傅 平，樊效鴻

1 來鳳縣中心醫(yī)院，湖北 來鳳445700；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

《靈樞》又稱《針經(jīng)》，是目前我國現(xiàn)存最早也是最完整的針灸醫(yī)學(xué)典籍。在“氣至病所”理論之前，《靈樞》還有一套完整的“針至病所”理論［1］26，只是因?yàn)榻?jīng)脈理論的一支獨(dú)大而漸被后人忽視。當(dāng)中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)理念突起，醫(yī)界開始重新認(rèn)識到先秦古典針道的奧旨。

現(xiàn)通過擷摘《靈樞》中九針等針具刺法理論，初步分析書中蘊(yùn)含的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)理念。

1 欲行微創(chuàng)，先有刀針，器械具備乃能為

《靈樞》九針外形包括針狀和刀狀兩大類，針具長短、鋒利、圓鈍、粗細(xì)俱全，但突出的特點(diǎn)是：直徑粗大，＞1 mm。刀狀或帶鋒刃的器械有镵針、鋒針、鈹針、長針等，可進(jìn)行有效切割、松解，然其所產(chǎn)生的創(chuàng)傷控制在較小范圍內(nèi)。見表1。

表1 九針的名稱、形狀和功用

關(guān)于九針的具體形態(tài)，據(jù)考證，1968 年河北滿城漢墓出土的4根金針和5根殘損的銀針，被認(rèn)為是古代九針的部分實(shí)物［2］。4 件金針長度均超過6.0 cm，最細(xì)的直徑1.2 mm，較現(xiàn)代針刀粗。這些所謂的“九針”，絕不僅限于九種針，為適應(yīng)多種疾病手術(shù)治療的需要，其品種必然向著形態(tài)多樣、功能齊備的多種手術(shù)醫(yī)療器械的方向發(fā)展，從而為中醫(yī)微創(chuàng)治療創(chuàng)造可能［3］。

2 欲行微創(chuàng)，需明病位，分部理論識痹所

目前針灸、正骨、推拿等手段治療的大部分適應(yīng)癥仍然為痹病疼痛，最常見的是以頸肩腰腿痛為代表的軟組織損傷［4］。雖然通過“以痛為腧”可確定穴位，但古人早已在解剖學(xué)認(rèn)知下確定其治療的層次——病位所在。而分部理論的運(yùn)用，才有可能針“直病所”，才是古人痹痛針刺后“如效桴鼓”的主要原因，所謂“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也”。

“五體”理論——“皮脈筋肉骨”，是《靈樞》最基本、最具體的層次結(jié)構(gòu)，是中國古典針灸學(xué)三大理論體系之一［1］26。據(jù)《官針》篇記載，每一層次有其治療的適應(yīng)癥、針刺方法和針刺名稱，見表2。

表2 五體刺法

“皮脈筋肉骨”層次分明，通過“察色”“按脈”“問病”，綜合判斷，確定相應(yīng)的治療部位。隨病之所在而針刺皮、脈、筋、肉、骨，哪個層次有病灶針刺入哪個層次，也就是“五體”診療“針至病所”的理論所在。早期這種“皮脈筋肉骨”層次分部理論治療痹病階段，不需要依賴經(jīng)典的經(jīng)脈循行理論支撐［1］226。

當(dāng)然，書中關(guān)于層次分部理論還有另外一種理論——“皮內(nèi)、皮下、分肉間淺、中、深三部”理論?！豆籴槨菲八^三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮以出陽邪；再刺則陰邪出著，少益深絕皮，致肌肉，未入分肉間也；已入分肉間則谷氣出”。又說“始刺淺之，以逐邪氣，而來血?dú)?；后刺深之，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣?！币虼?，正確的部位層面的操作術(shù)應(yīng)在辨證辨病、定性定位確立后，通過病邪留注的機(jī)體層面確定治療層面，也是“針至病所”軟組織層面的治療精髓所在，并非后世誤導(dǎo)的天人地三才的針刺復(fù)式手法淵源［5］。

“皮脈肉筋骨”層次論治和“淺、中、深三部”理論是《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期針灸主要論治模式之一，也是此時(shí)期針灸療法豐富多彩的理論基礎(chǔ)［6］。

3 既行微創(chuàng)，靶向松解，廿六刺法縱橫宜

《靈樞》中記載刺法的篇幅較多，其中最有代表性的論述首推《官針》篇所載的廿六種刺法，反映了我國古代針刺技術(shù)的成熟程度［7］。

縱觀原文，只需針具“堅(jiān)者”“正指直刺”，其針刺手法簡單而實(shí)用，這一時(shí)期的手法軌跡主要是直線型，直入直出，而平刺和斜刺、捻轉(zhuǎn)類手法并未體現(xiàn)［8］。即使有“切而轉(zhuǎn)之”的記載，就其當(dāng)時(shí)的刀針工具看，或許是整個上肢帶動手腕做較大幅度的通透剝離松解治療，而不是后世理解的拇示中三指間的小幅度動作。以“恢刺”為例，張義等［9］認(rèn)為“恢刺”操作方法是“轉(zhuǎn)針頭從傍挑舉其筋也”，與現(xiàn)今針刀治療中的縱行疏通和橫行剝離等手法實(shí)質(zhì)相同，主要通過分離病所處軟組織攣縮、粘連，達(dá)到松解的目的。

據(jù)考證，九針操作過程中并不拘泥于一種方法［10-11］，而且古人1 所穴位也不只進(jìn)行1 針，而是數(shù)針［1］65。綜合《靈樞》全書二十多種刺法操作，不論其刺淺、刺深，刺左、刺右，刺前、刺后，乃至“上下行者”“多針數(shù)發(fā)”，均只為一個目的——“針至病所”，減張減壓，松解病變軟組織粘連［12］。

4 重藥輕針，道法偏移，先賢至理沉浮間

“九針”作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代針灸和手術(shù)的醫(yī)療器具，在唐宋之后因儒醫(yī)“重方藥輕針灸”思想而難以進(jìn)入名家醫(yī)學(xué)著書中。正如從《證治準(zhǔn)繩》到《醫(yī)宗金鑒》，骨傷科手術(shù)器械、方法、技術(shù)和理念被忽略一樣，明清時(shí)期，古典針具和針法在國家層面正統(tǒng)教育中的缺失，導(dǎo)致“皮脈肉筋骨”和“淺、中、深三部”層次論治理論丟失，以“九針”為代表的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)僅為民間療法［6］。

而自小針刀療法推廣以來，人們發(fā)現(xiàn)，針刀、銀質(zhì)針、刃針、撥針、松筋針、長圓針、鉤針、杵針等，其形質(zhì)與中國古代的九針頗為相似，故此有人認(rèn)為這些都是對古九針的延續(xù)和發(fā)展［13］。宣蜇人、朱漢章等人“軟組織松解術(shù)”是在中國源遠(yuǎn)流長的醫(yī)學(xué)文化影響下產(chǎn)生的［14-16］。

5 匯通中西，整合升華，古典針法度新生

借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)微創(chuàng)中即便是發(fā)展最為全面的針刀醫(yī)學(xué)，其治療機(jī)理也尚未明確［17］。

中醫(yī)微創(chuàng)，當(dāng)前需要的不僅是新的療法，而且是新的理論，能給實(shí)踐帶來指導(dǎo)的新理論［18］。近現(xiàn)代人體組織學(xué)和解剖學(xué)發(fā)展迅速，并且出現(xiàn)了表面解剖學(xué)、斷層解剖學(xué)、功能解剖學(xué)、比較解剖學(xué)等新的解剖學(xué)分支，解剖學(xué)的大發(fā)展、筋膜學(xué)說和肌肉鏈學(xué)說、“免疫-血管-神經(jīng)交互網(wǎng)聯(lián)系絡(luò)”假說等新的理論為古九針和相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)提供了理論和條件支撐。目前西醫(yī)外科手術(shù)發(fā)展水平較高，有可借鑒的知識和技術(shù)，可為中醫(yī)外科手術(shù)所借鑒［13］。在這種背景下，對古九針進(jìn)行不斷改進(jìn)，將《靈樞》中古典針法組合、筋經(jīng)療法與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合總結(jié)而成一套針法和相關(guān)理論［18］，并在古代刀針技術(shù)的基礎(chǔ)上融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識發(fā)展成新的中醫(yī)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。在立體定點(diǎn)定位下，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)操作，在保障安全的前提下要求刀針器具直達(dá)病位——針至病所，對病變部位軟組織進(jìn)行刺、切、割、剝、鏟等治療。連同“氣至病所”為代表的經(jīng)脈理論，以最小的解剖和生理干擾改變組織的功能形態(tài)，如肌張力、纖維組織的應(yīng)力及皮膚和內(nèi)臟的神經(jīng)源性炎癥等，從而為中國針灸、骨傷等學(xué)科的進(jìn)一步蓬勃發(fā)展構(gòu)建新的理論載體。

6 小結(jié)

《靈樞》中“針至病所”理論蘊(yùn)藏著中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)的起源。“九針”為古典針法的重要刀針器械，依據(jù)“皮脈筋肉骨五體”和“淺、中、深三部”分部理論，明確痹痛病位和治療層次，是《靈樞》時(shí)期針道主要論治模式之一。然而為了將這一中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揚(yáng)光大，需要結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)部分理念［19］，從不同角度對古典針道進(jìn)行詮釋和推演，從而構(gòu)建出新的理論載體以指引臨床。