徐 瑾，吳燁峰，何福明

上頜后牙缺失后，由于牙槽骨吸收和上頜竇氣化常導致后牙區(qū)骨量不足，需通過上頜竇提升改善骨量，使植體能負荷功能并維持長期穩(wěn)定。上頜竇提升的成功取決于新骨的形成和植體的長期存活率。影響上頜竇側(cè)壁開窗提升后新骨形成及植體存活率的因素有很多，例如剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆蓋、植骨方式等。本文就這些方面進行回顧，以期進一步了解上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)的進展。

1 剩余牙槽骨高度

上頜竇竇內(nèi)成骨需要足夠的血管生成和成骨細胞來源，剩余牙槽骨作為成骨細胞的來源之一，可能對植骨材料的礦化成骨起一定的作用。Corbella等[1]提出當上頜竇底僅為一薄層皮質(zhì)骨時有少量新骨生成，但總量少于剩余牙槽骨為皮質(zhì)松質(zhì)骨時。目前該觀點未被證實。但Pignaton等[2]則發(fā)現(xiàn)剩余牙槽骨高度對新骨生成無明顯影響。推測新骨形成是一復雜過程，剩余牙槽骨作為上頜竇底壁是成骨細胞來源之一，影響可能較小。

Al-Dajani等[3]發(fā)現(xiàn)當剩余牙槽骨高度少于5 mm時，植體存活率明顯降低。Park等[4]對207例患者的613顆植體隨訪10年同樣發(fā)現(xiàn)剩余牙槽骨高度與植體存活率呈正相關(guān)。然而，Soydan等[5]、Kim等[6]研究則認為剩余牙槽骨高度對植體存活率無明顯影響。

2 骨窗尺寸

Peleg等[7]認為在上頜竇外側(cè)壁上制備一個大的骨窗對植骨材料的成骨和早期血管化不利。Avila等[8]發(fā)現(xiàn)骨窗尺寸和新骨百分比之間呈顯著的負相關(guān)，推測小骨窗的制備能促進新骨形成和成熟。Yu等[9]發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)單骨窗，小面積的雙骨窗所形成的新骨量明顯增多。可見制備小尺寸的骨窗，保留更多外側(cè)骨壁有助于新骨形成。

研究發(fā)現(xiàn)制備小尺寸的骨窗對骨替代材料的穩(wěn)定性和植體存活率影響不大[10-11]，但能遠離骨內(nèi)血管，降低術(shù)中出血的風險。然而當多顆后牙種植時，小骨窗的制備不利于上頜竇黏膜的剝離。因此，有學者在減小骨窗尺寸的同時設計骨窗外形。Pariente等[12-13]提出多顆后牙種植時行遠中骨窗尺寸減半的雙骨窗開窗。Adawi等[13]提出單顆種植設計為垂直方向的橢圓形骨窗，多顆種植則為水平方向。這些骨窗的制備在并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)骨窗無明顯差異，但總骨窗面積要小得多。

3 骨窗覆蓋方式

3.1 生物屏障膜覆蓋

傳統(tǒng)觀念認為生物屏障膜能避免軟組織對新骨形成的干擾，在骨窗處覆蓋膜有利于植體存活。Tarnow等[14]認為側(cè)壁提升時在開窗處覆蓋不可吸收膜對新骨的形成和種植體的存活率都有積極的影響。

然而，研究表明側(cè)壁骨窗覆蓋膠原膜對新骨的形成和植體存活率影響不大[15]，但有利于術(shù)后骨粉穩(wěn)定性，防止骨粉顆粒通過骨窗漏出[16]。一項meta分析[17]顯示有無膜覆蓋對植體存活率無明顯影響，而覆蓋膜能增加新骨百分比，減少非礦化組織的增殖，防止植骨材料的位移。推測上頜竇黏膜提升植骨后，由于黏膜腫脹和上頜竇氣化產(chǎn)生壓力，使骨粉易從側(cè)壁骨窗流失。因此，覆蓋屏障膜能維持骨粉穩(wěn)定，從而促進成骨，有利于植體穩(wěn)定。

3.2 游離骨塊覆蓋

重新復位的游離骨塊作為一種屏障方式，對成骨有一定影響[18]：第一，阻止結(jié)締組織進入竇腔；第二，由于空氣不能通過，復位的骨塊能恢復氣動狀態(tài)，降低了對竇膜的干擾和潛在血塊的風險；第三，在愈合初期，骨塊能夠穩(wěn)定血塊，促進成骨。常見有三種愈合形式：完全骨愈合、間隙變薄和骨粉顆粒殘留[19]。大多數(shù)情況下，重新復位的游離骨塊與上頜外側(cè)壁之間的間隙完全愈合或變薄，在外側(cè)骨壁較薄的地方更易達到完全愈合[19]。

Kim等[20]對不同的植骨材料表面復位游離骨塊，6～8個月后發(fā)現(xiàn)骨塊與上頜竇側(cè)壁之間完全骨愈合，沿窗口骨塊的底部觀察到的新生成熟骨多于骨粉的中心部位，且未見纖維結(jié)締組織內(nèi)陷。Tawil等[21]發(fā)現(xiàn)游離骨塊附近有更高密度的新骨生成，且在骨塊外是否覆蓋膠原膜無明顯影響。重新復位的游離骨塊作為屏障膜能促進骨窗愈合和新骨形成，而生物屏障膜覆蓋的骨窗僅少數(shù)完全愈合[16]。

4 植骨的上頜竇側(cè)壁開窗提升

理想的植骨材料具有成骨性、骨誘導性和骨傳導性，目前只有自體骨同時具有這三個特點。研究發(fā)現(xiàn)自體骨對上頜竇提升具有最佳的再生潛力，與其他骨替代材料相混合能使新形成的骨更成熟，骨結(jié)合更好[22]。但同時自體骨又有取材有限、發(fā)病率高等缺點。

組織工程技術(shù)通過采集靜脈血、穿刺抽取骨髓等方式獲得間充質(zhì)干細胞和各種生長因子，擴大培養(yǎng)后將其與其他骨替代材料混合植骨，替代自體骨的作用。

4.1 間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cell，MSC)

間充質(zhì)干細胞是具有多向分化潛能的成體干細胞，可從骨髓、外周血等多種組織中獲得，在一定條件下可以分化為一系列細胞類型，如成骨前軟骨細胞和成骨細胞[23]。Sauerbier等[24]研究發(fā)現(xiàn)MSC能促進新骨形成，且與自體骨效果相似。de Oliveira等[25]研究同樣證實MSC能促進新骨形成，對骨再生有積極作用。

4.2 血小板濃縮物

血小板濃縮物從自體靜脈血中提取，包含各種生長因子，通過不同處理方式可獲得富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)、富含生長因子的血漿(platelet rich growth factor，PRGF)、富含血小板的纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、富白細胞和血小板纖維蛋白(L-PRF)。

研究發(fā)現(xiàn)PRF作為單一植骨材料或者與其他骨替代材料混合應用能夠縮短愈合時間，加速新骨形成，增加骨量[26-27]。然而，Strauss等[28]認為PRF能提高植體早期階段的穩(wěn)定性，促進骨整合，但對新骨形成及植體存活率無明顯影響。近期的一項meta分析同樣表明在骨替代物中加入PRF能有助于減少愈合時間，但在植體存活率、新骨量、剩余植骨材料量和結(jié)締組織量方面沒有明顯差異[29]。

4.3 骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)

BMP是具有誘導骨形成作用，唯一能單獨促進干細胞向骨細胞方向分化的生長因子，以BMP-2最常見，重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(rhBMP-2)骨誘導作用最強。相關(guān)動物研究發(fā)現(xiàn)BMP-2在植骨早期能促進新骨形成，縮短愈合時間[30]。Lin等[31]表示rhBMP-2在上頜竇提升6～9個月后可達到與傳統(tǒng)植骨相似的臨床和組織學結(jié)果。之后的一項meta分析表明rhBMP-2不直接成骨，但能促進新骨形成，與自體骨或同種異體骨相比能降低發(fā)病率[32]。

5 不植骨的上頜竇側(cè)壁開窗提升

2004年Lundgren等[18]首次介紹了不植骨的側(cè)壁開窗提升術(shù)。即翻瓣暴露外側(cè)上頜竇骨壁后，用往復式的細鋸傾斜切割骨窗，保證骨窗復位的穩(wěn)定性。剝離骨窗后置于生理鹽水中，提升竇膜。在骨窗上方做一小孔，將竇膜縫合至外側(cè)壁上，保證竇膜不塌陷至植體根方。該方法通過穩(wěn)定的植體支撐竇膜提升的空間，利用自體血凝塊機化成骨。因此，植體的穩(wěn)定性和空間的維持是關(guān)鍵。動物研究[33-34]和人類研究[35]表明了這一技術(shù)的可行性。其成骨機制尚不明確。

相關(guān)動物實驗發(fā)現(xiàn)血凝塊能促進成骨，但上頜竇黏膜提升后的空間在術(shù)后2～8周明顯縮小塌陷，植體周圍形成的新骨量有限[36]。Fouad等[37]發(fā)現(xiàn)在新增骨高度、密度以及植體穩(wěn)定性上，植骨均優(yōu)于不植骨?？梢娧龎K具有各種生長因子，能促進新骨形成，但在維持空間能力上不及植骨材料。

近年來，有學者發(fā)現(xiàn)側(cè)壁開窗提升同期種植時不植入植骨材料在短期內(nèi)有較高的植體存活率(表1)。Lundgren等[38]對218顆植體隨訪3～17年，發(fā)現(xiàn)植體存活率達95.9%，平均骨高度增加4 mm。

表1 不植骨的上頜竇側(cè)壁開窗同期種植Tab.1 Lateral sinus floor elevation and simultaneous implant placement without grafting

綜上所述，剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆蓋方式、植骨方式對上頜竇側(cè)壁開窗提升后新骨形成及植體存活率有一定的影響。在保證植體初期穩(wěn)定性的情況下，降低剩余牙槽骨高度也可達到較高的植體存活率。減小骨窗面積、覆蓋生物屏障膜或游離骨塊能防止軟組織侵入，對于新骨生成有一定積極作用。同時游離骨塊能夠提供一定的成骨細胞來源，是一種良好的自體屏障。綜上所述，剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆蓋方式、植骨方式對上頜竇側(cè)壁開窗提升后新骨形成及植體存活率有一定的影響。在保證植體初期穩(wěn)定性的情況下，降低剩余牙槽骨高度也可達到較高的植體存活率。減小骨窗面積、覆蓋生物屏障膜或游離骨塊能防止軟組織侵入，對于新骨生成有一定積極作用。同時游離骨塊能夠提供一定的成骨細胞來源，是一種良好的自體屏障。