宋海喬，強 軍，許曉亮

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471003）

流行性乙型腦炎（乙腦）是危重腦炎之一，多見于兒童，隨著疫苗的推廣普及，兒童乙腦發(fā)病率近年來明顯減少，而新發(fā)病例多為中老年人［1］。目前對老年乙腦臨床、影像表現(xiàn)報道甚少見。老年性乙腦多伴基礎(chǔ)疾病，首診易混淆，易造成延誤診斷及治療，早期診斷是降低致殘、致死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)回顧性分析19 例老年性乙腦患者的臨床及影像學(xué)特點，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010—2019 年我院確診的19例乙腦患者，男8 例，女11 例；年齡61～86 歲，中位年齡68 歲?；颊呔?jīng)酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測腦脊液或血清IgM 乙腦抗體陽性。18 例在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀12 h 至5 d 內(nèi)行顱腦MRI 檢查，1 例在3 d 內(nèi)行顱腦CT 檢查。臨床癥狀：發(fā)熱19 例（100.0%）、意識障礙13 例（68.4%）、抽搐6 例（31.6%）、四肢癱瘓12 例（63.2%）、偏側(cè)肢體癱瘓5 例（26.3%）、單肢體癱瘓2 例（10.5%）、肌張力障礙13 例（68.4%）、肺部感染14例（73.7%）。既往史：高血壓17 例（2～40 年）、腦卒中17 例、糖尿病5 例和冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。? 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 檢查 采用GE Signa Twinspeed 1.5 T 和Siemens Magnetom Skyra 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，頭部標(biāo)配線圈，行常規(guī)顱腦T1WI、T2WI、FLAIR 及DWI掃描。掃描序列和參數(shù)分別為：T1WI TR 1 850 ms、TE 20.1 ms，TR 200 ms、TE 2.5 ms；T2WI TR 4 350 ms、TE 115 ms，TR 4 000 ms、TE 99.0 ms；T2FLAIR/Dark-Fluid TR 6 000 ms、TE 115 ms，TR 7 500 ms、TE 99.0 ms；層厚5～7 mm，層距1.0 mm，視野22 cm×23 cm。DWI 采用單次激發(fā)SE-EPI，在x、y、z 3 個方向上施加擴(kuò)散梯度，b 值取0 和1 000 s/mm2，GE 和Siemens 的參數(shù)分別為：TR 6 000 ms、TE 105 ms，TR 4 400 ms、TE 83 ms。原始圖像用GE 及Siemens 自帶工作站軟件處理。

1.2.2 CT 檢查 14 例采用64 層GE Lightspeed VCT 行胸部檢查，1 例行頭部檢查，層厚、層距均為0.625 mm，重建層厚、層距均為7 mm。

1.3 圖像分析 由2 位高年資神經(jīng)放射醫(yī)師共同閱片分析，如有分歧協(xié)商解決。

2 結(jié)果

19 例中，MRI 陽性表現(xiàn)17 例，陰性1 例，CT 陽性表現(xiàn)1 例。

17 例MRI 陽性表現(xiàn)患者中，12 例累及丘腦（單/雙側(cè)），7 例累及中腦黑質(zhì)或腦橋（單/雙側(cè)），5 例累及海馬（雙側(cè)），2 例累及基底節(jié)（雙側(cè)），1 例累及側(cè)腦室體旁（單側(cè)），1 例累及島葉（單側(cè)），1 例大腦半球廣泛水腫。3 例累及1 個部位，6 例累及2 個部位，5 例累及3 個部位，3 例累及3 個部位以上。急性期乙腦病灶T1WI 多呈低或稍低信號、少數(shù)呈等信號，T2WI 多呈稍高信號、少數(shù)呈高信號，信號不均勻，邊緣模糊。13 例DWI 呈等或稍高信號、ADC 圖呈稍高或高信號，提示血管源性水腫（圖1a，1b）；2 例DWI呈高信號、ADC 圖呈低信號，提示細(xì)胞毒性水腫（圖2a，2b）；2 例DWI 呈高信號、ADC 圖呈高低混雜信號，提示細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫共存。17 例中另外顯示陳舊性腦梗死、軟化灶及腔隙性梗死，多位于基底節(jié)、側(cè)腦室旁、大腦半球、丘腦和腦干，T1WI呈低信號，T2WI 呈高信號，T2FLAIR 呈低或高信號，其中3 例另顯示腦出血殘腔（圖1c，1d）；15 例伴雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁老年性脫髓鞘病變（圖2c，2d），T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈等信號。

1 例頭部CT 示雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)廣泛低密度影伴右側(cè)丘腦亞急性晚期腦出血（圖3a～3c）。14例胸部CT 肺窗示雙肺下葉胸膜下條片狀高密度實變影，雙側(cè)胸腔可見少量積液（圖3d）。

3 討論

3.1 概述 乙腦好發(fā)生于東南亞地區(qū)，多為散發(fā)病例報道。人群對乙腦病毒普遍易感，感染后多數(shù)呈陰性，少部分臨床發(fā)病。75%的乙腦臨床病例發(fā)生在＜15 歲的兒童［2］。隨著全球老齡化趨勢的加劇，特別是中國老年人口日益增多，乙腦發(fā)病年齡也發(fā)生變化，文獻(xiàn)［3］報道山西省運城市成人及老年人乙腦發(fā)病率高于兒童。河南省洛陽市＞15 歲乙腦占總數(shù)的57.63%，成人及老年人發(fā)病率也高于兒童，提示乙腦的發(fā)生不但有季節(jié)性、地域性，還有人群差異的特點［4］。目前對兒童或成人乙腦文獻(xiàn)報道較多，而關(guān)于老年人感染乙腦文獻(xiàn)甚少見。老年感染者多因急性起病住院，同時合并其他慢性疾病。本組19 例，大多伴高血壓、腦血管病及呼吸系統(tǒng)感染。不同疾病間可相互影響、互為結(jié)果。研究［5］表明，高血壓、腦血管病和腦外傷等可降低血-腦脊液屏障功能，使乙腦病毒更易侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時乙腦所致意識障礙、昏迷又可引起呼吸道分泌物不易排出，引起雙下肺感染和肺不張。

3.2 臨床特點 兒童乙腦臨床表現(xiàn)多較典型，如高熱、意識障礙（嗜睡或昏迷）、抽搐，提示為神經(jīng)系統(tǒng)來源病變。老年乙腦發(fā)病前絕大多數(shù)既往有腦梗死、腦出血后遺癥病史，臨床上高熱、意識障礙表現(xiàn)與兒童相同，但抽搐患者明顯較兒童少［6］。個別高齡患者免疫力下降，首診以低熱、肢體障礙為主訴。老年人群引起意識障礙原因較多，如腦卒中、低血糖腦病、中暑等會增加臨床鑒別難度而延誤診療時間。本組2 例發(fā)病后在外院行頭顱及胸部CT 檢查，提示顱腦多發(fā)梗死及雙下肺感染，臨床未能正確解釋發(fā)熱原因，以肺部感染治療而延誤確診時間，因此，有必要提高臨床醫(yī)師對老年乙腦的認(rèn)識。

3.3 MRI 及DWI 表現(xiàn) MRI 是目前乙腦首選檢查方法，既可提示診斷，又可評估和判斷預(yù)后。乙腦好發(fā)于深部灰質(zhì)，以丘腦、中腦黑質(zhì)、海馬居多，個別患者可表現(xiàn)為大腦半球白質(zhì)、皮質(zhì)廣泛水腫。文獻(xiàn)［1，7-9］報道累及丘腦及中腦黑質(zhì)時病情最嚴(yán)重。乙腦急性期以血管源性水腫為主。宋海喬等［9］對比了急性期乙腦成人與兒童的DWI 表現(xiàn)，兒童乙腦病灶以細(xì)胞毒性水腫居多，成人以血管源性水腫居多，本組老年乙腦尤為突出，絕大多數(shù)為血管源性水腫。DWI 對細(xì)胞毒性水腫病灶較常規(guī)序列敏感，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)序列不能顯示的病灶，在顯示病灶范圍及分布方面也更有優(yōu)勢［10］。但當(dāng)急性期乙腦病灶在血管源性水腫階段，除個別病灶受T2透過效應(yīng)影響，DWI 仍呈高信號外，更多病例受T2廓清效應(yīng)影響，DWI 呈等信號，不能發(fā)現(xiàn)病灶，這種現(xiàn)象是ADC 圖高信號與T2WI 高信號之間的一種平衡因素。目前廓清效應(yīng)確切機制雖尚不明確［11］，但提示急性期乙腦病灶受廓清效應(yīng)影響會不顯示病灶，需借助ADC 圖和常規(guī)序列，以避免漏診。急性期DWI 表現(xiàn)與乙腦病灶診斷敏感性及腦水腫類型密切相關(guān)。

圖1 女，62 歲，流行性乙型腦炎（乙腦）發(fā)病第2 天，伴雙側(cè)基底節(jié)陳舊性腦卒中病灶 圖1a，1b DWI 示雙側(cè)丘腦呈不均勻稍高信號，ADC 圖呈高信號（提示以血管源性水腫為主） 圖1c，1d 軸位T1WI 示雙側(cè)丘腦對稱性稍低信號，T2WI 呈不均勻稍高信號，邊界欠清；右側(cè)基底節(jié)多發(fā)裂隙狀T1WI 低信號，T2WI 高、低混雜信號（提示腦出血殘腔）；另于左側(cè)基底節(jié)亦可見多個斑點狀T1WI 低信號、T2WI 高信號，邊界清（提示陳舊性梗死灶） 圖2 女，63 歲，乙腦發(fā)病第1 天，伴右側(cè)基底節(jié)腦出血殘腔及雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁老年性脫髓鞘改變 圖2a，2b DWI 示左側(cè)丘腦見多發(fā)小斑點狀高信號，ADC 圖病灶呈低、等信號（提示以細(xì)胞毒性水腫為主） 圖2c，2d 軸位T2WI 及T2FLAIR 序列上左側(cè)丘腦病變未見顯示；右側(cè)基底節(jié)可見橢圓形T2WI 高信號病灶、周邊呈低信號環(huán)繞，T2FLAIR 病灶呈極低信號（提示陳舊性腦出血），T2WI 及T2FLAIR 示雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁小片狀高信號（提示老年性脫髓鞘改變） 圖3 男，75 歲，右側(cè)丘腦出血吸收期，突然發(fā)熱、昏迷 圖3a 1 個月前CT 示右側(cè)丘腦血腫，右側(cè)枕葉皮質(zhì)及白質(zhì)小片狀低密度影（提示陳舊性梗死灶） 圖3b CT 示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)及白質(zhì)廣泛低密度影，腦溝變淺消失，原右側(cè)丘腦血腫演變呈等密度影 圖3c 左側(cè)丘腦稍低密度影，左側(cè)外側(cè)裂池變窄 圖3d CT 肺窗示雙肺下葉感染伴胸腔積液

3.4 老年乙腦與共存腦血管病 老年乙腦病灶與共存陳舊性腦梗死灶在丘腦、基底節(jié)、腦干多有重疊，如乙腦病灶在以細(xì)胞毒性水腫為主階段，DWI 呈高信號，ADC 圖呈低信號，需與急性期梗死鑒別。急性期梗死灶常按血管分布，多以單側(cè)為主，一般不伴發(fā)熱。乙腦病灶以血管源性水腫為主者，易與陳舊性梗死灶混淆，DWI 因T2廓清效應(yīng)影響多呈等信號，不易發(fā)現(xiàn)病灶；T2WI 和T2FALIR 一般呈不均勻稍高信號，邊界較模糊［12］；而既往梗死灶DWI 因病程時間或膠質(zhì)增生亦可呈等或低信號，T2WI 呈高信號、T2FLAIR 呈高或低信號，信號較均勻、邊界清，兩者主要靠MRI 常規(guī)序列區(qū)分。典型老年乙腦好發(fā)部位為雙側(cè)丘腦、中腦黑質(zhì)、海馬，結(jié)合臨床診斷不難，但個別不典型病例也可僅單獨累及丘腦、橋腦、基底節(jié)，若病灶較小，閱片時與既往腦內(nèi)多發(fā)腦梗死灶混淆，可造成漏診或誤診。老年乙腦患者發(fā)病與自身基礎(chǔ)病相關(guān)，本組絕大多數(shù)患者有高血壓和陳舊性腦卒中，其中1 例發(fā)生丘腦血腫者，在1 個月后感染乙腦；3 例陳舊性腦出血患者，在6 個月至2 年內(nèi)感染乙腦，以上表明乙腦與血-腦脊液屏障破壞相關(guān)，提示在乙腦流行區(qū)及農(nóng)村腦卒中患者更要做好乙腦預(yù)防。

3.5 鑒別診斷 乙腦應(yīng)與以下疾病鑒別：①單純皰疹病毒性腦炎，好發(fā)于青壯年，病毒感染三叉神經(jīng)易累及雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉、額葉底部、島葉［13］，與乙腦好發(fā)部位不同。②手足口病腦炎，易累及橋腦、延髓交界后部，具有特殊好發(fā)部位，臨床上表現(xiàn)為口腔、手足多發(fā)皰疹，多為兒童發(fā)?。?4］，與乙腦易鑒別。③其他非特異性病毒性腦炎，多累及腦皮質(zhì)［15］。乙腦病灶累及雙側(cè)丘腦，需與直竇血栓并丘腦靜脈梗死鑒別，后者可發(fā)現(xiàn)直竇血栓形成。④韋尼克腦病，也可雙側(cè)丘腦累及，但多伴中腦、乳頭體異常，與乙腦病史及臨床表現(xiàn)不同。乙腦病灶累及海馬需與副腫瘤邊緣性腦炎鑒別，后者常亞急性起病，伴記憶減退、精神行為異常，有原發(fā)腫瘤史［16］，與乙腦急性起病伴高熱病史不同。

總之，在乙腦流行季節(jié)，需提高對老年人群感染乙腦的重視程度。老年乙腦的MRI 表現(xiàn)具有一定的特征，但應(yīng)與共存陳舊性梗死灶進(jìn)行鑒別。