孔祥鳳

顱腦損傷為急診科常見急危重癥，通常由交通意外事故、高空墜落、爆炸事件等引起，依據(jù)顱腔內(nèi)容物與外界是否交通或損傷發(fā)生時(shí)間，分為閉合、開放性以及原發(fā)、繼發(fā)性顱腦損傷[1]。顱腦損傷患者通常為復(fù)合傷，病情危重復(fù)雜、進(jìn)展快，其治療效果主要取決于當(dāng)時(shí)受傷的嚴(yán)重程度與治療的及時(shí)性、有效性，包括創(chuàng)口管理、多器官功能衰竭、失血性休克、營(yíng)養(yǎng)支持等[2]；由于大量輸血、輸液，容易造成內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿代謝失衡及凝血功能異常；患者恢復(fù)期臥床時(shí)間長(zhǎng)，肺部感染非常常見，若合并有肺挫傷、血?dú)庑?、連枷胸及誤吸等，極易形成嚴(yán)重肺部感染，導(dǎo)致肺功能不全，引起腦缺氧，加劇腦水腫[3]。鑒于以上病情的復(fù)雜性，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理對(duì)提高治療效果具有重要意義[4]。護(hù)理質(zhì)量作為臨床管理核心，其循證護(hù)理是質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵，通過(guò)借鑒各種先進(jìn)管理方法及對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析，尋找改進(jìn)策略，構(gòu)建操作性、可影響患者預(yù)后[5]。研究表明[6]，循證護(hù)理可對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量及患者預(yù)后造成直接影響?；诖耍狙芯刻接懷C護(hù)理干預(yù)對(duì)急性顱腦損傷患者臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月—2020年12月醫(yī)院收治的急性顱腦損傷患者86例為研究對(duì)象。納入條件：符合顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并確診；入院時(shí)GCS評(píng)分為3~12分；無(wú)其他重要臟器損傷；患者及家屬同意參與本次研究。排除條件：合并其他嚴(yán)重代謝性疾??；依從性較差，不同意參與本次研究。將2019年12月—2020年6月收治的患者列為對(duì)照組，將2020年7—12月收治的患者列為觀察組。對(duì)照組年齡35~68歲，平均42.12±3.51歲；男22例，女21例；GCS評(píng)分3~11分，平均5.62±1.11分；顱內(nèi)血腫23例，腦挫裂傷20例。觀察組年齡34~69歲，平均43.13±2.72歲；男20例，女23例；GCS評(píng)分4~12分，平均4.62±2.42分；顱內(nèi)血腫18例，腦挫裂傷25例。兩組患者在年齡、性別、GCS評(píng)分、疾病類型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，主要包括密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征；注意觀察患者的呼吸頻率和幅度，給予呼吸道護(hù)理；避免循環(huán)興奮現(xiàn)象，以免引起顱內(nèi)出血；傷口護(hù)理，觀察傷口是否有滲血、滲液等；引流管護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持、躁動(dòng)護(hù)理以及康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理，具體方案如下：

（1）護(hù)理敏感指標(biāo)遴選：由對(duì)研究?jī)?nèi)容、目的、方法與指標(biāo)的適用范圍伴有一定熟悉程度，具備豐富臨床與護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉循證護(hù)理相關(guān)理論，且來(lái)自不同醫(yī)院的主管護(hù)師8名、副主任護(hù)師9名、主任護(hù)師、主任醫(yī)師以及教授各2名，共同組成循證護(hù)理干預(yù)小組，小組開會(huì)討論出相關(guān)護(hù)理敏感指標(biāo)、相關(guān)技能操作以及如何進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)等，制訂循證護(hù)理敏感指標(biāo)方案。并在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和問題，不斷完善方案。

（2）制訂循證護(hù)理方案：循證護(hù)理干預(yù)小組通過(guò)對(duì)初步形成的急性顱腦損傷護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行討論，根據(jù)自身專業(yè)及臨床經(jīng)驗(yàn)提供建議補(bǔ)充，刪除無(wú)法實(shí)施、無(wú)意義的條目選項(xiàng)。在制定第一輪的專家函詢問卷后對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行討論分析，并制定第二輪專家函詢問卷，最終經(jīng)專家函詢意見確立最終急性顱腦損傷患者循證護(hù)理干預(yù)方案，主要針對(duì)院前急救護(hù)理，對(duì)患者病情的觀察、護(hù)理操作以及各部門之間協(xié)調(diào)護(hù)理；預(yù)防低血壓和血氧等措施；預(yù)檢分診、體位護(hù)理以及密切觀察病情，進(jìn)行院內(nèi)急救護(hù)理；隨后進(jìn)行相應(yīng)用藥指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，具體內(nèi)容見表1。

表1 循證護(hù)理干預(yù)方案的內(nèi)容

（3）臨床實(shí)施：護(hù)理人員針對(duì)以上護(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，填寫每日敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄表，做好記錄，并定期匯總后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整護(hù)理方案。如發(fā)生不良事件時(shí)，認(rèn)真填寫不良事件記錄表，詳細(xì)寫明不良事件發(fā)生時(shí)間、原因、解決方案等，并及時(shí)上報(bào)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件： 統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況，主要包括導(dǎo)管脫落、用藥錯(cuò)誤、跌倒、輸液外滲等。不良事件發(fā)生率=（導(dǎo)管脫落+用藥錯(cuò)誤+跌倒+輸液外滲）/總例數(shù)×100%。

（2）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查表[8]對(duì)兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分比較，該調(diào)查表主要包括精力、心理健康、社會(huì)功能、軀體健康4個(gè)維度共36個(gè)條目，分值為36~144分。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.836。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、腦水腫、深靜脈血栓等。并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+應(yīng)激性潰瘍+壓瘡+腦水腫+深靜脈血栓）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況比較

實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量情況比較

實(shí)施循護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)施循證構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況比較

表3 兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量情況比較（分）

表4 兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

顱腦損傷為急診科常見危重癥疾病，其外傷不僅可對(duì)機(jī)體造成直接傷害，依據(jù)顱腔內(nèi)容物、外界是否交通或損傷發(fā)生時(shí)間，分為閉合、開放性以及原發(fā)、繼發(fā)性顱腦損傷[9]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，急性顱腦損傷患者因激活凝血系統(tǒng)，可導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原水平下降，且由于患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞、良性顱內(nèi)壓增高、腦心交互作用、陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)等因素，極易出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、獲得性凝血功能紊亂、腦血流下降等系列損傷?，F(xiàn)臨床急診科普遍存在分流困難問題，據(jù)有關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11]，急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件的發(fā)生率高達(dá)22.10%~70.0%，導(dǎo)致患者因延誤病情致使威脅生命。因此，了解顱腦損傷的發(fā)生機(jī)制，結(jié)合外力作用的方向及部位，推測(cè)腦損傷性質(zhì)等早期診斷和治療對(duì)顱腦損傷患者預(yù)后尤為重要[12]。

本研究在“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”模式的理論框架下，在參考相關(guān)循證與理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)明確問題、系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量和匯總證據(jù)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家提案得出圍手術(shù)期循證護(hù)理措施，同時(shí)經(jīng)Delphi專家函詢論證/檢驗(yàn)，分析后篩選指標(biāo)并確定該權(quán)重，最終循證護(hù)理方案[13]。其中因氣道護(hù)理主要針對(duì)與重癥顱腦損傷患者人工氣道的護(hù)理，對(duì)于急診科環(huán)境而言無(wú)法提取其中敏感性較強(qiáng)的普適性敏感指標(biāo)[14]，故而細(xì)化血氧飽和度監(jiān)測(cè)相關(guān)內(nèi)容。CT掃描反映了臨床早期明確的成像與改善結(jié)果有關(guān)，仍然是確定急性顱腦損傷存在與程度選擇的首選方式[15]，因此CT時(shí)間的含義定義為60min以內(nèi)的CT獲得率。同時(shí)由于顱腦損傷患者均伴有意識(shí)障礙，作為跌倒的高危人群，實(shí)際診療中進(jìn)入急診的患者通常被要求嚴(yán)格臥床休息，然而患者可因顱內(nèi)壓升高、出現(xiàn)意識(shí)障礙，增加其因躁動(dòng)而墜床的風(fēng)險(xiǎn)[16]，故建議將跌倒發(fā)生率修改為墜床發(fā)生率。同時(shí)考慮到GCS評(píng)分作為患者死亡結(jié)局和預(yù)后的預(yù)測(cè)因子[17]，可幫助臨床隨時(shí)觀察患者病情變化，以確保第一時(shí)間為患者提供及時(shí)處理與治療，故增加指標(biāo)體溫檢測(cè)率與GCS持續(xù)評(píng)分率等敏感性指標(biāo)。本研究探討急性顱腦損傷患者護(hù)理循證護(hù)理效果觀察，通過(guò)成立小組，實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)。由此可以看出，循證護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于急性顱腦損傷患者的臨床護(hù)理中可顯著降低不良事件發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。綜上所述，循證護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于急性顱腦損傷患者的臨床護(hù)理中可顯著降低不良事件發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，為臨床護(hù)理提供具備一定可信度及代表性的科學(xué)依據(jù)。