王 華 梁 輯 詹元英 鄭穎來(lái) 王 雁

海口市第三人民醫(yī)院血透室，海南 ?？?571100

終末期腎病患者以每年3.2%的速度增長(zhǎng)[1]。目前，60%的終末期腎病患者接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF），功能良好的AVF對(duì)透析患者具有重要意義，可降低感染率和并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究顯示，采用腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）透析的終末期腎病患者，由于頭靜脈細(xì)長(zhǎng)，頻繁局部反復(fù)穿刺及不規(guī)則壓迫，導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟失敗率較高[3]。盡管RC-AVF患者手術(shù)后處于平穩(wěn)狀態(tài)，但其成熟度低且不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，延長(zhǎng)了中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間，增加了患者再次住院率及病死率[4]。靜脈直徑是預(yù)測(cè)內(nèi)部瘺管成熟的獨(dú)立影響因素，但閾值大小尚無(wú)共識(shí)。可在上臂使用止血帶引起靜脈擴(kuò)張，從而可以更好地了解患者的最佳靜脈直徑[5-6]。因此本研究探討止血帶束臂后頭靜脈直徑和擴(kuò)張性對(duì)RC-AVF成熟的的預(yù)測(cè)價(jià)值及影響因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海口市第三人民醫(yī)院2017年3月至2020年1月建立RC-AVF的終末期腎病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病患者，接受腕部RC-AVF手術(shù)；（2）年齡19～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）既往橈動(dòng)脈反復(fù)直接穿刺伴或不伴動(dòng)脈瘤形成，或橈動(dòng)脈閉塞；（3）急性血栓史；（4）伴有急性重癥感染、慢性心功能不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入80例RC-AVF患者，根據(jù)術(shù)后6周患者的RC-AVF成熟情況，分為成熟組（n＝58） 和未成熟組（n＝22）。成熟組，男性32例，女性26例，年齡33～75歲，平均（56.3±7.1）歲；未成熟組，男性11例，女11例，年齡35～75歲，平均（55.3±8.6）歲；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 超聲檢測(cè)方法

術(shù)前使用Phillips Affiniti 50 HITACHI Ascendus超聲系統(tǒng)檢查，指導(dǎo)患者仰臥位，RC-AVF手術(shù)側(cè)的上肢束臂后，選擇距瘺口吻合處近心端5 cm 處的筆直血管，測(cè)量腕部橈動(dòng)脈直徑和血流量，以及頭靜脈直徑和血流量。在測(cè)量血管的直徑時(shí)，應(yīng)使聲束垂直于血管的長(zhǎng)軸。測(cè)量血流量時(shí)，應(yīng)使聲束和血流保持60°。測(cè)量期間應(yīng)適當(dāng)增加耦合劑用量，每個(gè)測(cè)量部位測(cè)量?jī)纱?，然后記錄平均值。血流量的?jì)算方法為Q＝A×V×60 s（Q表示血流量，標(biāo)準(zhǔn)單位ml/min；A表示血管面積m2；V代表平均血流速度，標(biāo)準(zhǔn)單位為cm/s）。

1.3 RC-AVF建立方法

常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉成功后，在距右臂第一橫紋肌橈側(cè)上3 cm處做橫形切口長(zhǎng)3 cm，鈍性分離皮下組織，分別游離出副頭靜脈和橈動(dòng)脈長(zhǎng)3 cm，剪斷并結(jié)扎副頭靜脈遠(yuǎn)端，于橈動(dòng)脈側(cè)壁做長(zhǎng)0.8 cm縱形切口，分別用0.02%的肝素鹽水沖洗血管管腔，吻合頭靜脈，用7-0無(wú)損傷縫線連續(xù)縫合頭靜脈和橈動(dòng)脈，作端側(cè)吻合，開(kāi)放血流后未見(jiàn)縫合部位滲血，手術(shù)切口嚴(yán)密止血，檢查手術(shù)切口未見(jiàn)活動(dòng)性出血，縫合皮膚切口，無(wú)菌紗布包扎，聽(tīng)診內(nèi)痿雜音清晰后返回病房。

1.4 觀察及判定指標(biāo)

RC-AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)參考2006年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)改善透析患者預(yù)后及生存質(zhì)量的倡議方案[7]：內(nèi)瘺靜脈自然血流量＞600 ml/min、靜脈直徑＞0.6 cm、靜脈皮下深度＜0.6 cm。采用止血帶于肘上5 cm束臂2 min，根據(jù)束臂前、后頭靜脈直徑差來(lái)表示靜脈的擴(kuò)張性。頭靜脈直徑測(cè)量范圍自血管壁的一側(cè)內(nèi)部邊緣到另外一側(cè)內(nèi)部邊緣，分別測(cè)量 3 次，取平均值作為最后測(cè)量值。血常規(guī)檢查等臨床資料收集于患者病歷資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估束臂后頭靜脈直徑和擴(kuò)張性對(duì)RC-AVF成熟的預(yù)測(cè)價(jià)值；RC-AVF成熟的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 束臂后頭靜脈直徑及擴(kuò)張性比較

成熟組患者束臂后頭靜脈直徑及擴(kuò)張性均大于未成熟組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者束臂后頭靜脈直徑及 擴(kuò)張性比較（mm，±s）

表1 兩組患者束臂后頭靜脈直徑及 擴(kuò)張性比較（mm，±s）

組別 頭靜脈直徑 頭靜脈擴(kuò)張性成熟組（n＝58） 2.84±0.72 0.72±0.24未成熟組（n＝22） 2.28±0.63 0.43±0.14 t值 3.209 4.986 P值 0.002 ＜0.001

2.2 束臂后頭靜脈直徑、擴(kuò)張性單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)RC-AVF成熟的預(yù)測(cè)價(jià)值

預(yù)測(cè)RC-AVF成熟，束臂后頭靜脈直徑的AUC為0.755（95%CI：0.685～0.890），截?cái)帱c(diǎn)為2.61 mm，靈敏度和特異度分別為78.49%和75.20%；束臂后頭靜脈擴(kuò)張性的AUC為0.815（0.717～0.913），截?cái)帱c(diǎn)為0.58 mm，靈敏度和特異度分別為84.29%和61.39%；二者聯(lián)合應(yīng)用的AUC為0.927（0.868～0.987），靈敏度和特異度分別為91.77%和81.86%（表2、圖1）。

表2 束臂后頭靜脈直徑、擴(kuò)張性及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)RC-AVF成熟的價(jià)值

2.3 RC-AVF成熟影響因素的單因素分析

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、性別、合并癥、左上肢內(nèi)瘺發(fā)生率、低蛋白血癥發(fā)生率、血鈣、血磷、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；成熟組患者的活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）長(zhǎng)于未成熟組患者，腕橈動(dòng)脈直徑大于未成熟組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

圖1 束臂后頭靜脈直徑、擴(kuò)張性及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)RC- AVF成熟的ROC曲線

2.4 RC-AVF成熟影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的APTT、腕橈動(dòng)脈直徑，以及束臂后頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈擴(kuò)張性作為自變量，以RC-AVF是成熟作為因變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腕橈動(dòng)脈直徑＞2.10 mm、束臂后頭靜脈直徑＞2.61 mm、束臂后頭靜脈擴(kuò)張性＞0.58 mm是RC-AVF的成熟保護(hù)因素（P＜0.05，表4）。

3 討論

老年終末期腎臟疾病患者的動(dòng)、靜脈動(dòng)脈功能較差，對(duì)動(dòng)靜脈瘺的血管操作要求較高[8]。血液透析中使用的血管通路必須長(zhǎng)時(shí)間保持通暢，以有效維持臨床透析。目前，臨床認(rèn)為理想的血管通路應(yīng)具有可建立體外循環(huán)并適合長(zhǎng)期使用，且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。盡管標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)靜脈瘺手術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于建立體外血液循環(huán)并確保足夠的血流量，但長(zhǎng)期維持使用的效果較差并可發(fā)生明顯的并發(fā)癥[11]。RC-AVF是一種較新型的瘺管，其不影響肘窩和上臂瘺血管，術(shù)后長(zhǎng)期通暢率更高[12]。研究顯示，RC-AVF手術(shù)不需要延長(zhǎng)動(dòng)、靜脈距離，也可確保瘺管通暢[13]。

表3 RC-AVF成熟影響因素的單因素分析

表4 RC-AVF成熟影響因素的多因素Logistic回歸分析

內(nèi)瘺的構(gòu)造是動(dòng)脈和靜脈血管的吻合，血管吻合術(shù)后流出道流量的增加會(huì)引起靜脈擴(kuò)張[14]。因此，內(nèi)瘺的成熟需要具有良好血管順應(yīng)性和頭靜脈良好的可擴(kuò)張性。本研究使用止血帶束臂加壓來(lái)增加頭靜脈可擴(kuò)張性。止血帶有助于內(nèi)瘺的構(gòu)建和成熟，使用止血帶進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，可以避免由于血管痙攣對(duì)檢查結(jié)果的影響。但并非所有靜脈直徑都可以測(cè)量，目前尚缺乏有關(guān)此技術(shù)改進(jìn)的報(bào)道，對(duì)于最佳靜脈直徑測(cè)量尚無(wú)共識(shí)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建動(dòng)、靜脈瘺的最小靜脈直徑≥2.5 mm；頭靜脈直徑＞ 1.5 mm與多數(shù)內(nèi)部瘺管成熟度獨(dú)立相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，成熟組患者束臂后頭靜脈直徑和擴(kuò)張性均大于未成熟組，二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)RC-AVF成熟的靈敏度和特異度較高，而且束臂后頭靜脈直徑＞2.61 mm和擴(kuò)張性＞0.58 mm是RCAVF成熟的保護(hù)因素。近端血管受壓情況下，靜脈直徑擴(kuò)張性＞ 0.4 mm的變化可以更好預(yù)測(cè)RC-AVF的成熟度。同時(shí)，在本研究中，選擇距RC-AVF吻合術(shù)近端5 cm分支較少的頭靜脈，超聲檢查視野更好。且在檢查過(guò)程中，更多的使用耦合劑或水作為介質(zhì)，均可以提高檢查的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

內(nèi)瘺的成熟度與動(dòng)脈直徑密切相關(guān)[17]。研究認(rèn)為，直徑＞1.5 mm的動(dòng)脈會(huì)增加患者術(shù)后瘺管成熟失敗率[18]。本研究結(jié)果顯示，成熟組患者的APTT長(zhǎng)于未成熟組患者，腕橈動(dòng)脈直徑寬于未成熟組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腕橈動(dòng)脈直徑更寬是RC-AVF成熟的保護(hù)因素；在臨床應(yīng)用中，束臂后頭靜脈的直徑＞2.4 mm和頭靜脈的擴(kuò)張性＞0.4 mm可用作預(yù)測(cè)瘺管成熟的臨界點(diǎn)，多次測(cè)量近端靜脈壓迫后的靜脈直徑和擴(kuò)張的超聲波可以提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。

臨床研究中有很多因素會(huì)影響AVF的成熟度，這可能與患者血管狀況和透析達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)所需的血流量等因素有關(guān)[19-20]。既往研究顯示，糖尿病、女性、年齡等與AVF的成熟相關(guān)，與本研究結(jié)果不一致，可能是本研究樣本量較小導(dǎo)致。因此本研究結(jié)論尚需要更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。仔細(xì)評(píng)估行內(nèi)瘺手術(shù)患者的臨床特征，可幫助高齡透析患者建立適合通路，做出正確臨床決策。

本研究對(duì)束臂后患者頭靜脈直徑及擴(kuò)張性早期判斷RC-AVF成熟的價(jià)值進(jìn)行研究，具有較好的研究?jī)r(jià)值。但是本研究樣本例數(shù)較小，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在偏差，并且主要是內(nèi)瘺的早期成熟度，缺乏有關(guān)內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢相關(guān)的數(shù)據(jù)。因此，對(duì)于頭靜脈直徑和擴(kuò)張性RC-AVF與成熟和長(zhǎng)期通暢臨床應(yīng)用，還需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，束臂后頭靜脈直徑及擴(kuò)張性與RC-AVF成熟有關(guān)，束臂后頭靜脈直徑及擴(kuò)張性對(duì)早期判斷RC-AVF 成熟有一定的價(jià)值。