陳樹娣 謝秀萍 李柱蘭 黃思怡 李娟 卓陳銳
吞咽障礙是卒中后常見并發(fā)癥,流行病學顯示,卒中患者吞咽障礙的發(fā)病率高達 65%,臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳,給患者日常生活帶來極大不便,易導致患者抑郁、自卑的情緒,嚴重影響患者的治愈效果[1-2]。隨著病情進展,腦卒中后吞咽障礙易造成機體營養(yǎng)不良、電解質紊亂,引發(fā)誤吸、嗆咳等飲食意外事件,其中誤吸發(fā)生率約為40%,可引發(fā)誤吸性肺炎或肺部感染,嚴重影響患者生命質量[3~4]。本研究在卒中后吞咽障礙患者中應用80Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激,對患者功能恢復效果滿意,現(xiàn)報道如下。
選擇2017年3月—2019年12月醫(yī)院收治的卒中后吞咽障礙患者352例,納入條件:符合腦卒中臨床診斷標準,且經(jīng)影像學檢查等確診;卒中后伴有吞咽障礙;能實現(xiàn)正常認知、溝通。排除條件:卒中前伴有吞咽障礙;非神經(jīng)源性吞咽障礙;卒中復發(fā)或其他原因導致病情不穩(wěn)定。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準。按兩組基礎資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組,每組176例。對照組中男134例,女42例;平均年齡56.43±5.39歲;文化水平:高中及以下112例,大專及以上64例;吞咽障礙分級:輕度89例,中重度87例。觀察組中男139例,女37例;平均年齡57.04±5.41歲;文化水平:高中及以下114例,大專及以上62例;吞咽障礙分級:輕度92例,中重度84例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理,包括常規(guī)心理疏導、吞咽訓練、攝食訓練等。
1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上增加80Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激,具體如下:
1.2.2.1 80Hz吞咽肌群刺激 采用vocaSTIM-Maste治療儀對患者實施神經(jīng)肌肉電刺激,確定刺激部位有咽縮肌、二腹肌前腹、下頜舌骨肌、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等,借助醫(yī)用酒精擦拭上述部位處皮膚,以清潔去脂,待稍干燥后粘貼電極片,啟動儀器實施神經(jīng)肌肉電刺激治療;儀器治療輸出脈沖頻率80 Hz,輸出波形為雙向方波,正負半波均為300 ms,間歇100 ms,刺激強度為4.5~6 mA,每天1次,每次20 min,每周5 d,連續(xù)干預2周[5-6];刺激過程中,密切關注患者自感反饋,據(jù)此調節(jié)刺激強度,以產(chǎn)生可忍受的酸、痛感為宜,如出現(xiàn)異樣刺痛感,則立即停止治療。
1.2.2.2 下頜收攏抗阻力運動 針對卒中后吞咽障礙患者實施下頜收攏抗阻力運動(CTAR) ,指導患者取坐位,將橡膠充氣皮球置于下頜處,通過“下頜收攏擠壓皮球—下頜放松恢復原狀”,“收攏—放松”為1組,每次30組,每天3次;而后,指導患者張口,取合適硬度的咬膠棒放在大臼齒上,引導患者練習咬合、咀嚼動作,并通過唇閉合口含紐扣,配合開展頜骨唇縮拉訓練,每次20 min,每周5 d,連續(xù)干預2周。
1.2.2.3 冰刺激 研究取青梅酸、檸檬酸各10 g、清水20 g倒入杯中,并取干凈醫(yī)用棉簽3~5支放入杯中浸潤,而后放入冰箱冷凍(冰凍溫度-20℃),待棉簽冰凍成形,水溶液呈碎冰狀,即可實施青梅檸檬冰刺激;指導患者張口,取冰酸棉簽,先后對舌根、軟腭、腭弓、咽后壁4處實施刺激,每處1支冰酸棉簽,刺激時長3~5s,完成刺激后,指導患者開展吞咽訓練,包括空吞咽、鼓腮、舌伸縮,每天1次,連續(xù)干預2周。
(1)吞咽功能恢復:干預2周后,通過洼田飲水試驗測定吞咽障礙程度,指導患者取端坐位,飲下30 ml溫水,如一次性咽下,且無嗆咳,為1級;分2次或多次咽下,且無嗆咳,為2級;能一次性咽下飲水,但有嗆咳,為3級;分2次或多次咽下,且有嗆咳,為4級;嗆咳頻繁難以咽下,為5級。如干預后患者吞咽障礙癥狀完全消失,為基本痊愈;與干預前相比,洼田飲水試驗評級提高2~3級,且癥狀改善明顯,為顯效;與干預前相比,洼田飲水試驗評級提高1級,吞咽障礙有改善,為有效,如評級無變化,且癥狀無改善,為無效。統(tǒng)計有效、顯效、基本痊愈患者例數(shù),計算吞咽功能恢復有效率[7-8]。
(2)誤吸嗆咳發(fā)生率:干預2周后,統(tǒng)計發(fā)生誤吸、嗆咳的患者例數(shù),計算誤吸、嗆咳發(fā)生率,即誤吸嗆咳發(fā)生率=出現(xiàn)誤吸嗆咳患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。
觀察組患者吞咽功能恢復有效率為94.89%高于對照組的87.50%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者吞咽功能恢復情況比較
觀察組誤吸、嗆咳發(fā)生率為6.25%低于于對照組的13.64%差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者誤吸嗆咳發(fā)生率比較
吞咽屬于肌肉、神經(jīng)的綜合活動,主要是由吞咽相關大腦皮層、延髓吞咽中樞、神經(jīng)傳導系統(tǒng)調控的運動,由周圍神經(jīng)系統(tǒng)接收信息傳導,產(chǎn)生神經(jīng)興奮,傳遞到吞咽相關的大腦皮層、延髓吞咽中樞,完成吞咽動作[9-10]。吞咽過程中,孤束核內部分神經(jīng)遞質的釋放,可直接影響吞咽肌神經(jīng),其中孤束核內 5-羥色胺(5-HT) 、神經(jīng)遞質 P 物質( substance P,SP) 的釋放,可促進吞咽動作的發(fā)生,同時,SP 可通過直接影響口部運動神經(jīng)、舌下神經(jīng),刺激吞咽動作[11]。在臨床,吞咽障礙主要表現(xiàn)為進食過程受阻、進食或飲水發(fā)生嗆咳,或多次小口吞咽、咽下食物時有梗阻感,以及腺體分泌障礙等。另外,也會影響患者飲食攝入及營養(yǎng)吸收,容易誤吸,引起吸入性肺炎,影響患者的身心健康[12],而吞咽訓練、攝食訓練及常規(guī)心理疏導在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用,改善患者吞咽障礙效果不明顯,且患者康復效能偏低。
本研究在卒中后吞咽障礙患者中應用80 Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激,結果顯示,觀察組患者功能恢復有效率為94.89%高于對照組的87.50%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組誤吸、嗆咳發(fā)生率為6.25%低于對照組的13.64%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究對腦卒中后吞咽障礙患者實施 80 Hz吞咽肌群刺激,通過對咽縮肌、二腹肌前腹、下頜舌骨肌、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等肌群實施刺激,能促進食管上括約肌擴張,有助于食物順利通過;同時,低頻電刺激能促進局部血液循環(huán),實現(xiàn)對吞咽肌廢用性萎縮的有效抑制,改善吞咽肌協(xié)調性,有助于吞咽功能恢復[13]。研究針對卒中后吞咽障礙患者實施下頜收攏抗阻力運動,通過下頜部擠壓皮球、頜骨唇部縮攏能強化吞咽肌群鍛煉,增強肌力,包括舌部肌肉、甲狀軟骨肌等,經(jīng)上頜部拉伸能促進食管上括約肌運動,有助于吞咽功能恢復[14-15]。研究針對患者實施青梅檸檬冰刺激,能增強喉返、舌咽反射作用,避免失用性萎縮,而通過對咽部血管的刺激,可改善局部供血,進而促進吞咽功能恢復;同時,青梅酸、檸檬酸能促進唾液分泌,促進吞咽反射形成,且低溫刺激能增強C感覺神經(jīng)纖維的興奮度,改善γ運動神經(jīng)元敏感性,有助于吞咽感覺恢復,預防吞咽不良事件的發(fā)生。
綜上所述,80 Hz吞咽肌群刺激聯(lián)合抗阻力運動—冰刺激在卒中后吞咽障礙患者中的應用,能促進功能恢復,降低誤吸嗆咳發(fā)生率。