饒曉燕，丁金玲

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京210008

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動(dòng)脈急性持續(xù)缺血缺氧所致，患者多伴有嚴(yán)重胸骨疼痛及血清心肌酶過度活化，可并發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。調(diào)查顯示，我國(guó)AMI人群已呈低齡化趨勢(shì)［2］。出現(xiàn)AMI 后首先影響患者精神狀態(tài)，進(jìn)一步影響其生理功能，持續(xù)性心絞痛亦使患者出現(xiàn)胸骨壓榨感，這類患者往往情緒不穩(wěn)、易急躁，易對(duì)自身病情產(chǎn)生猜疑［3］。這些負(fù)性情緒會(huì)刺激機(jī)體交感神經(jīng)，從而減小心室纖顫閾值，加深心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)猝死［4］。因此，早期進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒是確保治療順利及預(yù)后質(zhì)量的重要措施［5］。階梯式心理疏導(dǎo)是以時(shí)間為干預(yù)軸，針對(duì)患者不同時(shí)期、不同情緒狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)心理指導(dǎo)，較常規(guī)干預(yù)具有明顯優(yōu)勢(shì)［6］。改良式進(jìn)餐體位是通過促進(jìn)胃及時(shí)排空以減輕心臟負(fù)擔(dān)而達(dá)到干預(yù)目的。本研究將兩者結(jié)合應(yīng)用于AMI患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2016年2月至2017年2月收治的采用常規(guī)干預(yù)的AMI 患者56 例作為對(duì)照組，選取醫(yī)院2017 年3 月至2018 年3 月收治的采用階梯式心理疏導(dǎo)聯(lián)合改良式進(jìn)餐體位干預(yù)的AMI患者56例作為觀察組。對(duì)照組中男32 例，女24 例；年齡23～57 歲，平均（45.65±7.86）歲；疾病類型：前壁心肌梗死14 例，前間壁心肌梗死7 例，后壁心肌梗死17 例，下壁心肌梗死18 例；文化程度：小學(xué)9 例，中學(xué)18例，?？?4 例，本科及以上15 例。觀察組中男34例，女22 例；年齡31～55 歲，平均（46.73±7.38）歲；疾病類型：前壁心肌梗死13 例，前間壁心肌梗死8 例，后壁心肌梗死16 例，下壁心肌梗死19 例；文化程度：小學(xué)7 例，中學(xué)20 例，?？?2 例，本科及以上17 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合WHO制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（有缺血性胸痛病史、血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化、特征性心電圖衍變，符合上述2 條及以上者）［7］；2）精神、意識(shí)及認(rèn)知正常者；3）具備正常溝通、學(xué)習(xí)能力者；4）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）心功能分級(jí)IV 級(jí)及以上者；2）房室傳導(dǎo)阻滯分級(jí)II 級(jí)及以上者；3）嚴(yán)重肝腎疾病者；4）竇性心動(dòng)過緩、心源性休克者；5）合并惡性腫瘤者；6）研究資料不全者；7）既往有精神疾病者，視聽障礙，交流困難者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組行常規(guī)藥物治療外，醫(yī)護(hù)人員適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康知識(shí)教育?；颊咦灾鬟x取側(cè)臥或平臥位進(jìn)餐體位。出院后每2 周電話隨訪1 次，詢問近況、解決疑惑，并叮囑定期復(fù)診?？偢深A(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用階梯式心理疏導(dǎo)聯(lián)合改良式進(jìn)餐體位，具體如下：

1.4.2.1 階梯式心理疏導(dǎo)1）急性期（入院3 天內(nèi)）。此期間患者疼痛嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間久，易出現(xiàn)煩躁、恐懼等表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員需以熟練的操作技術(shù)及細(xì)致的溝通技能取得患者信任，建立心理支持。主要包括講解AMI 相關(guān)知識(shí)，及時(shí)告知患者病情進(jìn)展，如“目前您已安全度過危險(xiǎn)期，只需要好好配合便能康復(fù)?！币苑€(wěn)定患者情緒、分散其疼痛注意力，可能積極配合治療。此外，加強(qiáng)治療信心，保障患者絕對(duì)臥床，并盡量避免肢體活動(dòng)，洗漱、進(jìn)食、排泄等均由專人從旁協(xié)助。2）亞急性期。（1）入院4～6 天?；颊咭壮霈F(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，需密切監(jiān)視患者心理狀態(tài)，耐心傾聽患者主訴，緩解患者不良情緒。醫(yī)護(hù)人員在與其溝通時(shí)采用啟發(fā)式語言引導(dǎo)患者走出陰影，從而減輕負(fù)性情緒影響。（2）入院7～9 天。此階段患者情緒趨于穩(wěn)定，較好溝通，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與其交流，表明平和心態(tài)對(duì)預(yù)后的積極意義，并解答一些常見的治療問題。3）康復(fù)期（入院10 天后）。此階段患者癥狀有所減輕，其注意力已從焦慮疾病治療轉(zhuǎn)移至出院后如何管理的擔(dān)憂中，此時(shí)患者往往缺乏自我認(rèn)同感，焦慮程度再次上升。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)用音樂療法、同伴交流、閱讀書籍等，在不影響治療前提下，支持家屬探視。

1.4.2.2 改良式進(jìn)餐體位1）急性期?；颊咭粤髻|(zhì)食物為主，遵循低鹽原則。進(jìn)餐期間及餐后30 min右側(cè)臥位。2）亞急性期。病情穩(wěn)定后以半流至食物為主，遵循少食多餐原則。床頭抬高40°左右，患者斜靠于床上，半坐臥位，餐后10 min再放平床位，保持右側(cè)臥位20 min。3）康復(fù)期。以清淡食物為主，忌辛辣。進(jìn)餐體位以半坐臥位為主。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）［8］、抑 郁自 評(píng)量 表（self-rating depression scale，SDS）［9］，于 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。量表均包含20項(xiàng)條目，每項(xiàng)4 級(jí)計(jì)分，均位1～4 分，總分20～80分。SAS 以50 分為界，SDS 以53 分為界，得分超過分界值越多表示患者相應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 心率變異性指標(biāo)采用24 h時(shí)域分析法，計(jì)算兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后全程N(yùn)N間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程每5 min NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of the average NN intervals，SDANN）、全部相鄰NN 之差均方根（root mean square of sussessive differences，RMSSD）、高 頻（high frequency，HF）、低頻（low frequency，LF）均算兩組均值。正常參考值：SDNN 為（141±39）ms、SDANN 為（127±35）ms、RMSSD 為（27±12）ms、LF 為（1170±416）Hz、HF為（975±203）Hz。

1.5.3 臨床滿意度干預(yù)3 個(gè)月后采用我院自制的臨床滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估。該問卷共計(jì)30 項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～3 分，不滿意計(jì)0 分，一般滿意計(jì)1 分，比較滿意計(jì)2 分，非常滿意計(jì)3 分，總分0～90 分。85～90 分表示非常滿意，75～84 分表示比較滿意，65～74 分表示一般滿意，0～64 分表示不滿意。經(jīng)檢測(cè)，問卷Cronbach’s α=0.864，CVI=0.885，具有良好信、效度。

臨床滿意度=非常滿意+比較滿意+一般滿意

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒兩組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與干預(yù)前比較，P＜0.05

2.2 心率變異性指標(biāo)兩組干預(yù)后SDNN、SDANN、RMSSD、HF 高于干預(yù)前，LF 低于干預(yù)前（P＜0.05）；觀察組SDNN、SDANN、RMSSD、HF 均高于對(duì)照組，LF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心率變異性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后心率變異性指標(biāo)比較（±s）

2.3 臨床滿意度觀察組臨床滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.532，P=0.002）。見表3。

表3 兩組患者臨床滿意度比較

3 討論

調(diào)查顯示，疾病程度越嚴(yán)重，患者不良情緒越明顯［10］。因此，醫(yī)護(hù)人員主要采取有效干預(yù)手段以減輕其負(fù)性情緒，而臨床干預(yù)手段各不相同［11］。本研究觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明階梯式心理疏導(dǎo)聯(lián)合改良式進(jìn)餐體位可有效改善AMI 患者負(fù)性情緒。此干預(yù)模式的最大特色在于階梯式干預(yù)，即根據(jù)患者不同階段的相應(yīng)情緒，進(jìn)行針對(duì)性處理，較常規(guī)干預(yù)更具有科學(xué)性、有效性［12］。研究中階梯主要分急性期、亞急性期及康復(fù)期3 部分，急性期通過展現(xiàn)醫(yī)療資源及普及疾病知識(shí)協(xié)助患者建立對(duì)抗疾病的信心；亞急性期注重觀察患者情緒變化，給予心理支持，維持其良好心態(tài)；康復(fù)期通過心理開導(dǎo)及教授放松方法，使患者明確當(dāng)下狀態(tài)，避免其過度沉浸于不良情緒中［13］。因此，觀察組負(fù)性情緒得到有效改善。

本研究觀察組干預(yù)后SDNN、SDANN、RMSSD、HF均高于對(duì)照組（P＜0.05），LF低于對(duì)照組（P＜0.05），說明階梯式心理疏導(dǎo)聯(lián)合改良式進(jìn)餐體位可有效降低AMI患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是：1）緩解患者負(fù)性情緒，在一定程度上降低心臟負(fù)擔(dān)，這主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)促使腎上腺激素高水平分泌，導(dǎo)致心動(dòng)過快，對(duì)于AMI 患者康復(fù)無疑是雪上加霜；2）良好的心態(tài)能提高患者各項(xiàng)操作配合度；3）改良進(jìn)餐體位可使幽門向下，利于胃排空，從而降低心臟負(fù)荷，避免心室張力持續(xù)增加，能有效降低平臥位進(jìn)餐后心率加快、胸痛、心前區(qū)不適等風(fēng)險(xiǎn)，從而極大程度改善患者預(yù)后情況［14-15］。

本研究觀察組臨床滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明階梯式心理疏導(dǎo)聯(lián)合改良式進(jìn)餐體位可有效提高AMI 患者臨床滿意度。一般情況下，患者的臨床滿意度主要取決于治療效果，本研究中觀察組負(fù)性情緒及心率變異性指標(biāo)改善程度均高于對(duì)照組，提示其心理、生理狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，即觀察組療效高于對(duì)照組，因而患者臨床滿意度較高［16］。

綜上所述，階梯式心理疏導(dǎo)聯(lián)合改良式進(jìn)餐體位可有效改善AMI 患者負(fù)性情緒，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。