張杰 吳永春

據(jù)統(tǒng)計[1]，我國每年慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致死亡數(shù)量已超過150萬。COPD作為臨床持續(xù)性氣流受限，氣道和肺臟受有毒顆?；驓怏w所致慢性炎性反應(yīng)增強的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)前形勢下，國內(nèi)40歲以上群體患病率接近14%[2]。臨床主要采取持續(xù)藥物控制、肺部康復(fù)、健康教育、自我管理為主的綜合治療[3-4]，而COPD全球倡議(GOLD)指出，肺康復(fù)是穩(wěn)定期COPD非藥物治療干預(yù)關(guān)鍵，且重點為運動鍛煉。有研究顯示[5]以運動干預(yù)為主肺部康復(fù)實現(xiàn)了肺功能和通氣狀況維持，癥狀、病情發(fā)展減緩，目前推薦運動康復(fù)涉及呼吸管理、四肢肌肉力量訓(xùn)練、中低強度有氧練習(xí)、中國傳統(tǒng)功法練習(xí)，如太極功法、八段錦、六字訣和五禽戲等，且均為獲得國際認可策略[6]。現(xiàn)有中國傳統(tǒng)功法鍛煉多為單一或兩項聯(lián)合實施，雖一定程度優(yōu)化了COPD患者骨骼肌功能、肌肉力量、緩解呼吸困難，但效果仍有待提升。所以，本次研究基于美國胸科協(xié)會(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(ERS)及國內(nèi)權(quán)威指南等循證基礎(chǔ)[7]，為COPD設(shè)計個體化綜合傳統(tǒng)功法方案，實現(xiàn)持續(xù)功法鍛煉有機結(jié)合，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6—12月醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及住院病房收治的COPD穩(wěn)定期患者共156例，納入條件：符合《COPD診治指南》、《COPD中醫(yī)證候診斷標準》[8-9]中關(guān)于COPD的中西醫(yī)診斷標準；年齡18～75歲；均處于穩(wěn)定期，且入組前3個月無急性發(fā)作史；未同時或入組前4周進行其他臨床研究，包括口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素、相關(guān)功能康復(fù)訓(xùn)練等；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查且積極配合。排除條件：合并嚴重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥；認知功能障礙或相關(guān)精神疾??；預(yù)計生存時間<1年者；合并使用其他咳喘等呼吸疾病的中西藥者；重要臨床資料缺失者。經(jīng)倫理委員會討論同意，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組78例。對照組：男42例，女36例；平均年齡54.83±4.90歲；平均病程5.92±1.37年；病情嚴重程度：輕22例，中40例，重16例。觀察組：男38例，女40例；平均年齡53.84±5.14歲；平均病程6.03±1.74年；病情嚴重程度：輕24例，中38例，重16例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理聯(lián)合中醫(yī)六字訣療法，具體內(nèi)容如下：指導(dǎo)患者練習(xí)預(yù)備式→起勢→噓字訣→呵字訣→呼字訣→呬字訣→吹字訣→嘻字訣→摩腹等六字訣步驟，30 min/次，5次/周，運動強度以患者上感疲乏且無呼吸困難為宜，并伴隨指脈血氧測試儀監(jiān)測最大心率(MHR)×60%～80%適宜。

1.2.2 觀察組 實施持續(xù)功法鍛煉模式，具體方法如下：

（1）功法鍛煉設(shè)計：查閱并分析關(guān)于肺康復(fù)的六字訣、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法特點、健身療效，系統(tǒng)性樹立關(guān)鍵環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)院COPD患者呼吸困難、肌肉萎縮特征，由專家指導(dǎo)合理選取、整理、拆分和糅合設(shè)計包括：起勢、第一節(jié)呼字訣、第二節(jié)呬字訣、第三節(jié)雙手托天理三焦、第四節(jié)左右開弓似射雕、第五節(jié)鳥伸、第六節(jié)鳥飛、第七節(jié)橫擔(dān)降魔杵、收勢共9步內(nèi)容。

（2）地點和時間安排：醫(yī)院活動大廳康復(fù)鍛煉室1號，時間持續(xù)4周。

（3）預(yù)實驗：按照自愿形式預(yù)先選取20名COPD穩(wěn)定期患者接受初次訓(xùn)練并予以評定，內(nèi)容涵蓋上述持續(xù)功法鍛煉步驟，并借助表面肌電、呼吸困難量表(MMRC)測定，收集全部患者鍛煉結(jié)束后建議并調(diào)節(jié)改善。

（4）訓(xùn)練功法具體名稱、動作要領(lǐng)、呼吸指導(dǎo)詳細內(nèi)容：①環(huán)節(jié)1(起勢)。左足左跨步，維持足距肩寬(正常呼吸)，雙手自臍上托至胸前(吸氣)，翻掌下按至臍位(呼氣)，雙手外撥，兩臂成圓，雙膝微屈(吸氣)，再收回雙手，虎口交叉，兩掌交疊于下(呼氣)，腹前部，正常站立。時間：2 min。②環(huán)節(jié)2(呼字訣)。雙手掌心向內(nèi)，與臍平(吸氣)，雙手外推兩臂成圓，雙膝微屈(呼氣)，雙手收回于腹前，正常站立(吸氣)，重復(fù) 6 次。注意：口發(fā)(hū)音。時間：5 min。③環(huán)節(jié)3(呬字訣)。雙手上舉掌心相對，與頸平(吸氣)，兩肩胛骨互攏伸展頸、胸廓，兩掌胸前前推，雙膝微屈，翻掌收回、貼近胸壁，掌心相對與頸平(吸氣)，重復(fù) 6 次。注意：口發(fā)(sī)音。時間：5 min。④環(huán)節(jié)4(雙手托天理三焦)。雙掌向上自臍位五指交叉上托(吸氣)，至胸前翻掌舉過頭頂目視雙手(呼氣)，目視前方，肩部后伸，動作不變(吸氣)，雙手自身體兩側(cè)下放同時屈膝(呼氣)，重復(fù) 6 次。注意：身直立、不挺腹。時間：5 min。⑤環(huán)節(jié)5(左右開弓似射雕)。兩腳開立與肩同寬，雙手搭腕部(吸氣)，雙手拉弓姿勢，持弓手八字立掌，拉弓手前，臂與地面相平，并下蹲呈馬步，目視拉弓側(cè)手(呼氣)，拉弓手向同側(cè)劃弧，與肩同高，兩掌捧于腹(吸氣)，前掌心向上，正常站立目視前方(呼氣)，左右兩式1次，重復(fù)3次。注意：強調(diào)馬步、重心同步移動。時間：5 min。⑥環(huán)節(jié)6(鳥伸)。雙手上舉，聳肩縮頸，尾閭上翹(吸氣)，下按時身體放松，重心右移，后伸左腿(呼氣)，雙手腹前相疊，上舉至頭前上方(吸氣)，身體稍前傾，雙手下按至腹前再兩側(cè)分開后伸(呼氣)，左右各 1 次，重復(fù)3次。注意：強調(diào)尾閭上翹、重心移動。時間：5 min。⑦環(huán)節(jié)7(鳥飛)。雙手腹前相合，側(cè)平舉提腿獨立(吸氣)，立腿下落，掌心相對(呼氣)，再雙手上舉手背相對、提腿(吸氣)，下落還原，左右各 1 次，重復(fù)3次。注意：口發(fā)(hū)音。時間：5 min。⑧環(huán)節(jié)8(橫擔(dān)降魔杵)。兩掌胸前向體側(cè)平開，手心朝上成一字；掌心翻向下，同時提踵，兩目平視(正常呼吸)，動作結(jié)束以后足跟下落(吸氣)，兩臂放松下落于體側(cè)(呼氣)，重復(fù)6次。注意：口發(fā)(hū)音。時間：5 min。⑨環(huán)節(jié)9(收勢)。雙手側(cè)舉向上(吸氣)，雙手體前下落(呼氣)，重復(fù)3次。注意：口發(fā)(hū)音。時間：5 min。

指導(dǎo)患者按照上述要領(lǐng)進行功法鍛煉，運動時長60 min/次，2次/d。運動過程疲乏可稍作休息再繼續(xù)，每周至少1次指定地點專業(yè)人士在旁集中指導(dǎo)，出院后利用微信等軟件持續(xù)溝通聯(lián)系，且責(zé)任護士依據(jù)COPD患者運動實際情況及時調(diào)整運動強度、時長[10]。

1.3 觀察指標

（1）肺功能指標檢測[11]：采用日本CHESTGRAPH HI-101肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積 (FEV1)、用力肺活量(FVC)及兩者間百分比(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速。

（2）改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)評估[12]：采用中文版mMRC呼吸問卷評估入組患者呼吸困難活動場景，采取0～4級評分法，“0”至“4”分依次代表：僅費力運動會呼吸困難；平地快走或步行爬小坡會氣短；平地行走對比同齡人緩慢且氣短需停下休息；平地行走約100m或數(shù)分鐘后有大喘氣需停下；穿脫衣等日?；顒訒粑щy，有嚴重呼吸困難而無法離家情況。

（3）COPD患者自我評估測試(COPD assessment test, CAT)評估患者癥狀、生活質(zhì)量水平[13]：中文版CAT評分問卷主要納入咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動、離家外出信心程度、睡眠和精力等8項問題，各項由輕及重予以0~5分，累計總評分范圍0~40分，并劃分為輕(<10分)、中(10～20分)、重(>20分)、極重(>30分)4個等級，由專業(yè)研究員講解后患者獨立填寫問卷并雙人核對。

（4）呼吸鍛煉依從性：擬定符合醫(yī)院COPD患者的針對性呼吸鍛煉依從性評分問卷，納入鍛煉項目、數(shù)量或時間等內(nèi)容，由隨訪護士指導(dǎo)患者獨立如實填寫鍛煉內(nèi)容，將依從性劃分為經(jīng)常、偶爾、從不3個等級，呼吸鍛煉依從良好率(%)=(經(jīng)常+偶爾)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組COPD穩(wěn)定期患者肺功能指標比較

干預(yù)后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、呼氣峰值流速肺功能指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)后兩組COPD穩(wěn)定期患者mMRC 評分、CAT評分、呼吸鍛煉依從性比較

干預(yù)后，觀察組mMRC 評分、CAT評分明顯高于對照組，呼吸鍛煉依從良好率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)，見表2。

表1 干預(yù)后兩組COPD穩(wěn)定期患者肺功能指標比較

表2 干預(yù)后兩組COPD穩(wěn)定期患者mMRC 評分、CAT評分、呼吸鍛煉依從性比較

3 討論

COPD常見呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息和胸悶等癥狀，在中醫(yī)學(xué)中歸為“肺脹病”范疇；該病穩(wěn)定期以本虛為主，包括肺氣虛、痰濁、水飲、血瘀等差異，且早期發(fā)展至后期見由痰濁轉(zhuǎn)移至正氣虛衰[14]。相關(guān)數(shù)據(jù)預(yù)測近2003—2030年間，我國因COPD死亡數(shù)量超過6500萬[15]。目前國內(nèi)外關(guān)于COPD治療指南推薦采取糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類藥物等支氣管擴張劑，可緩解病情，但尚無特效藥物。由此，通過中醫(yī)療法緩解、控制COPD的發(fā)生和發(fā)展成為研究重點。

美國胸科協(xié)會認為肺康復(fù)是COPD治療最關(guān)鍵的非藥物療法，其基于循證基礎(chǔ)，綜合多學(xué)科是諸多慢性呼吸道疾病干預(yù)主要形式。綜合大量文獻[13,16]，包括運動訓(xùn)練(包括極量和亞極量運動)、呼吸肌訓(xùn)練、知信行干預(yù)及效果評估的西醫(yī)肺康復(fù)療法中，持續(xù)6～12周上、下肢運動訓(xùn)練屬于肺康復(fù)核心，伴隨鍛煉時長增加，其療效持續(xù)存在。而中醫(yī)傳統(tǒng)功法則具備經(jīng)濟、安全簡單、限制少，協(xié)調(diào)呼吸和意念，配合一定運動強度，實現(xiàn)耐力和呼吸訓(xùn)練，具備松緊結(jié)合、動靜相兼、緩慢柔和等特征，積極增進了身體、臟腑功能，調(diào)控心理狀況。盡管各項研究闡明了以運動訓(xùn)練為核心肺康復(fù)管理是COPD管理策略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但臨床研究功法鍛煉方案并不一致，干預(yù)目的差異顯著，且現(xiàn)有文獻僅接受單一或兩項聯(lián)合康復(fù)。

此次研究中，研究者綜合評價COPD患者持續(xù)接受功法鍛煉的安全性，在編制功法過程咨詢專家建議且選取含上肢托、推與下肢蹲、起等訓(xùn)練動作，并通過實踐評估患者自我感覺、運動表現(xiàn)，是否出現(xiàn)呼吸困難、骨骼肌肉損傷及相關(guān)不良反應(yīng)，最終確定設(shè)計包括：起勢、第一節(jié)呼字訣、第二節(jié)呬字訣、第三節(jié)雙手托天理三焦、第四節(jié)左右開弓似射雕、第五節(jié)鳥伸、第六節(jié)鳥飛、第七節(jié)橫擔(dān)降魔杵、收勢共9步內(nèi)容，結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、呼氣峰值流速均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與王金英等學(xué)者研究證實COPD患者與缺氧、高碳酸血癥等因素相關(guān)，通過運動可改善肺功能水平和體力活動能力的結(jié)局相近。另外結(jié)果中觀察組mMRC 評分、CAT評分明顯高于對照組(P<0.05)，且觀察組呼吸鍛煉依從良好率優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明持續(xù)功法鍛煉模式可有效緩解患者長期咳嗽、咯痰和喘息等不良癥狀，上述癥狀除影響通氣功能外，還可能加重COPD骨骼肌功能障礙、組織器官缺氧甚至代謝異常等，并優(yōu)化心理狀態(tài)，利于患者呼吸鍛煉依從性改善及自我管理提升。

中醫(yī)養(yǎng)生功法結(jié)合中國古代中醫(yī)、哲學(xué)等理論導(dǎo)引、吐納，強調(diào)“導(dǎo)氣令和, 引體令柔”的內(nèi)外兼修自我身心鍛煉，通過歷代學(xué)者持續(xù)實踐、總結(jié)與補充，最終通過運行氣血、平衡陰陽、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、強健筋骨，以達到精、氣、神并練目標[5]。在本文持續(xù)功法鍛煉模式構(gòu)建過程中，通過充分了解后選編易經(jīng)筋、八段錦、六字訣、五禽戲內(nèi)基本動作組建肺康復(fù)療法干預(yù)，從整體角度編制，涉及考慮下肢旋轉(zhuǎn)抗阻、外展抗阻等動作成分，以期實現(xiàn)COPD患者骨骼肌功能強化等。由于COPD為慢性消耗性疾病，加上多數(shù)患者體力活動嚴重匱乏、生活習(xí)慣不良等，四肢肌肉功能與肌力嚴重衰退，經(jīng)過一段時間包括如前所述編制的動作訓(xùn)練，可有效提升四肢肌肉耐力和心肺耐力，這一結(jié)論與孫利等學(xué)者健身氣功促進穩(wěn)定期COPD運動能力增強吻合。

從中醫(yī)角度提出COPD病變與肺脾虧虛密切有關(guān)[12]，而本文持續(xù)、重復(fù)耐力兩部分訓(xùn)練均為中醫(yī)理論衍生而來，例如六字訣中呬字訣和呼字訣可補益肺脾，肺氣、脾氣充足則進一步通暢呼吸、運化水谷精微、充盛肌力；八段錦注重氣、形、意，有機結(jié)合意念、呼吸、身體姿勢等，強調(diào)呼吸與心理調(diào)節(jié)，改善肺功能，同時通過擬定的7節(jié)主要心肺康復(fù)項目，可延緩呼氣流速，加強肋間肌、腹肌、膈肌等肌力，促進肺生理功能恢復(fù)。在功法鍛煉模式的全面修訂編制期間，患者腹肌吸、呼氣，吐故納新、促新陳代謝，實現(xiàn)膈肌上抬、肺內(nèi)氣體交換強化，動脈血氧飽和度與氧消耗均有所改善，還可促進胃腸蠕動。此外研究證實心理狀態(tài)是肺康復(fù)重要影響因素，此次訓(xùn)練者首先集中團體運動推動身體功能活動、促心理健康，充分發(fā)揮20% ~ 30%最大自主用力收縮肌力，并且院外建微信群，為COPD穩(wěn)定期患者搭建線上線下教育平臺(動作要領(lǐng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、自我教育等)，實踐證明積極督促功法習(xí)練，解決習(xí)練功法過程所遇問題與信息反饋進一步提升患者軀體功能。

綜上所述，持續(xù)功法鍛煉模式運用于COPD穩(wěn)定期患者，可有效提升患者呼吸鍛煉依從性，緩解呼吸困難，提升CAT評分相關(guān)癥狀，改善肺功能相關(guān)指標。