陳遠(yuǎn)方，張 智，余衛(wèi)鋒，黃穗平

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2 廣東省中醫(yī)院

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病最常見(jiàn)的消化道并發(fā)癥，是指糖尿病所導(dǎo)致的不伴有機(jī)械性梗阻的胃動(dòng)力障礙以及胃排空延遲的一組臨床綜合征［1］。DGP 患者多以上消化道癥狀為主，以腹脹［2］、腹痛［3］、餐后飽脹［2，4］、惡心嘔吐［3］最為常見(jiàn)。研究顯示，DGP 可能存在于30%～65%的長(zhǎng)病程糖尿病患者中［5］，而血糖控制不佳被認(rèn)為是DGP產(chǎn)生的最主要原因之一［6］。DGP患者由于胃排空遲緩致使血糖波動(dòng)較大，較其他糖尿病患者有著更高的低血糖、高血糖事件的發(fā)生率［7］，而血糖控制不佳進(jìn)一步加重患者胃動(dòng)力障礙、胃排空延遲，進(jìn)而惡性循環(huán)。長(zhǎng)期且反復(fù)的胃腸道癥狀以及營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂在嚴(yán)重?fù)p害DGP患者生活質(zhì)量［8］的同時(shí)也給他們帶來(lái)了焦慮、抑郁等負(fù)面情緒［9］。由于DGP發(fā)病機(jī)制尚未明確，當(dāng)前西藥主要以促胃腸動(dòng)力、止嘔止吐等對(duì)癥治療為主［10］，而常用藥物如甲氧氯普胺片、多潘立酮片等存在副反應(yīng)較大，易耐藥等問(wèn)題［11-12］，針對(duì)性治療藥物仍然缺乏。

近年來(lái)，針灸治療DGP在臨床上取得了較好成效，有療效好、復(fù)發(fā)率低、副作用小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［12-15］。然而，目前關(guān)于電針治療DGP 的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的臨床研究質(zhì)量偏低，尚未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)電針治療DGP的療效與安全性，以期為臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略兩名研究者獨(dú)立應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書(shū)館、PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG）等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于電針治療DGP的研究文獻(xiàn)。限定檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年6月，中文檢索詞：“電針”“糖尿病胃輕癱”“胃輕癱”“隨機(jī)”“對(duì)照”，英文檢索詞：“electroacupuncture”“acupuncture”“diabetic gastroparesis”“gastroparesis”“DGP”“control”“random”。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）文獻(xiàn)類(lèi)型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），文種限定為中、英文。2）研究對(duì)象：診斷明確的DGP 患者，患者年齡、性別、病程以及來(lái)源不限。3）干預(yù)措施：治療組予電針治療（選穴、針具及儀器、行針手法、刺激時(shí)間、刺激強(qiáng)度及療程不限），對(duì)照組予西藥對(duì)癥治療。4）結(jié)局指標(biāo)：臨床綜合療效、臨床各項(xiàng)癥狀評(píng)分、空腹血糖、胃動(dòng)素、胃泌素和不良反應(yīng)等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；2）非RCT；3）干預(yù)措施同時(shí)合并中醫(yī)湯劑或其他中醫(yī)外治法如艾灸、敷貼、推拿按摩等，或治療組合并西藥治療；4）自身前后對(duì)照試驗(yàn)；5）理論探討、會(huì)議論文、綜述、個(gè)案報(bào)道；6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取根據(jù)預(yù)先制定好的數(shù)據(jù)提取表，由兩名研究員獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，若兩名研究員意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，則請(qǐng)第3 名研究者進(jìn)行評(píng)判。研究者用Endnote 進(jìn)行文獻(xiàn)管理并在仔細(xì)閱讀納入文獻(xiàn)后使用Excel 表格提取文中研究資料。提取資料內(nèi)容包括：1）基本信息：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本數(shù)量；2）干預(yù)措施：電針選穴、單次治療時(shí)間、藥物名稱(chēng)、劑量、給藥方式、療程；3）觀察指標(biāo)：臨床綜合療效、胃動(dòng)素、胃泌素、空腹血糖、臨床各項(xiàng)癥狀評(píng)分和出現(xiàn)不良反應(yīng)的類(lèi)型及例數(shù)；4）方法學(xué)資料：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及脫落和失訪。若納入文獻(xiàn)的資料不全則與該文獻(xiàn)作者聯(lián)系。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入的RCT 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，主要條目包括：隨機(jī)方法的應(yīng)用、分配隱藏的實(shí)施、盲法的實(shí)施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚。輔助以改良Jadad 量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分總分為7 分，1～3 分為低質(zhì)量研究，4 分以上為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。二分類(lèi)資料和連續(xù)性變量資料分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risks ratio，RR）和均數(shù)差（mean difference，MD）表示，并報(bào)告95%CI。各項(xiàng)結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，各研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若有異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則分析其原因，若僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況通過(guò)嚴(yán)格篩選共納入10 篇研究［16-25］，617 例患者，其中治療組307 例，對(duì)照組310例，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的臨床資料特征本研究納入的10 篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，干預(yù)療程為2～4 周不等，納入研究基線基本一致，具有可比性。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)10 篇納入文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分配，其中6 項(xiàng)研究［17-19，21，23，25］采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，1 項(xiàng)研究［22］采用電腦生成隨機(jī)序列方法，另有2項(xiàng)研究［20，24］按患者就診前后次序隨機(jī)，剩下1 項(xiàng)研究［16］提及“隨機(jī)”但未詳細(xì)描述隨機(jī)方法。所納入的研究均未說(shuō)明是否采用分配隱藏及實(shí)施盲法，沒(méi)有研究報(bào)告失訪、退出情況。所有研究均不清楚有無(wú)選擇性報(bào)道結(jié)果，所有研究均不清楚是否有其他偏倚。10篇文獻(xiàn)改良Jadad評(píng)分均未超過(guò)3分，屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。見(jiàn)圖2—3。

圖2 納入文獻(xiàn)的Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）

圖3 納入文獻(xiàn)的Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）

2.4 各結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.4.1 臨床綜合療效的Meta 分析有9 項(xiàng)研究［16-19，21-25］以臨床綜合療效為結(jié)局指標(biāo)，共納入567 例患者，其中治療組284 例，對(duì)照組283 例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.30，I2=16%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.24，95%CI（1.14，1.34），P＜0.000 01］，表明電針治療DGP可提高臨床綜合療效，優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖4。

2.4.2 胃動(dòng)素的Meta分析有4項(xiàng)研究［17-19，22］報(bào)道了治療前后血漿胃動(dòng)素變化情況，合計(jì)269 例患者（治療組134例，對(duì)照組135例）。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），按隨機(jī)效應(yīng)模型分析，行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)其中1 項(xiàng)研究［17-19，22］影響結(jié)果變量，剔除離群值后異質(zhì)性下降（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，發(fā)現(xiàn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-6.48，95%CI（-15.06，2.09），P=0.14）］。暫不提示電針治療DGP在降低患者血漿胃動(dòng)素方面優(yōu)于西藥組。見(jiàn)圖5。

2.4.3 胃泌素的Meta分析有4項(xiàng)研究［17-19，22］報(bào)道了治療前后血漿胃動(dòng)素變化情況，合計(jì)269 例患者（治療組134例，對(duì)照組135例）。各項(xiàng)研究結(jié)果間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.25，I2=27%），采用固定效應(yīng)模型分析。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-11.97，95%CI（-15.86，-8.08），P＜0.000 01］，提示電針治療DGP在降低患者血漿胃泌素方面優(yōu)于西藥組。見(jiàn)圖6。

2.4.4 空腹血糖的Meta 分析納入研究中共有4項(xiàng)研究［17-18，21，24］報(bào)道了治療前后患者空腹血糖變化情況，合計(jì)240 例患者（治療組、對(duì)照組各120例）。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究結(jié)果間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.23，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型分析。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.04，95%CI（-0.67，0.59），P=0.90］，暫不能支持電針治療DGP 在降低患者空腹血糖方面較西藥有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)圖7。

圖5 電針組與西藥組胃動(dòng)素比較的Meta分析

圖6 電針組與西藥組胃泌素比較的Meta分析

圖7 電針組與西藥組空腹血糖比較的Meta分析

2.4.5 癥狀積分的Meta分析共4項(xiàng)研究［16-18，21］報(bào)道了臨床癥狀積分的改善情況，胃部飽脹、飽脹持續(xù)時(shí)間、胃部壓痛、食量的積分異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果分別為（P=0.97，I2=0%）（P=0.86，I2=0%）（P=0.31，I2=16%）（P=0.44，I2=0%），均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，胃部飽脹的積分變化［MD=-0.23，95%CI（-0.3，-0.15），P＜0.000 01］；飽脹持續(xù)時(shí)間的積分變化［MD=-0.32，95%CI（-0.49，-0.15），P=0.000 3］；胃部壓痛的積分變化［MD=-0.46，95%CI（-0.54，-0.38），P＜0.000 01］；食量的積分變化［MD=-0.11，95%CI（-0.19，-0.02），P=0.01）］。噯氣次數(shù)、大便質(zhì)量的積分異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果分別為（P=0.05，I2=61%）（P=0.02，I2=69%）均同質(zhì)性，予隨機(jī)效應(yīng)模型分析，噯氣次數(shù)的積分變化［MD=-0.50，95%CI（-0.69，-0.31），P＜0.000 01］；大便質(zhì)量的積分變化［MD=-0.38，95%CI（-0.57，-0.18），P=0.000 2］；各癥狀改善情況兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針治療DGP 對(duì)胃部飽脹、飽脹持續(xù)時(shí)間、胃部壓痛、食量、噯氣次數(shù)以及大便情況的改善均優(yōu)于西藥組。見(jiàn)圖8—9。

圖8 電針組與西藥組胃部臨床癥狀積分比較的Meta分析

圖9 電針組與西藥組消化道其他臨床癥狀積分比較的Meta分析

2.4.6 胃排空率的Meta 分析僅有兩項(xiàng)研究［19，23］報(bào)道了治療前后患胃排空率變化情況，合計(jì)157 例患者（治療組79 例，對(duì)照組78）。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在較大的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=95%），行敏感性分析后未找到明顯影響結(jié)局變量的研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=9.03，95%CI（-8.23，26.28），P=0.31］，暫不能表明電針治療在促進(jìn)DGP 患者胃排空、提高胃排空率方面優(yōu)于西藥組。見(jiàn)圖10。

圖10 電針組與西藥組胃排空率比較的Meta分析

2.5 安全性評(píng)價(jià)僅有1 項(xiàng)研究［24］報(bào)道了不良反應(yīng)，聶斌在研究中發(fā)現(xiàn)西藥組在服用莫沙必利期間出現(xiàn)頭痛頭暈者4 例（13.3%）、腹痛4 例（13.3%）、稀便3 例（10.0%）、口干3 例（10.0%），停藥后癥狀緩解，治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。剩余9項(xiàng)研究不良反應(yīng)情況不清楚。

3 討論

GDP 是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，雖然具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與高血糖以及高血糖基礎(chǔ)上發(fā)生的自主神經(jīng)病變、腸神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸道激素異常分泌、幽門(mén)螺旋桿菌感染、胃腸肌運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)，將DGP 歸為“消渴”“痞滿”等范疇。諸多學(xué)者［26-27］認(rèn)為DGP 病位在胃，病機(jī)主要為脾胃虛弱、升降失常，認(rèn)為患者因素體不強(qiáng)加之飲食失節(jié)，勞逸失調(diào)出現(xiàn)消渴，消渴日久，津液受損，久病脾胃漸虛，則食少消瘦，中焦運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)阻滯，胃脘痞塞而脹，胃失合降則嘔惡噯氣，氣機(jī)不暢則大便不調(diào)。電針屬于針灸療法之一，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［28-29］表明，電針足三里等穴位可能通過(guò)修復(fù)受損Cajal 間質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，達(dá)到調(diào)控DGP 大鼠血糖，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的效果。賀鳳娥等［30］發(fā)現(xiàn)電針足三里穴可能通過(guò)提高血清胰島素（INS）水平，降低胃竇組織膽囊收縮素（CCK）含量的方式促進(jìn)大鼠胃腸運(yùn)動(dòng)。也有研究［31-32］認(rèn)為電針促進(jìn)DGP大鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)，改善胃排空遲緩癥狀可能是通過(guò)上調(diào)大鼠饑餓素含量及RhoA/ROCK 信號(hào)的表達(dá)，或降低血液中胃動(dòng)素、胃泌素含量來(lái)實(shí)現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)大刺激量組療效優(yōu)于中、小刺激組。

本研究納入10 項(xiàng)研究中，穴位多以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)以及胃脾特定穴為主，其中多數(shù)研究選擇通過(guò)電針刺激足三里、中脘、胃俞、天樞、上巨虛等穴位達(dá)到健脾理氣、和胃降逆的功效。Meta 分析發(fā)現(xiàn)，電針治療DGP 的臨床綜合療效優(yōu)于西藥治療，能夠有效減低患者血漿胃泌素，電針組在改善胃部飽脹、飽脹持續(xù)時(shí)間、胃部壓痛、食量、噯氣次數(shù)以及大便情況等臨床癥狀方面效果優(yōu)于西藥組。然而，目前數(shù)據(jù)暫不能支持電針在減低DGP 患者血漿胃動(dòng)素和空腹血糖水平以及促進(jìn)DGP患者胃排空率方面較西藥有優(yōu)勢(shì)。

本研究存在以下不足：1）納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，文獻(xiàn)在隨機(jī)方法的描述方面較簡(jiǎn)單，所有文獻(xiàn)均未提及是否采用分配隱藏及盲法，也沒(méi)有報(bào)道是否有失訪、脫落情況，因此可能有較大的選擇性偏倚及實(shí)施偏倚可能；2）納入研究的樣本量普遍較小，缺乏大樣本、多中心的臨床研究數(shù)據(jù)；3）僅有1 篇文獻(xiàn)報(bào)道了研究中的不良反應(yīng)，其余研究均未提及不良反應(yīng)，尚不能對(duì)電針治療DGP 的安全性得出肯定結(jié)論；4）10 項(xiàng)研究均未提及遠(yuǎn)期隨訪，電針治療DGP的遠(yuǎn)期療效尚不明確。

綜上所述，電針治療DGP 的臨床療效是肯定的，但目前尚不能對(duì)其遠(yuǎn)期療效及安全性方面得出肯定結(jié)論，然而由于納入文獻(xiàn)的低質(zhì)量及數(shù)量限制，此系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)力度較低。因此希望今后進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，為電針治療DGP 的療效提供更客觀的循證依據(jù)。