陳樹娣 謝秀萍 李柱蘭 黃思怡 李娟 卓陳銳

吞咽障礙是卒中后常見并發(fā)癥，流行病學顯示，卒中患者吞咽障礙的發(fā)病率高達 65%，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，給患者日常生活帶來極大不便，易導致患者抑郁、自卑的情緒，嚴重影響患者的治愈效果[1-2]。隨著病情進展，腦卒中后吞咽障礙易造成機體營養(yǎng)不良、電解質紊亂，引發(fā)誤吸、嗆咳等飲食意外事件，其中誤吸發(fā)生率約為40%，可引發(fā)誤吸性肺炎或肺部感染，嚴重影響患者生命質量[3~4]。本研究在卒中后吞咽障礙患者中應用80Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激，對患者功能恢復效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月—2019年12月醫(yī)院收治的卒中后吞咽障礙患者352例，納入條件：符合腦卒中臨床診斷標準，且經(jīng)影像學檢查等確診；卒中后伴有吞咽障礙；能實現(xiàn)正常認知、溝通。排除條件：卒中前伴有吞咽障礙；非神經(jīng)源性吞咽障礙；卒中復發(fā)或其他原因導致病情不穩(wěn)定。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準。按兩組基礎資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組176例。對照組中男134例，女42例；平均年齡56.43±5.39歲；文化水平：高中及以下112例，大專及以上64例；吞咽障礙分級：輕度89例，中重度87例。觀察組中男139例，女37例；平均年齡57.04±5.41歲；文化水平：高中及以下114例，大專及以上62例；吞咽障礙分級：輕度92例，中重度84例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理，包括常規(guī)心理疏導、吞咽訓練、攝食訓練等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上增加80Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激，具體如下：

1.2.2.1 80Hz吞咽肌群刺激 采用vocaSTIM-Maste治療儀對患者實施神經(jīng)肌肉電刺激，確定刺激部位有咽縮肌、二腹肌前腹、下頜舌骨肌、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等，借助醫(yī)用酒精擦拭上述部位處皮膚，以清潔去脂，待稍干燥后粘貼電極片，啟動儀器實施神經(jīng)肌肉電刺激治療；儀器治療輸出脈沖頻率80 Hz，輸出波形為雙向方波，正負半波均為300 ms，間歇100 ms，刺激強度為4.5～6 mA，每天1次，每次20 min，每周5 d，連續(xù)干預2周[5-6]；刺激過程中，密切關注患者自感反饋，據(jù)此調節(jié)刺激強度，以產(chǎn)生可忍受的酸、痛感為宜，如出現(xiàn)異樣刺痛感，則立即停止治療。

1.2.2.2 下頜收攏抗阻力運動 針對卒中后吞咽障礙患者實施下頜收攏抗阻力運動（CTAR） ，指導患者取坐位，將橡膠充氣皮球置于下頜處，通過“下頜收攏擠壓皮球—下頜放松恢復原狀”，“收攏—放松”為1組，每次30組，每天3次；而后，指導患者張口，取合適硬度的咬膠棒放在大臼齒上，引導患者練習咬合、咀嚼動作，并通過唇閉合口含紐扣，配合開展頜骨唇縮拉訓練，每次20 min，每周5 d，連續(xù)干預2周。

1.2.2.3 冰刺激 研究取青梅酸、檸檬酸各10 g、清水20 g倒入杯中，并取干凈醫(yī)用棉簽3～5支放入杯中浸潤，而后放入冰箱冷凍（冰凍溫度-20℃），待棉簽冰凍成形，水溶液呈碎冰狀，即可實施青梅檸檬冰刺激；指導患者張口，取冰酸棉簽，先后對舌根、軟腭、腭弓、咽后壁4處實施刺激，每處1支冰酸棉簽，刺激時長3～5s，完成刺激后，指導患者開展吞咽訓練，包括空吞咽、鼓腮、舌伸縮，每天1次，連續(xù)干預2周。

1.3 評價指標

（1）吞咽功能恢復：干預2周后，通過洼田飲水試驗測定吞咽障礙程度，指導患者取端坐位，飲下30 ml溫水，如一次性咽下，且無嗆咳，為1級；分2次或多次咽下，且無嗆咳，為2級；能一次性咽下飲水，但有嗆咳，為3級；分2次或多次咽下，且有嗆咳，為4級；嗆咳頻繁難以咽下，為5級。如干預后患者吞咽障礙癥狀完全消失，為基本痊愈；與干預前相比，洼田飲水試驗評級提高2～3級，且癥狀改善明顯，為顯效；與干預前相比，洼田飲水試驗評級提高1級，吞咽障礙有改善，為有效，如評級無變化，且癥狀無改善，為無效。統(tǒng)計有效、顯效、基本痊愈患者例數(shù)，計算吞咽功能恢復有效率[7-8]。

（2）誤吸嗆咳發(fā)生率：干預2周后，統(tǒng)計發(fā)生誤吸、嗆咳的患者例數(shù)，計算誤吸、嗆咳發(fā)生率，即誤吸嗆咳發(fā)生率=出現(xiàn)誤吸嗆咳患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復情況比較

觀察組患者吞咽功能恢復有效率為94.89%高于對照組的87.50%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能恢復情況比較

2.2 兩組患者誤吸嗆咳發(fā)生率比較

觀察組誤吸、嗆咳發(fā)生率為6.25%低于于對照組的13.64%差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者誤吸嗆咳發(fā)生率比較

3 討論

吞咽屬于肌肉、神經(jīng)的綜合活動，主要是由吞咽相關大腦皮層、延髓吞咽中樞、神經(jīng)傳導系統(tǒng)調控的運動，由周圍神經(jīng)系統(tǒng)接收信息傳導，產(chǎn)生神經(jīng)興奮，傳遞到吞咽相關的大腦皮層、延髓吞咽中樞，完成吞咽動作[9-10]。吞咽過程中，孤束核內部分神經(jīng)遞質的釋放，可直接影響吞咽肌神經(jīng)，其中孤束核內 5-羥色胺(5-HT) 、神經(jīng)遞質 P 物質( substance P，SP) 的釋放，可促進吞咽動作的發(fā)生，同時，SP 可通過直接影響口部運動神經(jīng)、舌下神經(jīng)，刺激吞咽動作[11]。在臨床，吞咽障礙主要表現(xiàn)為進食過程受阻、進食或飲水發(fā)生嗆咳，或多次小口吞咽、咽下食物時有梗阻感，以及腺體分泌障礙等。另外，也會影響患者飲食攝入及營養(yǎng)吸收，容易誤吸，引起吸入性肺炎，影響患者的身心健康[12]，而吞咽訓練、攝食訓練及常規(guī)心理疏導在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用，改善患者吞咽障礙效果不明顯，且患者康復效能偏低。

本研究在卒中后吞咽障礙患者中應用80 Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激，結果顯示，觀察組患者功能恢復有效率為94.89%高于對照組的87.50%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組誤吸、嗆咳發(fā)生率為6.25%低于對照組的13.64%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究對腦卒中后吞咽障礙患者實施 80 Hz吞咽肌群刺激，通過對咽縮肌、二腹肌前腹、下頜舌骨肌、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等肌群實施刺激，能促進食管上括約肌擴張，有助于食物順利通過；同時，低頻電刺激能促進局部血液循環(huán)，實現(xiàn)對吞咽肌廢用性萎縮的有效抑制，改善吞咽肌協(xié)調性，有助于吞咽功能恢復[13]。研究針對卒中后吞咽障礙患者實施下頜收攏抗阻力運動，通過下頜部擠壓皮球、頜骨唇部縮攏能強化吞咽肌群鍛煉，增強肌力，包括舌部肌肉、甲狀軟骨肌等，經(jīng)上頜部拉伸能促進食管上括約肌運動，有助于吞咽功能恢復[14-15]。研究針對患者實施青梅檸檬冰刺激，能增強喉返、舌咽反射作用，避免失用性萎縮，而通過對咽部血管的刺激，可改善局部供血，進而促進吞咽功能恢復；同時，青梅酸、檸檬酸能促進唾液分泌，促進吞咽反射形成，且低溫刺激能增強C感覺神經(jīng)纖維的興奮度，改善γ運動神經(jīng)元敏感性，有助于吞咽感覺恢復，預防吞咽不良事件的發(fā)生。

綜上所述，80 Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激在卒中后吞咽障礙患者中的應用，能促進功能恢復，降低誤吸嗆咳發(fā)生率。