白潤娟，陳佳琦，張曉嵐，李 芳，張德娟

1 甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 蘭州730000；2 甘肅省中醫(yī)院

家庭醫(yī)生式服務是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務的原則下社區(qū)衛(wèi)生服務團隊與服務家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務關系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理服務［1］。實踐證明，實施家庭醫(yī)生簽約服務是現(xiàn)階段保障居民健康的主要途徑之一，是促進基層首診和分級診療，逐步構建科學合理就醫(yī)新秩序的重要途徑［2］。甘肅省于2013年7月至2014年6月在每個市、州各選擇1～2 個鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理、基本藥物制度實施較好的縣（市、區(qū)），先行開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務試點工作，及時總結經(jīng)驗，完善政策，2014年7月，各地在試點基礎上全面推開［3］。本調查旨在了解蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀和影響因素，對其進行分析，提出針對性建議和對策，為政策制定和后續(xù)相關研究奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取蘭州市4 個區(qū)（城關區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)、七里河區(qū)），每個區(qū)選6～10 個業(yè)務開展良好的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，最終選定6 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，27 個社區(qū)衛(wèi)生服務站作為社區(qū)調研地。將社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就診居民作為需方調查對象，將其醫(yī)護人員作為供方調查對象。

1.2 研究方法本研究根據(jù)地區(qū)特點結合文獻編制《蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務——社區(qū)居民調查問卷》《蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務——社區(qū)醫(yī)護人員調查問卷》，進行問卷調查，問卷內容包括：社區(qū)居民基本情況、醫(yī)護人員基本情況、居民對家庭醫(yī)生簽約服務需求情況、家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況等。社區(qū)居民調查問卷由社區(qū)衛(wèi)生服務機構護士安排，患者自愿，在指定候診區(qū)域采取一對一問答的方式填寫；社區(qū)醫(yī)護人員調查問卷由社區(qū)衛(wèi)生服務機構相關管理者安排填寫。共發(fā)放社區(qū)居民調查問卷866份，回收812份，有效回收率為93.8%（812/866）；發(fā)放社區(qū)醫(yī)護人員調查問卷217份，回收212份，有效回收率為97.7%（212/217）。

1.3 質量控制本研究所用調查問卷是在文獻研究及專家咨詢的基礎上，通過預調研后根據(jù)實際情況調整個別問題后設計而成。問卷調查由經(jīng)過培訓的專業(yè)調查員協(xié)助完成，采取雙盲錄入，以保證數(shù)據(jù)質量。

1.4 統(tǒng)計學方法使用Epidata 3.1 雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進行一般描述性分析。

2 結果

2.1 社區(qū)居民基本情況本調查812 例社區(qū)居民中男367例（45.2%），女445例（54.8%）；年齡≤20歲5 例（0.6%），21～39 歲287 例（35.3%），40～59歲252 例（31.0%），≥60 歲268 例（33.0%）；文化程度為小學及以下66例（8.1%），初中237例（29.2%），高中/中專224例（27.6%），大專183例（22.5%），本科及以上102 例（12.6%）；家庭月收入＜2000 元108 例（13.3%），2001～4000 元427 例（52.6%），4001～6000 元228 例（28.1%），＞6000 元49 例（6.0%）；未患慢性疾病者406例（50.0%），患1種慢性病者246 例（30.3%），患兩種及以上慢性病者160例（19.7%）。

2.2 社區(qū)醫(yī)護人員基本情況212 名社區(qū)醫(yī)護人員中女175人（82.5%）；21～39歲182人（85.8%）；大專學歷114人（53.8%）；初級職稱165人（77.8%）；社區(qū)工作時間＜5年144人（67.9%）；月收入＜3000元145人（68.4%），見表1。

表1 蘭州市部分社區(qū)醫(yī)護人員基本情況

2.3 家庭醫(yī)生簽約團隊角色分布情況參與問卷調查的212 名醫(yī)護人員中加入蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務團隊的有174 人（82.1%）。在角色分布上，全科醫(yī)生21人（12.1%）；護理人員68人（39.1%）；公共衛(wèi)生人員72人（41.4%）；專科醫(yī)生6人（3.4%）。

2.4 社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約情況及知曉情況812例居民中已簽約502 例（61.8%），未簽約310 例（38.2%）。對于家庭醫(yī)生服務知曉情況，簽約社區(qū)居民知道家庭醫(yī)生姓名者442 例（88.0%）；知道聯(lián)系方式者377 例（75.1%）；知道轉診上級醫(yī)院流程者163例（32.5%）。

2.5 社區(qū)居民愿意簽約與未簽約家庭醫(yī)生的原因調查的812名居民中，其中愿意簽約家庭醫(yī)生的有759人，原因依次是體檢更方便占45.6%（346/759）；看病更方便占43.2%（328/759）；以后有固定的醫(yī)生看病占39.9%（303/759）；對慢性病患者主動安排預約復診、隨訪占29.2%（222/759）；為行動不便的老人提供上門服務占26.2%（199/759）；轉診更方便占21.6%（164/759）；大家都簽了、隨大流占6.3%（48/759）。

社區(qū)居民未簽約家庭醫(yī)生的原因依次是家庭醫(yī)生技術不高,服務效果不好占32.9%（102/310）；社區(qū)就診條件不好占30.3%（94/310）；藥物種類不全占29.0%（90/310）；不知道不了解占26.8%（83/310）；擔心簽約后不能到其他機構看病占22.6%（70/310）；擔心簽約后費用會提高占14.5%（45/310）；沒有需求占12.3%（38/310）；簽約后應該沒什么變化占11.0%（34/310）。

2.6 社區(qū)居民了解家庭醫(yī)生簽約服務途徑居民了解家庭醫(yī)生簽約的途徑依次是經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務人員介紹、居委會宣傳、報刊電視媒體、親戚朋友推薦，見圖1。

圖1 蘭州市居民了解家庭醫(yī)生簽約服務途徑占比

2.7 蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務實施困難原因本調查結果顯示，蘭州市家庭醫(yī)生簽約推行困難的原因居前3位的依次為居民就醫(yī)觀念不正確,對家庭醫(yī)生的需求和期望不切實際占52.8%（112/212）；配套政策不完善(醫(yī)保、支付方式等政策)占42.0%（89/212）；政策宣傳不到位,居民了解程度低占40.6%（86/212）。見表2。

表2 蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務實施困難原因

3 討論

3.1 強化家庭醫(yī)生團隊綜合實力，提高居民對家庭醫(yī)生的信任度本研究結果表明，居民未簽約家庭醫(yī)生的主要原因是家庭醫(yī)生技術不高，服務效果不好（32.9%），可能與以下原因有關：首先，蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務團隊在角色分布上全科醫(yī)生數(shù)量較少，僅占12.1%。在我國，依托全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生制度不僅是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的客觀要求，也是基層醫(yī)療服務模式轉變的重要措施［4］。然而，家庭醫(yī)生制度在國內快速發(fā)展的同時卻面臨著全科醫(yī)生數(shù)量短缺的問題，導致該現(xiàn)象的主要原因是全科醫(yī)生收入是傳統(tǒng)的同崗同酬制，且月收入遠低于?？漆t(yī)生月收入［5-6］。因此要建立與勝任力相匹配的全科醫(yī)生薪酬激勵機制［7］，吸引更多的人才加入到全科醫(yī)生的隊伍中。其次，蘭州市社區(qū)醫(yī)護人員的學歷和職稱以大專（53.8%）和初級（77.8%）為主，低學歷與低職稱現(xiàn)狀成為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關鍵瓶頸之一，同時也是患者對社區(qū)醫(yī)護人員信任度低的原因之一。因此，要加強人才培養(yǎng)，邀請三甲醫(yī)院專家下基層進行指導，同時定期派社區(qū)醫(yī)護人員外出進修學習以提升其專業(yè)技術和專業(yè)知識水平。最后，醫(yī)療硬件設施的配備也會影響家庭醫(yī)生服務團隊的綜合實力，因此，政府應加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入，完善配套設施，使居民在社區(qū)醫(yī)療服務各個方面真正受益，從而提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的信任度。

3.2 加大宣傳力度，徹底貫徹和落實家庭醫(yī)生簽約服務相關政策本研究結果表明，已簽約家庭醫(yī)生的居民中，知道轉診上級醫(yī)院流程者占32.5%，同時，參與問卷調查的部分居民未簽約家庭醫(yī)生的原因是不知道不了解相關政策，所以要提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務相關政策及內容的知曉度。因此必須做好宣傳工作，使服務對象知曉和了解服務。如可以利用“5.19”家庭醫(yī)生日，組織“我與家庭醫(yī)生有個約定”主題活動，通過基層好聲音、講故事、影響身邊的人等系列宣傳活動，宣揚典型，強化居民對簽約家庭醫(yī)生的意識，提高知曉率和參與度［8］。針對居民簽約家庭醫(yī)生作用不清楚的現(xiàn)象，宣傳中要注意提煉，形成簡單明了、通俗易懂的主題，讓居民很快熟悉并了解家庭醫(yī)生的作用，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率［9］。

3.3 推進社區(qū)信息化建設，提高工作效率本研究結果表明，居民了解家庭醫(yī)生簽約服務的途徑主要是經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務人員介紹，其次是經(jīng)居委會宣傳、報刊電視媒體、親戚朋友推薦等。隨著家庭醫(yī)生簽約服務的逐步推進，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作量越來越大，此時，信息化建設對社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展顯得尤為重要。家庭醫(yī)生簽約服務應與時俱進，增加云服務，方便社區(qū)居民健康信息的高效傳導，為社區(qū)居民提供及時、有效、準確的信息，有效提高工作效率，提高資源利用度。

3.4 設計個性化簽約服務包，出臺惠民政策，提升居民的獲得感本研究結果表明，蘭州市家庭醫(yī)生簽約推行困難的主要原因是居民就醫(yī)觀念不正確,對家庭醫(yī)生的需求和期望不切實際，其次是配套政策不完善(醫(yī)保、支付方式等政策)、政策宣傳不到位,居民了解程度低、缺乏有針對性的服務包和優(yōu)惠服務等。所以，當前家庭醫(yī)生簽約服務應針對不同人群，設計個性化簽約服務包，定制多樣化簽約服務內容以滿足不同人群需求，如慢性病患者的延長處方、康復指導、家庭病床服務等[10]；提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約等[11]。為吸引更多的居民與家庭醫(yī)生簽約并建立穩(wěn)定簽約關系,建議政府出臺以醫(yī)療保險制度為支撐的一攬子惠民政策,如結合實際情況降低醫(yī)保起付線、擴展基本用藥目錄、提高轉診報銷比例、簡化報銷流程、購買簽約服務包等,充分發(fā)揮醫(yī)療保險制度的杠桿作用和支撐作用,吸引更多的居民簽約并下沉社區(qū)就診,為促進家庭醫(yī)生制度的良性發(fā)展提供動力[12]。

本研究分析了蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及其影響因素，提出了針對性建議和對策，為政策制定和后續(xù)相關研究奠定了基礎。但本調查只針對蘭州市部分地區(qū)，樣本具有一定局限性，由于不同地區(qū)家庭醫(yī)生服務的開展情況有差異，因此進一步深入研究還需擴大樣本范圍。