章睿芳 鮑玉潔 顏麗萍

凝血功能障礙通常由機(jī)體在麻醉和手術(shù)期間低體溫引起酶動(dòng)力活性降低，纖溶系統(tǒng)被激活，凝聚功能受損，刺激交感神經(jīng)，加大血管收縮力度，進(jìn)而引起心率加快、凝血功能障礙[1]。臨床上凝血功能障礙增加?jì)D科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后出血與滲血量，甚至并發(fā)心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥，影響康復(fù)效果[2]。腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已降至2%，但是相關(guān)血栓性疾病尤其是下肢靜脈血栓、腦梗死等仍時(shí)有報(bào)道[3]。機(jī)體的凝血過(guò)程則是諸多因子協(xié)調(diào)參與的復(fù)雜過(guò)程，有研究[4]指出，持續(xù)CO2氣腹可能帶走腹腔熱量，增加術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致凝血功能異常，但多局限于對(duì)胸腔、腹腔術(shù)低體溫風(fēng)險(xiǎn)、保溫措施等。為預(yù)防麻醉期凝血功能障礙，本研究結(jié)合我科實(shí)際情況，探討其危險(xiǎn)因素，為臨床防護(hù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年12月—2019年12月醫(yī)院收治的行婦科腹腔鏡手術(shù)的115例患者作為研究對(duì)象。納入條件：符合婦科腹腔鏡手術(shù)指征；術(shù)前核心體溫范圍36.5～37.5 ℃； 均順利完成手術(shù)，且預(yù)計(jì)生存時(shí)期≥6個(gè)月；相關(guān)資料完整。排除條件：合并心肝腎臟器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能異常、甲狀腺功能異常及血小板計(jì)數(shù)異常；圍術(shù)期存在不配合麻醉等不良事件；手術(shù)不耐受或圍術(shù)期伴嚴(yán)重并發(fā)癥；近期服用過(guò)阿司匹林或者抗凝藥物；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。按照麻醉期是否發(fā)生凝血功能異常分為凝血功能異常組45例與無(wú)凝血功能異常組70例。

1.2 資料收集及方法

1.2.1 凝血功能檢測(cè) 選擇醫(yī)院凝血分析儀測(cè)定全部入組凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間 (PT) 、活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT) 、凝血酶時(shí)間 (TT)等，并將出現(xiàn)以下任一現(xiàn)象數(shù)值判定為凝血功能障礙：PT不在12～14 s正常范圍；APTT不在32～42 s正常范圍；TT不在16～18 s正常范圍[5]。

1.2.2 檢測(cè)方法及主要儀器、試劑 相關(guān)檢測(cè)試劑：由凝血酶原試劑盒、凝血酶測(cè)定試劑盒、纖維蛋白原檢測(cè)試劑盒、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定試劑盒組成。測(cè)定方式：真空采血管抽取靜脈血、混勻、離心后，2 h內(nèi)采用全自動(dòng)血凝儀凝固法檢測(cè)PT、APTT、TT等指標(biāo)，獲取報(bào)道[6]。

1.2.3 體溫監(jiān)測(cè) 使用iThermonitor無(wú)線體溫傳感器(CW101A)測(cè)定患者術(shù)中核心溫度，檢驗(yàn)其誤差數(shù)值為0.12±0.25 ℃，該傳感器每隔4 s監(jiān)測(cè)記錄1次體溫?cái)?shù)值，可確保數(shù)據(jù)完整性。

研究人員體溫測(cè)定前告知患者體溫傳感器基本原理與測(cè)定目的，獲得患者認(rèn)可，將傳感器貼于腋下深部并專用敷貼固定，至少持續(xù)8 min，期間合理實(shí)施綜合保溫措施。

1.2.4 一般資料情況 查閱病例資料，收集患者圍術(shù)期性別、年齡、BMI指數(shù)、心理穩(wěn)定、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、CO2總用量等基本資料。聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員制定凝血功能護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能異常的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、心理狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、CO2總用量是影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能異常的相關(guān)因素（P<0.05）,見(jiàn)表1。

表1 婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能異常的單因素分析

2.2 婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能異常的多因素Logistic回歸分析

以患者麻醉期凝血功能異常為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、心理是否穩(wěn)定、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、CO2總用量是影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能異常的因素（P<0.05）,見(jiàn)表2。

表2 婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能異常的多因素Logistic回歸分析

3 討論

機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)存在相互拮抗的凝血以及抗凝系統(tǒng)，正常情況上述系統(tǒng)存在相互制約動(dòng)態(tài)平衡，一旦被破壞，尤其是血管內(nèi)皮的損傷、血流狀態(tài)的改變、血液成分的變化均會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，同時(shí)凝血功能障礙還與術(shù)中低體溫發(fā)生率存在正相關(guān)，繼而降低婦科腹腔鏡術(shù)中患者機(jī)體代謝率，減少耗氧量，增進(jìn)組織器官缺血、缺氧耐受性，傷口感染率、心血管有關(guān)并發(fā)癥、凝血功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[7-8]。本研究納入115例婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期凝血功能障礙發(fā)生概率約為39.13%，這與趙娜[9]研究結(jié)論接近。此外，對(duì)比未凝血功能障礙患者，麻醉期凝血功能障礙組術(shù)后切口感染、室性心律失常等發(fā)生率均更高，這與研究報(bào)道[10]提及相同。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、心理穩(wěn)定情況、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、CO2氣腹總用量是影響麻醉期間凝血功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 麻醉期凝血功能障礙發(fā)生危險(xiǎn)因素

（1）個(gè)體因素：年齡和心理穩(wěn)定情況。老年人基礎(chǔ)代謝率低，體溫調(diào)節(jié)功能弱，對(duì)于術(shù)前禁食、禁飲、灌腸等準(zhǔn)備導(dǎo)致的冷刺激敏感性更強(qiáng)，血管也更易隨環(huán)境降溫而下降，因而高齡為凝血功能障礙潛在危險(xiǎn)因素。此外文獻(xiàn)證實(shí)較大情緒波動(dòng)可能引發(fā)甲腎上腺素濃度、耗氧量、心率均上升，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高，成為凝血功能障礙或低體溫與寒顫誘因[11]，這支持本次研究得出的心理穩(wěn)定是避免麻醉期凝血功能障礙的獨(dú)立保護(hù)因素結(jié)論。

（2）麻醉時(shí)間：調(diào)查指出腹腔鏡術(shù)開(kāi)始后30 min即可發(fā)生低體溫，進(jìn)而誘發(fā)凝血功能障礙，而麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中低體溫發(fā)生及凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越大[12]。這與麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)，降低機(jī)體代謝率，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，致使熱量加大揮發(fā)，顯著破壞產(chǎn)熱和散熱平衡，導(dǎo)致核心體溫降低有關(guān)。這符合研究提及的全麻1 h內(nèi)，機(jī)體冷反應(yīng)閾值，代謝及循環(huán)功能降低，熱量由機(jī)體迅速轉(zhuǎn)移至四周，降低核心溫度等結(jié)論[13]。

（3）CO2氣腹總用量：臨床已證實(shí)對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2輸入為潛在影響凝血功能障礙因素。本次研究表明CO2總用量≥200 L發(fā)生凝血功能障礙概率明顯高于用量不足200 L者，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)建立氣腹“干—冷”CO2氣體溫度為20～21 ℃，濕度0.002%，隨著CO2氣腹總用量增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；高CO2濃度損傷機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能，共同加速誘發(fā)麻醉期低體溫及凝血功能障礙發(fā)生，這與臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。

（4）術(shù)中補(bǔ)液量：有研究表明[14]，術(shù)中大量輸液輸血會(huì)增加機(jī)體散熱，且證實(shí)輸入1.5 L低溫溶液會(huì)使核心體溫降低1 ℃，形成體液“冷稀釋”。本次研究中術(shù)中補(bǔ)液量≥1500 ml即可顯著加大凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于大量未加溫腹腔沖洗液，以及短期輸入大量血制品，導(dǎo)致的“冷稀釋”，或體溫驟降[15]；其次，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)野消毒范圍廣泛，術(shù)中大面積皮膚裸露成為引發(fā)血管收縮，刺激皮膚寒顫，誘發(fā)凝血功能障礙又一重要原因。

3.2 麻醉期凝血功能障礙預(yù)防護(hù)理對(duì)策

綜合性保溫干預(yù)措施是婦科腹腔鏡手術(shù)患者的多樣化、全方位護(hù)理，可逐一規(guī)避與干預(yù)凝血功能障礙危險(xiǎn)因素，維持體溫、血液循環(huán)及凝血功能穩(wěn)定效果良好，本次依據(jù)我科臨床實(shí)際情況，制定麻醉期凝血功能障礙防護(hù)策略。

（1）重視體溫監(jiān)測(cè)：做好患者術(shù)前低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是病情危重或高齡患者，及時(shí)掌握患者術(shù)中體溫轉(zhuǎn)變狀況，并采取對(duì)應(yīng)物理保溫、氣腹氣體及輸液液體加溫等操作。

（2）心理干預(yù)：手術(shù)作為應(yīng)激源影響患者焦慮緊張情緒，血液重新分布，回心血量及微循環(huán)受阻，因而醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好術(shù)前訪視，講述手術(shù)麻醉有關(guān)知識(shí)，做好心理疏導(dǎo)與負(fù)面情緒消除，以減少心理因素導(dǎo)致的冷刺激閾值降低。

（3）控制麻醉時(shí)間：加強(qiáng)術(shù)者、麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)士操作水平、配合度，并術(shù)中安排專業(yè)人員記錄麻醉起至3 h危險(xiǎn)臨界值，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，此外腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前基于完善機(jī)體檢查情況，選取適宜針對(duì)性麻醉形式，以避免麻醉對(duì)患者凝血功能障礙造成影響。

（4）氣腹加溫：采用電子氣腹機(jī)在氣腹建立前對(duì)氣腹所需CO2進(jìn)行加溫至37~43 ℃處理，建立安全可靠CO2氣腹壓力及流速同時(shí)，設(shè)立專業(yè)人員專項(xiàng)記錄CO2用量，并設(shè)計(jì)限額，依據(jù)病情程度差異，設(shè)置<200 L限額，盡量較少CO2總用量，預(yù)防體表熱量喪失與凝血功能障礙。

（5）全方位體液保溫：護(hù)理人員加強(qiáng)術(shù)中補(bǔ)液過(guò)程補(bǔ)液瓶數(shù)與用量記錄，設(shè)置1500 ml危值，及時(shí)監(jiān)測(cè)輸液或灌注過(guò)程患者體溫變化并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

綜上所述，年齡和心理穩(wěn)定等個(gè)體因素、麻醉時(shí)間、CO2氣腹總用量以及術(shù)中補(bǔ)液量等均為麻醉期凝血功能障礙相關(guān)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視體溫監(jiān)測(cè)，予以麻醉時(shí)間控制，心理干預(yù)，氣腹加溫以及全方位體液保溫等對(duì)策，降低凝血功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升療效。