陳銳娜 李桂寶 彭櫻花 張玉艷 謝志剛

結(jié)直腸癌世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢,而結(jié)腸息肉中腺瘤性息肉癌變可能性極高[1-2],因此，針對結(jié)直腸息肉行根治性切除十分必要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,結(jié)腸鏡下息肉摘除手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可減輕患者痛苦等優(yōu)勢,已在臨床中廣泛應(yīng)用[3]。結(jié)腸鏡下息肉摘除手術(shù)前后均對患者進(jìn)行補(bǔ)液、健康宣教,但結(jié)腸鏡下治療需行腸道準(zhǔn)備,加之術(shù)后控制飲食,術(shù)后仍可能發(fā)生低血糖,嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后[4-5]。目前針對結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后發(fā)生低血糖的影響因素研究較少,相應(yīng)護(hù)理預(yù)防措施的探究也不足。本研究對醫(yī)院240例結(jié)腸息肉患者資料進(jìn)行回顧性分析,旨在為降低術(shù)后低血糖發(fā)生提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2018年1—12月行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)治療的結(jié)腸息肉患者240例為研究對象，納入條件：經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和（或）超聲內(nèi)鏡診斷為單發(fā)或多發(fā)結(jié)腸息肉,具備內(nèi)鏡下切除手術(shù)指征[6]；臨床資料完整；出凝血功能正常；無潰瘍性結(jié)腸炎等其他腸道疾??；無精神疾病。排除條件：既往存在結(jié)腸手術(shù)史；自身免疫功能不全（如艾滋病患者）；合并心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；術(shù)前合并營養(yǎng)不良者；合并腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病者。觀察并記錄患者術(shù)后低血糖發(fā)生情況，將術(shù)后發(fā)生低血糖13例作為病例組，其余227例術(shù)后未發(fā)生低血糖227例為對照組。

1.2 治療及護(hù)理方法

檢查前2 d流質(zhì)飲食,檢查當(dāng)天指導(dǎo)患者9:00服用聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g加溫開水1000 ml,10:00服用聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g加溫開水1000 ml,再飲溫開水1000~2000 ml。最后大便為清水樣便后行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)。術(shù)后臥床休息,禁食24 h,隨后由全流、半流、軟食，過渡到正常食物。術(shù)前及術(shù)后酌情補(bǔ)液、止血、抗感染治療,隨訪2周。

1.3 術(shù)后低血糖評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄患者術(shù)后低血糖發(fā)生情況,低血糖定義為非糖尿病患者血糖水平≤2.8 mmol/L,糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L,患者表現(xiàn)出頭暈、心慌、心煩以及冷汗等癥狀[7]。

1.4 調(diào)查方法

通過問卷及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料,包括性別、年齡、合并Ⅱ型糖尿病、術(shù)前補(bǔ)液、術(shù)前禁食時間、術(shù)前等待時間、術(shù)前情緒緊張、術(shù)前晚睡眠時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的單因素分析

單因素分析顯示,年齡≥60歲、合并Ⅱ型糖尿病、術(shù)前禁食時間≥10 h且無補(bǔ)液、術(shù)前等待時間≥12 h、術(shù)前精神緊張、術(shù)前晚睡眠時間<6 h是結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

表1 結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的單因素分析

2.2 結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的多因素Logistic回歸分析

將結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者是否發(fā)生低血糖為因變量，年齡≥60歲、合并Ⅱ型糖尿病、術(shù)前禁食時間≥10 h且無補(bǔ)液、術(shù)前等待時間≥12 h、術(shù)前精神緊張、術(shù)前晚睡眠時間<6 h為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、合并Ⅱ型糖尿病、術(shù)前無補(bǔ)液、術(shù)前禁食時間≥10 h、術(shù)前等待時間≥12 h、術(shù)前精神緊張、術(shù)前晚睡眠時間<6 h與結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖有關(guān)（P<0.05）,見表2。

表2 結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的多因素Logistic回歸分析

3 討論

對結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)不僅可緩解患者不適癥狀,還可一定程度上減少結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險[8-10]。但胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)性質(zhì)決定患者術(shù)前術(shù)后均需禁食,術(shù)后易發(fā)生低血糖,伴隨神經(jīng)癥狀,如頭暈、煩躁、焦慮、難以集中注意力甚至是精神錯亂等,若未得到良好控制可表現(xiàn)出劇烈頭痛、言語不清以及肌肉抽動,最終導(dǎo)致患者昏迷甚至猝死,嚴(yán)重影響其預(yù)后[11-12]。本研究對結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的危險因素進(jìn)行分析,并據(jù)此提出相應(yīng)護(hù)理對策。

研究顯示[13],胃腸息肉摘除術(shù)后低血糖反應(yīng)發(fā)生率為6.78%~ 22.48%,本研究中 240例行結(jié)腸鏡下息肉摘除手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生低血糖13例,發(fā)生率5.42%。分析其原因,結(jié)腸息肉患者多存在間斷性便血、黏液血便以及腹部脹痛不適,可能影響患者飲食及營養(yǎng)水平。術(shù)前患者不僅需要禁食,而且口服聚乙二醇電解質(zhì)散及大量水分進(jìn)行腸道清理,同時術(shù)后患者腸道恢復(fù)需要禁食,易導(dǎo)致低血糖。此外手術(shù)作為應(yīng)激因素可刺激機(jī)體,增加患者發(fā)生低血糖風(fēng)險。

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥60歲、合并Ⅱ型糖尿病、術(shù)前無補(bǔ)液、術(shù)前禁食時間≥10 h、術(shù)前等待時間≥12 h、術(shù)前精神緊張、術(shù)前晚睡眠時間<6 h是結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后患者發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險因素。年齡偏高的患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均退化,肝臟儲存糖原能力降低,在應(yīng)激狀態(tài)下釋放葡萄糖能力減弱,可導(dǎo)致血糖來源減少；腎上腺系統(tǒng)分泌功能降低可導(dǎo)致胰高血糖素以及腎上腺素等升高血糖的激素水平降低；肝腎功能下降所致胰島素清除障礙，可促進(jìn)血糖轉(zhuǎn)化為非糖成分,增加低血糖風(fēng)險。合并Ⅱ型糖尿病患者機(jī)體代謝功能紊亂,在圍手術(shù)期間需注意控制患者血糖水平,如未根據(jù)其血糖水平動態(tài)調(diào)整,改變用藥類型及劑量,易導(dǎo)致低血糖發(fā)生?；颊咝g(shù)前因擔(dān)憂術(shù)中腸道準(zhǔn)備不足可能影響手術(shù)效果或了解需進(jìn)行腸道清理,患者可能提前減少食物攝入,導(dǎo)致熱量攝入不足,因此術(shù)前禁食時間≥10 h是術(shù)后并發(fā)低血糖的獨(dú)立危險因素?；颊咝g(shù)前進(jìn)行腸道清理中多次排便,術(shù)前無補(bǔ)液、術(shù)前等待時間≥12 h,可導(dǎo)致能量供應(yīng)不足,直接導(dǎo)致低血糖。術(shù)前晚睡眠時間<6 h及精神緊張,可導(dǎo)致患者神經(jīng)緊張、 頭昏腦脹,并通過神經(jīng)體液致血糖調(diào)節(jié)異常,引起低血糖反應(yīng),且容易表現(xiàn)出心悸、出冷汗等植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀[14-15]。

根據(jù)上述危險因素制定以下護(hù)理對策:①術(shù)前全面了解患者身體狀況,針對年齡≥60歲及合并Ⅱ型糖尿病的患者,術(shù)前可著重進(jìn)行身體狀況調(diào)理及合并癥用藥調(diào)整；術(shù)前術(shù)后靜脈輸液補(bǔ)充水分及能量,以維持其機(jī)體水電解質(zhì)平衡，減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生,護(hù)理人員注意關(guān)注患者進(jìn)食及輸注液體量及速度。②術(shù)前向患者進(jìn)行充分宣教,告知術(shù)前1 d禁食的重要性，嚴(yán)格遵醫(yī)囑禁食禁飲,控制術(shù)前禁食時間。③合理安排術(shù)前腸鏡檢查順序及手術(shù)時間,盡量減少患者術(shù)前等待時間。④術(shù)前對患者進(jìn)心理護(hù)理,向患者及家屬講解手術(shù)程序、護(hù)理措施的目的及注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸,告知家屬給予情感支持,盡量減輕其緊張情緒。⑤術(shù)前為患者提供良好的睡眠環(huán)境,指導(dǎo)其睡前熱水泡腳、聽舒緩音樂,必要時采用藥物助眠,保持充足的睡眠時間,降低神經(jīng)興奮程度。⑥術(shù)后密切關(guān)注患者血糖及體征變化,加強(qiáng)床邊巡視,尤其是夜間注意患者有無突然驚醒、出汗及胸悶等癥狀。

綜上所述,結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后發(fā)生低血糖的危險因素較多,臨床可通過多種方式預(yù)防,以減少術(shù)后低血糖發(fā)生。