左鑫 高燕花 邸騰森 魏鑫洪 宋子賀 陳梓瑜 趙燕

截至2017年底，我國(guó)已有注冊(cè)護(hù)士380萬(wàn)，全國(guó)醫(yī)護(hù)比上升至1:1.1，每千人口護(hù)士數(shù)達(dá)到2.36名[1]。我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍增長(zhǎng)迅速，但面對(duì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人口老齡化加劇、慢性病發(fā)病率逐年上升以及醫(yī)療資源不匹配的現(xiàn)狀，護(hù)理人員的數(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)行的護(hù)理服務(wù)模式都無(wú)法滿足公眾對(duì)醫(yī)療資源多樣化的需求[2]。隨著移動(dòng)醫(yī)療和共享經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[3], “互聯(lián)網(wǎng)+”在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的不斷拓展, 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)模式優(yōu)勢(shì)凸顯[4]。2015年,廣東省衛(wèi)計(jì)委試行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)護(hù)士走出院門提供居家護(hù)理服務(wù)[5]。2017年，北京試行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[6]。目前河北省護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍處在起步階段。本研究通過(guò)調(diào)查河北省三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知及從業(yè)意愿，為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在河北的發(fā)展提供參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2019年3月選取河北省4所三級(jí)甲等醫(yī)院的980名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入條件：獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；從事臨床護(hù)理工作的在崗護(hù)士；知情同意并自愿參加。排除條件：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士；工作年限<1年；因各種原因休假或不在崗的護(hù)士。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 在檢索相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由研究者自行編制“河北省三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知現(xiàn)狀及從業(yè)意愿調(diào)查問卷”。問卷內(nèi)容包括①一般資料：護(hù)士所在地區(qū)、性別、年齡、學(xué)歷、從業(yè)年限等；②護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知及從業(yè)意愿共30個(gè)條目。問卷在列舉的選項(xiàng)之后有“其他 (舉例) ”的項(xiàng)目, 保證調(diào)查的全面性。

1.2.2 資料收集方法 利用“問卷星”創(chuàng)建本次調(diào)查問卷，調(diào)查對(duì)象必須按照相關(guān)提示答完問題后方可提交至后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)查采用無(wú)記名形式進(jìn)行，在取得調(diào)查對(duì)象配合的同時(shí)不受其他因素影響，保證真實(shí)意愿的表達(dá)?；厥諉柧砗筮M(jìn)行篩選，剔除無(wú)效問卷65份，剩余有效問卷915份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知

調(diào)查結(jié)果顯示，915名護(hù)士中，857名（93.66%）護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)了解不多或基本不了解。認(rèn)為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢(shì)依次是：避免了老人去醫(yī)院的不便（37.74%），護(hù)士定向服務(wù)、效率更高（32.33%），簡(jiǎn)化看病流程（11.88%），提前預(yù)約、準(zhǔn)時(shí)服務(wù)（8.87%），節(jié)省排隊(duì)時(shí)間（6.92%）；相對(duì)于醫(yī)院內(nèi)執(zhí)業(yè)護(hù)士，認(rèn)為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的局限性依次是：發(fā)生緊急情況不能及時(shí)得到處理（75.19%），醫(yī)療器械安全性監(jiān)管不夠完善（62.26%），護(hù)士的專業(yè)性不能保證（44.36%），能夠提供的服務(wù)類型有限（38.95%），價(jià)格高昂（18.95%），需要網(wǎng)上提前預(yù)約（17.89%）；認(rèn)為有助于護(hù)士開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的項(xiàng)目有：護(hù)理內(nèi)容、技巧（82.11%），溝通技巧、禮儀（78.56%），病人了解一定的醫(yī)護(hù)知識(shí)（75.34%），醫(yī)療儀器的正確應(yīng)用方法（65.41%）。

2.2 三甲醫(yī)院護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿

調(diào)查結(jié)果顯示，569名（62.19%）護(hù)士愿意注冊(cè)并從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，346名（37.81%）護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿一般。不同年齡、文化程度、工作年限、月收入、家庭經(jīng)濟(jì)壓力的護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同特征三甲醫(yī)院護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿比較

2.3 不同認(rèn)知護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿比較

調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的了解程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,了解渠道、認(rèn)為外界對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的評(píng)價(jià)、護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前景認(rèn)知不同，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為外界對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的評(píng)價(jià)越好、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的前景越好，護(hù)士越愿意從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。見表2。

表2 不同認(rèn)知護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿比較

2.4 制約護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展的因素

調(diào)查結(jié)果顯示，將護(hù)士執(zhí)業(yè)時(shí)最擔(dān)憂的問題按照擔(dān)憂的嚴(yán)重程度進(jìn)行由高到低排序后，護(hù)士執(zhí)業(yè)時(shí)最擔(dān)憂的問題依次是：護(hù)士的人身安全得不到保障（3.57分），醫(yī)、藥、護(hù)不能及時(shí)有效配合，加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（2.82分），客戶態(tài)度不好（1.85分）。制約護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素依次是：護(hù)士的人身安全得不到保障（67.37%）、法律責(zé)任分擔(dān)不明確（33.53%）、護(hù)士到家覺得別扭（2.75%）、服務(wù)質(zhì)量難以得到保障（2.35%）。

3 討論

3.1 三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知不足

結(jié)果顯示，超過(guò)半數(shù)護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不了解。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚處于起步階段，部分護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)概念不甚了解，且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與我國(guó)現(xiàn)行相關(guān)制度、醫(yī)療體制、人事管理等相沖突[7]，導(dǎo)致被調(diào)查者無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展前景。相關(guān)部門應(yīng)加大宣傳力度，提升護(hù)理人員對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知水平，促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效推進(jìn)[7]。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的局限性主要在于醫(yī)、藥、護(hù)服務(wù)不能及時(shí)有效配合，發(fā)生緊急情況不能及時(shí)得到處理，這也是護(hù)士所擔(dān)憂的主要問題。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)護(hù)士大部分執(zhí)行的是基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，物品準(zhǔn)備與人員準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)單，操作環(huán)境要求較低，且不具有完備的醫(yī)療器械，在患者家中為其注射、輸液時(shí)，出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)不能給予緊急處理等增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[8]。有關(guān)部門可制訂相應(yīng)應(yīng)急處理方案，減輕護(hù)士后顧之憂。扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)以及良好的護(hù)患溝通技巧有利于護(hù)士開展工作，相關(guān)部門應(yīng)提升護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行護(hù)患溝通技巧的有關(guān)培訓(xùn)，減少不良事件的發(fā)生。

3.2 三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的從業(yè)意愿較強(qiáng)

結(jié)果顯示，62.19%的護(hù)士愿意注冊(cè)并從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。一方面，護(hù)士可根據(jù)自身情況合理安排執(zhí)業(yè)時(shí)間，增加個(gè)人收入、提升專業(yè)技能[9-10]，另一方面，通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將大量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理資源引向基層[11]，既能滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)不同層次的需求[11-12]，又能有效解決醫(yī)院人力資源短缺的局面。在這一背景下，患者有需求，護(hù)士有意愿，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展提供了穩(wěn)固的基礎(chǔ)[13]。護(hù)士最愿意提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目前3位依次是打針、靜脈輸液、靜脈采血,可能是基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目相較于?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)小、易操作、實(shí)施難度小，所需的醫(yī)療環(huán)境要求不高所致。

不同年齡、文化程度、工作年限、月收入、家庭經(jīng)濟(jì)壓力的護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿無(wú)差異，說(shuō)明從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不受年齡、收入水平等條件的制約。護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知程度不同，執(zhí)業(yè)意愿具有顯著差異，可能是護(hù)士對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的不了解，影響了從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。在推行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的過(guò)程中，相關(guān)部門可加大宣傳力度，拓展宣傳渠道，提升護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知水平，提高護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的參與率[13]，推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

3.3 三甲醫(yī)院護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要阻力及可行措施

結(jié)果顯示，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要阻力是人身安全得不到有效保障（67.37%）。自2015年起，廣東省、北京市等多地提出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，雖有鼓勵(lì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相應(yīng)文件的出臺(tái)，但未曾提出管理和制約護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效性仍有待探究[14]。護(hù)士外出執(zhí)業(yè)存在許多不確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，雖有一鍵報(bào)警等相關(guān)解決措施的提出，但其自身安全仍難以得到有效保障。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)也未進(jìn)行明確說(shuō)明，發(fā)生了醫(yī)療事故，也沒有明確的法律依據(jù)進(jìn)行事故劃分，并且相關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度缺失[15]，護(hù)士的合法權(quán)益無(wú)法得到保障，這是影響護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要原因。

因此，為促進(jìn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合理有序發(fā)展，主管部門應(yīng)制定相關(guān)政策法規(guī)；明確護(hù)士準(zhǔn)入門檻[16]、評(píng)估護(hù)士職業(yè)能力，包括職稱、工齡、技術(shù)水平和思想道德素質(zhì)等方面[17], 確保護(hù)理人員的綜合素質(zhì)；規(guī)定執(zhí)業(yè)范圍、地點(diǎn)、服務(wù)項(xiàng)目和具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[18]，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和病人的合法權(quán)益。衛(wèi)生行政部門、社會(huì)保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確規(guī)定護(hù)士在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的權(quán)利和義務(wù)、責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)以及在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的權(quán)責(zé)問題，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障體系，建立全面的監(jiān)督機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)機(jī)制[19]；改革現(xiàn)有人事管理制度，轉(zhuǎn)變醫(yī)院對(duì)護(hù)士的管理模式[20]，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供良好的醫(yī)療環(huán)境。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，大部分護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持有積極態(tài)度，但由于護(hù)士人身安全得不到保障，法律責(zé)任分擔(dān)不明確等原因，限制了其從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。相關(guān)部門應(yīng)盡早完善相應(yīng)的政策法規(guī)，明確護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)利和義務(wù)，提出有關(guān)指導(dǎo)性意見，在滿足社區(qū)居民需求的同時(shí)，提高護(hù)士的合法收入，促進(jìn)其積極性，進(jìn)一步發(fā)揮護(hù)士的專業(yè)作用，合理高效地利用醫(yī)療護(hù)理資源。