn)及背景故事，對(duì)于患兒未講出的角色特點(diǎn)及背景故事內(nèi)容，由護(hù)理人員補(bǔ)充，通過角色介紹游戲轉(zhuǎn)移患兒注意力，避免患兒在檢查過程中發(fā)生情緒變化，影響檢查進(jìn)展和效果。②術(shù)前空腹環(huán)節(jié)（肚子里有個(gè)火車站游戲）。患兒及其家屬一同觀看《肚子里有個(gè)火車站》繪本故事動(dòng)畫短片，動(dòng)畫時(shí)常6 min，讓患兒了解肚子里火車站現(xiàn)狀，發(fā)起火車站垃圾清除行動(dòng)，患兒在家屬陪同下一起度過術(shù)前空腹階段。③術(shù)前更衣環(huán)節(jié)（角色扮演游戲）。設(shè)計(jì)不同動(dòng)畫、游戲角色的主題手術(shù)衣，根據(jù)患兒選擇“改造”角色，為患兒更換指定角色主題手術(shù)衣，以此方式讓患兒快速進(jìn)入角色[9]。④進(jìn)入手術(shù)室環(huán)節(jié)（手術(shù)室探險(xiǎn)游戲）。告知患兒“改造手術(shù)”需要在手術(shù)室中完成，觀看《怪醫(yī)黑杰克21》動(dòng)畫片中手術(shù)室相關(guān)片段，激發(fā)患兒對(duì)手術(shù)室的好奇心，隨后在護(hù)理人員陪同下參觀手術(shù)室，幫助患兒熟悉手術(shù)室，避免患兒因環(huán)境陌生產(chǎn)生不良心理。⑤術(shù)后病情觀察環(huán)節(jié)（小醫(yī)生大玩偶游戲）。通過觀看《小醫(yī)生大玩偶》動(dòng)畫片，讓患兒明確在完成“改造手術(shù)”后需要進(jìn)行身體檢查，病情觀察期間護(hù)理人員要將“改造效果”實(shí)時(shí)告知給患兒，并告知患兒“改造效果”良好，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。⑥術(shù)后用藥環(huán)節(jié)（神奇的藥水游戲）。觀看《神奇的藥水》動(dòng)畫短片，動(dòng)畫時(shí)常8 min，護(hù)理人員在患兒用藥期間，帶領(lǐng)患兒進(jìn)行石頭、剪刀、布游戲，患兒游戲獲勝即可獲得1粒藥丸作為獎(jiǎng)勵(lì)，以避免患兒在吃藥時(shí)產(chǎn)生恐懼感，確?；純喊磿r(shí)按量完成用藥。⑦術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練環(huán)節(jié)（英雄訓(xùn)練營(yíng)游戲）。患兒可下床活動(dòng)后，結(jié)合患兒身體恢復(fù)情況，為患兒制定身體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，告知患兒“改造手術(shù)”后需參加“訓(xùn)練營(yíng)”，完成“英雄改造計(jì)劃”的最后階段[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)、疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床指標(biāo)包括排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。選用兒童事件影響量表（CRIES）評(píng)估患兒術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h疼痛情況，從患兒哭泣、呼吸、循環(huán)、表情及睡眠多方面對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，總分0~10分，評(píng)分越高表明患兒疼痛程度越高[11]。并發(fā)癥包括小腸結(jié)腸炎、內(nèi)括約肌失弛緩癥、閘門綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)比較

觀察組患兒排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患兒術(shù)后24 h、48 h及72 h的CRIES評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患兒術(shù)后CRIES評(píng)分比較（分）

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 游戲干預(yù)模式在巨結(jié)腸患兒圍術(shù)期應(yīng)用的必要性

先天性巨結(jié)腸患兒年齡較小，對(duì)陌生事物、環(huán)境接受能力較低，同時(shí)大多數(shù)患兒將疼痛感、創(chuàng)傷等視為醫(yī)院特征，因此患兒入院后常會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生防備心理，導(dǎo)致患兒恐懼術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后病情觀察、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等治療環(huán)節(jié)[12]。此外，患兒在當(dāng)前年齡階段尚未明確疾病與住院治療之間的因果關(guān)系，難以理解自己為何要待在醫(yī)院接受治療，導(dǎo)致患兒不愿在醫(yī)院中講出內(nèi)心感受，術(shù)前檢查、術(shù)后用藥等環(huán)節(jié)配合程度低，從而導(dǎo)致患兒治療進(jìn)展嚴(yán)重受阻，甚至影響患兒治療效果和預(yù)后[13]。游戲作為兒童階段必不可少的日常活動(dòng)之一，是兒童認(rèn)識(shí)新事物、學(xué)習(xí)新知識(shí)、促進(jìn)身心發(fā)育的主要途徑，讓兒童在短暫時(shí)間內(nèi)忘記痛苦。游戲干預(yù)模式通過在各個(gè)治療環(huán)節(jié)設(shè)置游戲，以轉(zhuǎn)移患兒注意力，防止患兒在治療過程中發(fā)生不良情緒，同時(shí)在游戲干預(yù)模式開展期間，可一定程度上改善患兒與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，提高患兒依從性，進(jìn)而保證手術(shù)治療的順利進(jìn)行[14]。因此在先天性巨結(jié)腸患兒Duhamel改良手術(shù)圍術(shù)期開展游戲干預(yù)模式極為必要。

3.2 游戲干預(yù)模式在巨結(jié)腸患兒圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值

本研究將“英雄改造計(jì)劃”作為游戲干預(yù)模式主題，通過抓住患兒喜愛動(dòng)畫、游戲角色的特殊心理，使患兒認(rèn)為手術(shù)治療是將自己“改造”成為“英雄角色”的重要過程，同時(shí)在各個(gè)治療環(huán)節(jié)，以“英雄改造”為基礎(chǔ)設(shè)置多種游戲，保證患兒能夠欣然接受圍術(shù)期各個(gè)治療環(huán)節(jié)，從而加快手術(shù)治療進(jìn)程，提高手術(shù)治療順利程度，進(jìn)而促進(jìn)患兒術(shù)后身體恢復(fù)，本研究中觀察組患兒排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。游戲干預(yù)模式可通過做游戲、觀看動(dòng)畫短片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕患兒疼痛感，并且患兒能在護(hù)理人員“英雄改造”引導(dǎo)下，積極參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而有效降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究觀察組患兒術(shù)后24 h、48 h及72 h的CRIES評(píng)分低于對(duì)照組患兒（P<0.05），觀察組中僅1例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸患兒Duhamel改良手術(shù)圍術(shù)期行游戲干預(yù)模式，能有效提高手術(shù)順利程度，進(jìn)而加快患兒術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥。