段志勇

（上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院，復旦大學附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院心內科，上海 200011）

急性ST 段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocar-dial infarction，STEMI）是以急性心肌缺血性壞死為特征，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上繼發(fā)的心血管疾病，由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓堵塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血或心肌壞死，是心血管疾病中致死和致殘的主要疾病之一[1，2]。急性ST 段抬高心肌梗死是冠脈粥樣硬化性心臟病中嚴重的一種類型，具有發(fā)病率高、病死率高等特點[3]。隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，STEMI 病死率從20 世紀60 年代的30%左右，降至目前的10%～20%[4]。如患者心肌嚴重缺血持續(xù)急性缺血20～30min 以上，即可引發(fā)急性心肌梗死。動脈粥樣硬化是慢性炎癥過程，炎癥細胞活化或炎癥反應加強可導致斑塊破裂、粥樣病變進展及臨床心肌缺血事件發(fā)生。引發(fā)心肌梗死的危險因子很多，而炎癥標記物是其獨立危險因素，白細胞是一種炎性標志物，目前大多數臨床研究發(fā)現，急性心肌梗死發(fā)病時，患者外周血白細胞（WBC）計數升高，且與患者額不良預后存在相關，包括長期或短期病死率、心臟不良事件復發(fā)、心力衰竭等，外周血白細胞計數升高是導致冠心病患者死亡的危險因素[5]。許多研究[6]均認為白細胞升高是由于機體應激和局部心肌壞死所產生的炎癥性全身反應，心肌梗死病人常伴有WBC 基數升高，流行病學發(fā)現外周血白細胞升高是冠心病死亡的獨立危險因素。本研究探討白細胞計數對急性ST 段抬高心肌梗死病人預后的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-11～2017-01 我院收治的ST 段抬高心肌梗死病人127 例，納入標準：（1）所有病人均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中STEMI 診斷標準[7]；（2）病人均存在心絞痛癥狀，且持續(xù) 30min 以上；（3）病人血清心肌壞死標志物異常升高；（4）病人及家屬均知情同意且簽訂知情同意書。排除標準：（1）病人存在明顯感染并發(fā)癥；（2）病人有肝、腎等嚴重器官性疾病；（3）病人有惡性腫瘤；（4）病人近期做過創(chuàng)傷手術。根據白細胞水平將病人分為WBC 升高組（WBC≥10.0×109/L）和 WBC 正常組（WBC＜10.0×109/L），WBC 升高組69 例，男46 例，女 23 例，年齡 51～69 歲，平均年齡（63.19±7.54）歲，WBC 正常組 58 例，男 35 例，女 23 例，年齡 52～70歲，平均年齡（59.62±6.89）歲。

1.2 研究方法

本研究為前瞻性研究，以問卷調查、查閱病歷、相關檢查等方式收集病人一般資料，主要包括年齡、性別、空腹血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、Killip 分級、病變血管支數等。病人入院后于急性發(fā)作期采集乙二胺四乙酸抗凝全血和促凝靜脈血各一管，即時送檢。采用血細胞分析儀邁瑞B(yǎng)C390 測定WBC計數，參考區(qū)間為（4.0～10.0）×109/L；采用貝克曼庫爾特 DXI800 檢測血清 cTnI 水平，以 cTnI＞0.03ng/mL視為陽性。采用奧森多VT5600分析儀檢測CKMB，以速率法進行測定，病人住院一周后采用飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心電圖檢測，記錄病人心功能指標。以上儀器和檢測項目均按照標準操作規(guī)程進行，且均需要進行質量控制。

1.3 治療方法

兩組病人入院后均予以負荷劑量的雙聯抗血小板聚集（急診PCI 病人采用阿司匹林0.3+氯吡格雷600mg 或者替格瑞洛180mg、保守治療病人阿司匹林0.3+氯吡格雷300mg 負荷）后予以阿司匹林0.1 qd，替格瑞洛90mg bid 或者氯吡格雷75mg qd、他汀類（阿托伐他汀或者瑞舒伐他?。CEI/ARb（除非有使用禁忌癥）、β受體阻滯劑（除非有使用禁忌癥），兩組發(fā)病12h 內均采取急診PCI 治療，且DB 時間無統(tǒng)計學差別，如發(fā)病超過12h 的病人入院保守治療，擇期冠脈造影，必要時PCI 或者CABG術，且兩組急診介入治療和藥物保守治療后擇期冠脈造影無差別。

1.4 觀察指標

（1）兩組基線資料指標：年齡、性別、空腹血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、Killip 分級、病變血管支數；（2）心功能指標：左室舒張末期容積（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）、心房內徑（LAD）；（3）心肌梗死標志物肌鈣蛋白I（cTnI）和血肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB 水平）；（4）病人住院期間不良心腦血管事件（MACE）發(fā)生率和病死率；（5）病人出院后，對病人進行24 月隨訪，方式為電話隨訪，記錄此期間病人MACE 發(fā)生率和病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。心功能指標、cTnI 和CK-MB 為計量資料，均符合分布，采用兩獨立樣本t檢驗。近期和遠期預后為計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示兩組之間有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 WBC升高組和WBC正常組基線資料比較

兩組病人年齡、性別、Killip分級≥Ⅲ級等指標存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），空腹血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、病變血管≥2支，無明顯差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 WBC升高組和WBC正常組基線資料比較

2.2 WBC升高組和WBC正常組心功能指標比較

WBC 升高組LVEDD、LVESD、LAD 均高于WBC正常組，LVEF低于WBC正常組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.182、3.536、4.025、4.317，P＜0.05）（見表2）。

表2 WBC升高組和WBC正常組心功能指標比較（）

表2 WBC升高組和WBC正常組心功能指標比較（）

images/BZ_51_256_2880_664_2941.pngimages/BZ_51_664_2880_920_2941.pngimages/BZ_51_920_2880_1246_2941.png images/BZ_51_1246_2880_1573_2941.pngimages/BZ_51_1573_2880_1900_2941.pngimages/BZ_51_256_3002_664_3063.pngWBC升高組images/BZ_51_664_3002_920_3063.png69images/BZ_51_920_3002_1246_3063.pngimages/BZ_51_1246_3002_1573_3063.pngimages/BZ_51_1573_3002_1900_3063.pngimages/BZ_51_256_3124_664_3185.pngt images/BZ_51_664_3124_920_3185.pngimages/BZ_51_920_3124_1246_3185.png53.37±6.31 3.182images/BZ_51_1246_3124_1573_3185.png38.32±537 3.536images/BZ_51_1573_3124_1900_3185.png52.13±5.38 4.025 LAD（mm）31.75±4.35 27.32±3.76 4.317 0.000

2.3 WBC 升高組和 WBC 正常組 cTnI 和 CK-MB水平比較

WBC升高組cTnI、CK-MB均高于WBC正常組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.493、7.132，P＜0.05）（見表3）。

表3 WBC升高組和WBC正常組cTnI和CK-MB水平比較

2.4 WBC 升高組和WBC 正常組住院期間MACE比較

127 例STEMI 病人住院期間共發(fā)生MACE16例 ，WBC 升高 組 發(fā)生 MACE10 例 ，WBC 正 常組MACE 6 例，WBC 升高組MACE 發(fā)生率（14.49%）明顯高于WBC 正常組（10.34%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。WBC升高組死亡5例，WBC正常組死亡1例，WBC 升高組住院期間病死率（7.25%）明顯高于WBC正常組（1.72%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 WBC升高組和WBC正常組長期預后比較

經過24 個月隨訪，127 例 STEMI 病人隨訪期間共發(fā)生 21 例，WBC 升高組發(fā)生 MACE14 例，WBC 正常 組 MACE7 例 ，WBC 升 高 組 MACE 發(fā) 生 率（20.29%）明顯高于WBC 正常組（12.07%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。WBC 升高組死亡7 例，WBC正常組死亡2 例，WBC 升高組隨訪期間病死率（10.14%）明顯高于WBC 正常組（3.45%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著我國社會經濟不斷發(fā)展，人們生活水平不斷提高，冠心病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率不斷上升，急性STEMI 是冠心病的一種嚴重類型，目前已成為心血管疾病病人主要死亡原因之一[8～10]。STEMI具有發(fā)病率高、病死率高、預后差等特點，嚴重威脅人類健康，其治療的關鍵是迅速開通梗死相關動脈，防止梗死范圍擴大，縮小心肌缺血范圍，恢復心肌血流灌注，保護心臟功能[11，12]。STEMI 發(fā)病一般無明顯誘因，常發(fā)生于安靜或睡眠時，部分病人則在劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐后，此外，出血、心動過速、休克等亦可成為誘發(fā)因素[13]。STEMI 發(fā)病時，病人往往出現心悸、氣急、胸部不適、乏力、心絞痛等癥狀，同時心電圖可顯示ST段短時間內明顯抬高或降低，T 波倒置或增高，故此時應及時治療，目前治療急性STEMI 主要采用PCI 術，該術不僅可降低再次發(fā)生缺血概率，改善病人心肌缺血情況，還可恢復病人心肌血流灌注，屬于重建冠狀動脈血流的重要手段[14，15]。

炎癥反應在急性ST 段心肌梗死中起到重要作用，參與了急性心肌梗死發(fā)生發(fā)展的整個過程，即冠脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展及破裂過程。炎癥指標水平與心血管疾病關系密切，冠心病病人動脈粥樣硬化本身即為慢性炎癥過程，STEMI 病人冠脈斑塊破裂，導致進一步產生無菌性炎癥，白細胞計數明顯升高。急性心肌梗死發(fā)生后，心肌細胞壞死、凋亡和再灌注均可以導致病人全身或局部炎癥反應。1974年，Friedman等最先觀察到WBC計數升高可增加病人首次心肌梗死的風險，最近有研究表明[19]，白細胞計數對STEMI 病人預后有較高預測價值，WCB 升高是STEMI 病人獨立危險因素，同時WBC計數對缺血性心臟病、心肌病和急性動脈夾層等心血管疾病預后均具有較高的預測價值，WBC計數升高導致機體對溶栓藥物抗藥性加強，使溶栓治療后1h冠狀動脈開通率降低，及時心梗相關動脈開通后，其血栓負荷也相應增加，另外WBC 還可誘發(fā)高凝狀態(tài)。

WBC 升高影響急性ST 段心肌梗死病人預后的可能機制為：（1）WBC 升高與梗死面積存在密切相關，WBC計數越高，相應的心肌梗死面積可能越大，WBC 計數升高病人在PCI 術后被挽救的心肌細胞較少，梗死面積更大，使心臟收縮功能嚴重受損?？赡苁侵行粤＜毎换罨笾苯訚B透到斑塊內，引起斑塊破裂，血小板聚集，阻塞微血管，加重心肌缺血，使心功能受損，造成竇性心動過速、心房纖顫、房室傳導阻滯、室性期前收縮等心律失常事件，同時可與血小板相互作用，促進血小板聚集、粘附，致使血栓形成，也可導致微血管通透性增強、組織損傷和接到缺血再灌注損傷等；（2）WBC 升高與PCI術后慢血流或無復流存在相關，WBC計數升高導致冠狀動脈開放頻率降低，WBC組織因子表達造成高凝狀態(tài)，導致慢血流和無復流發(fā)生率增高。目前冠狀動脈無復流已被證實是STEMI病人急診PCI術后預后不良的獨立預測因素，故WBC 可通過影響病人PCI 術后血流，從而影響病人預后；（3）WBC 反映機體炎癥反應嚴重程度，也是機體應激反應，心肌梗死時局部心肌收到損傷引起局部反應，WBC升高，同時引起蛋白水解酶、超氧化自由基釋放，引起電解質紊亂和心律失常，導致死亡率升高，從而影響病人預后。但WBC計數的作用也可能是雙方面的，WBC升高可提高機體對炎癥防御能力，對機體起到保護作用。故在STEMI 病人入院早期，采用白細胞計數分層對病人進行危險分層，有助于對高危病人的識別，對臨床采取個性化針對性治療具有重要意義。

本次研究結果顯示，兩組病人年齡、性別、Killip分級≥Ⅲ級等指標存在統(tǒng)計學差異，表明以上因素可能是WBC 升高的預測因素，對存在上述危險因素者應積極采取心血管疾病二級預防措施，WBC升高組 LVEDD、LVESD、LAD 均高于 WBC 正常組，LVEF 低于WBC 正常組提示WBC 升高組病人心功能受損，側面表示炎癥在STEMI 發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。WBC 升高組 cTnI、CK-MB 均高于 WBC 正常組，cTnI 是心肌缺血缺氧時引起心肌細胞膜損傷而釋放入血，提示WBC 升高加重了心肌細胞損傷程度，WBC升高組住院和隨訪期間MACE發(fā)生率和病死率均高于對照組，表明WBC 升高病人近期和預后效果較差，此結果與Kounis NG、CHIKARA M等研究具有一致性。但本研究也存在一些局限性，由于樣本量較少，可能存在一定的選擇偏倚，未能充分排除未知因素對本研究影響，且本研究未把其他炎性指標考慮在內，如C 反應蛋白、白細胞介素10、纖維蛋白原等，此外，某些藥物可能導致白細胞水平受到影響。

綜上所述，WBC計數可作為STEMI病人死亡的預測因素，也可作為臨床上判斷STEMI 危險分層的簡單、快捷參考依據。但STEMI 死亡是多因素共同作用的結果，而WBC 計數升高的最終意義和機制還需進一步研究。