張翠紅，閆有青，劉翠翠，王鳳姣，李小圳，陳正光

（1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，消化科，北京 100072；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100700）

Graves 病是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫。約0.5%的男性和3.0%的女性終身患有此?。?］，臨床診斷主要依據(jù)甲狀腺功能和臨床表現(xiàn)，超聲檢查對該病的診斷具有較高價值［2-4］。近年來，中西醫(yī)聯(lián)合治療Graves 病取得了較大進展［5］，本文運用超聲對中西醫(yī)聯(lián)合治療Graves病療效進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2019 年12 月北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床收治的Graves 病患者39 例，其中男11 例，女28 例；年齡18～61 歲，平均（35.64±8.12）歲。根據(jù)治療方式的不同分為A 組18 例和B 組21 例，其中A 組口服甲巰咪唑，具體用量由有經(jīng)驗的內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)疾病的嚴重程度指導(dǎo)患者用藥；B 組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上由有經(jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)師辨證論治，依據(jù)魏子孝教授的甲狀腺功能亢進（甲亢）治療經(jīng)驗［6］，組方原則根據(jù)甲亢證候的分型特點，配以滋陰、降火、解郁、益氣之法，四個常法運用時，以滋陰為主。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《內(nèi)科學(xué)》［7］中Graves 病的診斷標準；②首次確診或未應(yīng)用過抗甲狀腺藥物的治療者；③無呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等嚴重疾病，肝腎功能正常者；④未發(fā)現(xiàn)合并其他內(nèi)分泌疾病。排除標準：①合并其他原因引起甲狀腺功能亢進患者；②過敏體質(zhì)患者；③妊娠及哺乳期女性。

1.3 儀器與方法 采用Philips IU Elite、EPIQ5 及GE E8 超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。于治療前及治療后1、3 個月記錄甲狀腺大?。ㄉ舷聫?、左右徑、前后徑及峽部厚度）、甲狀腺上動脈的收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end-diastolic velocity，EDV）及RI。

1.4 臨床療效評價 查閱文獻［8］，根據(jù)治療前，治療1、3 個月的臨床表現(xiàn)和甲狀腺功能［FT3、FT4、促甲狀腺激素（TSH）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）］評價療效：顯效，經(jīng)治療后臨床不適癥狀幾乎消失，體質(zhì)量不同程度增加，心率正常，甲狀腺區(qū)聽診雜音消失，F(xiàn)T3 及FT4 水平正常；有效，經(jīng)治療后不適癥狀緩解，心率變慢，體質(zhì)量有所增加，甲狀腺區(qū)雜音變小，F(xiàn)T3 及FT4 接近正常；無效，經(jīng)治療后癥狀及體征未改善，F(xiàn)T3 及FT4 變化不明顯?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

TRAb 臨床療效評價［9］：正常參考值范圍計1 分；接近正常范圍計2 分；超出正常參考值范圍計3 分。TRAb 改善率=（1 分例數(shù)+2 分例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料組間比較行t 檢驗，結(jié)果以表示；計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，結(jié)果以例（率）表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較（表1）A 組18 例，男5 例，女13 例，年齡17～58 歲；B 組21 例，男6 例，女15例，年齡18～59 歲。2 組年齡、治療前實驗室檢查指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 2 組治療前一般資料比較（）

表1 2 組治療前一般資料比較（）

注：A 組，口服西藥治療組；B 組，中西醫(yī)聯(lián)合治療組。TSH，促甲狀腺激素；TRAb，促甲狀腺激素受體抗體。

2.2 2 組治療效果和超聲檢查結(jié)果比較（表2）治療1 個月后2 組治療總有效率和TRAb 改善率，均較治療前明顯改善（均P＜0.05）；治療1 個月后2 組治療總有效率及TRAb 改善率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療3 個月后A 組治療總有效率和TRAb 改善率與治療1 個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而B 組均明顯改善（均P＜0.05）；治療3 個月后，B 組治療總有效率及TRAb 改善率均高于A 組（P＜0.05）。

與治療前比較，治療1 個月后，超聲檢查結(jié)果顯示，2 組甲狀腺大?。ㄓ胰~上下徑、前后徑、左右徑，左葉上下徑、前后徑、左右徑及峽部前后徑）、PSV、EDV均明顯減?。ň鵓＜0.05），而RI 變化不明顯（P＞0.05）。組間比較顯示，治療1 個月后，2 組甲狀腺大?。ㄓ胰~上下徑、前后徑、左右徑，左葉上下徑、前后徑、左右徑及峽部前后徑）、PSV、EDV 變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療1 個月比較，治療3 個月后，A 組甲狀腺大?。ㄓ胰~上下徑、前后徑、左右徑，左葉上下徑、前后徑、左右徑及峽部前后徑）、PSV、EDV 變化不明顯，差異均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05），而B 組甲狀腺大小（右葉上下徑、前后徑、左右徑，左葉上下徑、前后徑、左右徑及峽部前后徑）、PSV、EDV均明顯減?。ň鵓＜0.05）。治療3 個月后，B 組甲狀腺大?。ㄓ胰~上下徑、前后徑、左右徑，左葉上下徑、前后徑、左右徑及峽部前后徑）、PSV、EDV 均明顯低于A 組（均P＜0.05）。

表2 2 組治療效果及甲狀腺超聲檢查結(jié)果比較

3 討論

Graves 病是一種自身免疫性疾病，甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致人體交感神經(jīng)興奮性增加及新陳代謝加速，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。故本病治療應(yīng)降低甲狀腺素釋放，減少血循環(huán)中甲狀腺素含量，使其維持在相對穩(wěn)定水平。西藥治療是Graves 病的基礎(chǔ)療法，也是治療的主要方法［9-11］，常用主要藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，本研究使用的是甲巰咪唑。

本研究表明，隨著Graves 病治療后臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，甲狀腺大小及其上動脈PSV、EDV 的測值相應(yīng)下降。甲狀腺血供豐富，甲狀腺上動脈PSV、EDV 及RI 反映了其血流動力學(xué)［12］，PSV 增加提示組織血流量增多，EDV 反映血流灌注狀態(tài)，Graves 病的CDFI表現(xiàn)為火海征，提示甲狀腺血流豐富，動脈呈高速低阻頻譜。PSV、EDV 顯著增加與甲狀腺激素水平高有關(guān)，Graves 病患者的甲狀腺細胞活躍性較突出，體內(nèi)有較高的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，影響血流動力學(xué)變化，機體處于一種高代謝的狀態(tài)，且甲狀腺激素可加快心肌細胞內(nèi)腺嘌呤核苷三磷酸的分解，使患者心率增快、心搏量增加，導(dǎo)致甲狀腺血管擴張、血流量增加。西藥治療后患者FT3、FT4 水平降低，甲狀腺血流量減少，PSV、EDV 隨之降低，甲狀腺亦隨之縮小。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)Graves 病的臨床表現(xiàn)將其歸入癭癥范疇，《諸病源候論·癭候》中指出本病病因主要為水土因素和情志內(nèi)傷，這一觀點被各醫(yī)家接受，達成共識，認為其主要病機是血瘀、氣滯和痰凝。故歷代各醫(yī)家在本病的遣方用藥上一般以活血化瘀、行氣理滯及化痰散結(jié)作為治療原則?，F(xiàn)代各醫(yī)家理解的病因病機和在遣方施治上多以先賢思路為基礎(chǔ)，但有所變通及革新。魏子孝教授從事內(nèi)分泌的臨床科研工作40 多年，在甲狀腺病學(xué)上經(jīng)驗頗豐，其總結(jié)前人經(jīng)驗，根據(jù)Graves 病的病機特點，主張辨病和辨證結(jié)合，辨證要抓主證，中醫(yī)辨病是為西醫(yī)病名的診斷，辨證是為中醫(yī)辨證論治法則，對療效評價應(yīng)重視癥狀緩解，同時也應(yīng)依據(jù)實驗室檢查指標，組方原則是配以滋陰、降火、解郁、益氣之法，四個常法運用時，以滋陰為主［6］。本研究根據(jù)魏老中醫(yī)思想對Graves病進行中西醫(yī)結(jié)合治療，組方具有清火、明目、散結(jié)、消腫等功效，中西醫(yī)結(jié)合治療3 個月后療效高于西醫(yī)治療組，超聲測量甲狀腺大小改善情況優(yōu)于西醫(yī)組。本研究顯示，治療3 個月后，與治療1 個月比較，A 組甲狀腺的大小、PSV、EDV 變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而B 組甲狀腺大小測值明顯減小。

本研究中TRAb 值和超聲甲狀腺大小在治療3個月后B 組改善是優(yōu)于A 組的。目前西醫(yī)的3 種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、131I 治療和外科手術(shù)治療）都不是針對Graves 病的病因治療，無法對免疫系統(tǒng)有直接影響［13］。自身免疫性的甲狀腺疾病患者體內(nèi)特異性存在TRAb，TRAb 和TSH 受體相結(jié)合會產(chǎn)生類似TSH 生物效應(yīng)，是Graves 病直接的病因，TRAb 在Graves 病發(fā)病中起主要作用。

以往研究［14］表明Graves 病采用單純的西藥治療有效率僅30%～40%，本研究中2 組治療后1、3 個月后均有部分患者治療效果不滿意。

綜上所述，西藥治療和中西醫(yī)聯(lián)合治療Graves病1 個月后均有較好療效，治療3 個月后中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。超聲可較直觀顯示甲狀腺大小和血流動力學(xué)的變化，可作為臨床療效評價的重要輔助手段。