朱云燕，邵小萍

南通市中醫(yī)院，江蘇 南通226001

肝硬化腹水目前尚缺乏有效根治方案，常規(guī)利尿劑療效有限，導(dǎo)致多數(shù)患者臨床治療后仍出現(xiàn)病情遷延不愈現(xiàn)象，該現(xiàn)象會(huì)成為患者的心理應(yīng)激源［1］。有研究［2］認(rèn)為持續(xù)不佳的情緒體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致人體交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，使病情惡化。有效的護(hù)理方法能提高患者愈合率，因此正確認(rèn)識(shí)患者的情緒變化，采取有效護(hù)理措施是護(hù)理工作的重點(diǎn)。為此本研究建立了一套以中醫(yī)辨證為主的多元化護(hù)理模式，旨在對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)護(hù)理，同時(shí)評(píng)價(jià)其對(duì)臨床療效的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將南通市中醫(yī)院肝膽病科2014年1 月至2018 年3 月收治的肝硬化失代償腹水患者87 例按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45 例，其中男32 例，女13 例；年齡47～74 歲，平均（59.8±4.3）歲；病程7 個(gè)月至6 年，平均（31.5±1.4）月；B超探測(cè)示盆底腹水深度7.5～12.4cm，平均腹水深度（9.3±2.5）cm。對(duì)照組42例中男31例，女11例；年齡48～77歲，平均（59.9±4.8）歲；病程8個(gè)月至7年，平均（30.8±1.3）月；B超探測(cè)示盆底腹水深度7.2～11.9cm，平均腹水深度（9.1±2.6）cm。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合肝硬化失代償腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照《肝硬化腹水診治進(jìn)展——AASLD 2012版肝硬化腹水診療指南介紹》［3］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）原發(fā)性肝癌、結(jié)核及心源性、腎源性等其他臟器或全身系統(tǒng)性疾病引起的腹水；2）合并心、腦、肺、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙或合并肝性腦病、肝腎綜合征等；3）精神系統(tǒng)疾病者；4）簽署經(jīng)本院倫理委員會(huì)審閱后的知情同意書。

1.4 護(hù)理方法兩組患者入院后均給予肝硬化腹水常規(guī)藥物治療，臥床休息，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給予利尿劑，保肝藥，如有腹腔感染予抗感染治療。對(duì)照組采用一般護(hù)理；觀察組在一般護(hù)理基礎(chǔ)上采用多元化護(hù)理。

1.4.1 一般護(hù)理入住普通病房，護(hù)理人員做好巡視工作，對(duì)患者的體溫、血壓、脈搏、24 h 尿量，疾病癥狀的變化及每日腹圍指數(shù)進(jìn)行觀察記錄。告知患者飲食及與疾病相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.4.2 多元化護(hù)理入住特殊病房。在一般護(hù)理基礎(chǔ)上，增加護(hù)理內(nèi)容如下：

1.4.2.1 環(huán)境干預(yù)保證病房整體環(huán)境的干凈整潔，定期打掃和消毒病房，保持室內(nèi)通風(fēng)，光線柔和，放置綠植，溫度23℃，濕度55%左右。晚間保證室內(nèi)安靜，給予患者舒適的睡眠環(huán)境。

1.4.2.2 心理干預(yù)介紹良好的治療和護(hù)理案例，給予必要鼓勵(lì)，并由醫(yī)院心理咨詢師與患者進(jìn)行每周兩次以上有效溝通，以改善患者不良情緒障礙，減輕心理壓力，增強(qiáng)信心，保持愉快心境。

1.4.2.3 認(rèn)知干預(yù)通過談話、小視頻、小講座等方式進(jìn)行健康教育，讓患者了解肝硬化腹水相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)知能力，使患者接受長(zhǎng)期治療過程。

1.4.2.4 穴位按摩每晚沐浴后根據(jù)中醫(yī)辨證方法，給予穴位按摩10 min。穴位選擇：氣滯濕阻型選內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、委中；水濕內(nèi)停型選承山、豐隆、足三里、委中；肝脾血瘀型選內(nèi)關(guān)、神門、曲池、合谷；脾腎陽(yáng)虛型選關(guān)元、足三里、三陰交、照海；肝腎陰虛型選內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪。由專職護(hù)士負(fù)責(zé)按摩。

1.4.2.5 睡眠干預(yù)咨詢患者喜歡的音樂類型，每日睡前予半小時(shí)音樂放松、舒緩身體，使其快速進(jìn)入睡眠。

1.4.2.6 藥食干預(yù)肝硬化腹水患者多合并食欲不振，故要保證軟爛可口、低鹽低蛋白、易消化飲食，保證食物的多樣化，增加患者食欲。限制水?dāng)z入，每日不超過1000 mL，絕對(duì)戒煙忌酒，包括含酒精和碳酸飲料等。要少食多餐（每日5～6 次飲食），細(xì)嚼慢咽，避免過甜、過膩、油炸、燒烤類食物，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。多吃新鮮水果和蔬菜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)能力。結(jié)合中醫(yī)辨證分型分別予以藥食療法：氣滯濕阻型予陳皮茯苓冬瓜粥；水濕內(nèi)停型予黨參陳皮茯苓粥；肝脾血瘀型予玫瑰當(dāng)歸鱉甲粥；脾腎陽(yáng)虛型予黃芪山藥大棗粥；肝腎陰虛型予玄參枸杞麥冬粥。所有飲食在咨詢患者喜好后由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師專門調(diào)配，醫(yī)院食堂負(fù)責(zé)配送。

1.5 觀察指標(biāo)治療兩周后觀察兩組患者護(hù)理前后疾病癥狀自評(píng)分，包括乏力、腹脹、納差、下肢水腫等主要癥狀，癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］，按照癥狀有無以及嚴(yán)重程度記為0、2、4、6 分，評(píng)分越高說明病情越嚴(yán)重；同時(shí)觀察兩組患者治療前后腹圍變化情況?；颊叱鲈簳r(shí)需填寫本院自制護(hù)理滿意度評(píng)分表，根據(jù)評(píng)分情況分為90分≤非常滿意≤100分；70分≤滿意≤89分；不滿意＜70分。

總滿意度（%）=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.O 軟件分析數(shù)據(jù)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究過程中共有5 例脫落，其中觀察組3例，對(duì)照組2例。

2.1 癥狀自評(píng)分癥狀自評(píng)分兩組患者治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者癥狀自評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者癥狀自評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示治療后與對(duì)照組比較，P＜0.05

2.2 腹圍變化程度兩組患者治療前后腹圍比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腹圍變化程度比較（±s）

表2 兩組患者腹圍變化程度比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

2.3 滿意度觀察組非常滿意、滿意、不滿意及滿意度分別為28 例、12 例、2 例及95.5%（40/42），對(duì)照組分別為18 例、14 例、8 例及80.0%（32/40），觀察組滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.26，P=0.02）。

3 討論

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，其腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，為肝硬化肝功能失代償時(shí)最突出的臨床表現(xiàn)，涉及多種因素。常規(guī)使用利尿劑、補(bǔ)充白蛋白等，病情依舊反復(fù)，且經(jīng)濟(jì)壓力較大，易使患者出現(xiàn)焦慮緊張情緒，對(duì)生活失去興趣，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。有研究［5］認(rèn)為肝硬化腹水患者情緒狀況的改善能幫助患者形成正確的人生觀和價(jià)值觀，引導(dǎo)其正視自身病情，積極配合醫(yī)務(wù)人員，不僅有助于病情向著正性方向轉(zhuǎn)歸，更能提高護(hù)士工作效率。

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“水鼓”范疇［6］，《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》中提出肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化是形成鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)，氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素［7］。因此，本病涉及肝、脾、腎3臟，肝屬木，木喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，“怒則傷肝”，《東醫(yī)寶鑒》中云：“七情傷人，惟怒為甚，蓋怒則肝木克脾土，脾傷則四臟俱傷”。文獻(xiàn)報(bào)道目前護(hù)理偏重于管理操作，忽略了患者多種心理生理需要［8］。

本研究在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，依據(jù)患者心理生理特點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)辨證，采用多元化護(hù)理干預(yù)，在一般護(hù)理基礎(chǔ)上增加了環(huán)境、心理、認(rèn)知干預(yù)以及穴位按摩、飲食調(diào)理等，消除患者緊張焦慮情緒，改善睡眠，增強(qiáng)治病信心，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，提高治療效果［9-11］。觀察組患者乏力、腹脹、納差、下肢水腫等癥狀改善，腹水量減少，滿意度高于對(duì)照組?？梢姡灾嗅t(yī)辨證為主的多元化護(hù)理手段可提高臨床療效，對(duì)于肝硬化腹水患者的治療有積極影響，值得臨床推廣。