周加 趙偉 趙斌

摘要：目的：基層醫(yī)院手術(shù)治療顱內(nèi)血腫的療效分析。方法：收集我院急診科2013年1月—2019年10月的高血壓腦出血、外傷性腦出血患者共51例，術(shù)前出血量為30ml～60ml，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6小時(shí)，格拉斯哥評(píng)分（GCS）≥9分，分析小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)治療的效果。結(jié)果：51例患者術(shù)后根據(jù)“睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和術(shù)后（48～72）小時(shí)內(nèi)顱腦CT與術(shù)前顱腦CT對(duì)比血腫變化”，術(shù)后血腫較術(shù)前血腫<60%以上，兩種手術(shù)方式均取得了良好效果。結(jié)論：高血壓腦出血、外傷性腦出血診斷和早期手術(shù)治療，有效清除顱內(nèi)血腫，挽救患者中樞神經(jīng)功能。掌握適應(yīng)證是救治患者的重要手段。對(duì)于位置較表淺，顱內(nèi)血腫位置較淺的病人多采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)為宜，對(duì)于顱內(nèi)血腫位置較深的病人多采用微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)，可供基層相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參考。

關(guān)鍵題：顱內(nèi)血腫;微創(chuàng);開顱術(shù)

【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）01-053-01

腦出血在我國(guó)發(fā)病比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，隨著人口老齡化趨勢(shì)的上升，老年人群成為ICH的高危人群。隨著我國(guó)科技進(jìn)步，社會(huì)發(fā)展，機(jī)械化普及，車禍發(fā)生率逐年增加，外傷性腦出血日益增多。任何原因?qū)е嘛B內(nèi)出血、血腫形成，其高致殘率和病死率，是危及人類健康和生命安全的嚴(yán)重疾病。在手術(shù)治療上可歸納為兩種方法：小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)。收集我院急診科2014年1月—2020年10月的高血壓腦出血、外傷性腦出血患者應(yīng)用兩種方法治療51例?，F(xiàn)將療效報(bào)告如下。

一、資料與方法

1 臨床資料

其中男38例，女13 例，年齡（42～68歲），平均年齡x55歲。發(fā)病時(shí)間（7～24）小時(shí)。出血病因：高血壓性腦出血30例，外傷性腦出血21例。出血部位：硬膜下血腫6例，硬膜外血腫13例，基底節(jié)區(qū)出血18例，腦葉出血14例。腦出血量均為30ml～60ml。

2 治療方法

所有高血壓腦出血、外傷性腦出血患者均入院后2小時(shí)內(nèi)手術(shù)。小骨窗開顱術(shù)：采用CT定位，在氣管插管麻醉下切開頭皮，咬骨窗2.0cm～4.0cm，避開重要功能區(qū)，切開大腦皮層，直視下吸引沖洗等辦法清除血腫，術(shù)后血腫腔置引流管，24小時(shí)～72小時(shí)內(nèi)拔管。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)：采用CT定位，選取血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，在局部麻醉下電動(dòng)顱鉆穿刺血腫腔，用0.9%生理鹽水反復(fù)震蕩、沖洗，并用尿激酶、肝素及透明質(zhì)酸酶的混合液作為血腫液化劑等辦法達(dá)到清除血腫的目的。術(shù)后每天沖洗3～4次，3～5天后拔針。

3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患者治療前和治療1周后格拉斯哥意識(shí)障礙評(píng)分及血腫體積;②觀察兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常正常生活功能評(píng)分;③觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 顯效：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分15分，患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，CT血腫清除>80%;有效：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分13分，患者意識(shí)有所改善，生命體征不平穩(wěn)，CT血腫清除>60%;無(wú)效：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分9分，患者意識(shí)障礙加重或者無(wú)改善，生命體征很不平穩(wěn)，CT血腫清除<50%;死亡：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分6分，無(wú)意識(shí)，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦疝、呼吸或循環(huán)衰竭。

二、結(jié)果

根據(jù)患者的出血部位、出血量、意識(shí)狀況、病情變化、年齡、基礎(chǔ)疾病進(jìn)行綜合考慮以及自己對(duì)兩種手術(shù)方法掌握熟練程度、進(jìn)行選擇。選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)，都能夠起到治療效果，小骨窗開顱血腫清除術(shù)21例，顯效18例，有效3例。微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)30例，顯效23例，有效7例。所有患者術(shù)后根據(jù)“睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和術(shù)后48～72小時(shí)內(nèi)顱腦CT與術(shù)前顱腦CT對(duì)比血腫變化”，術(shù)后血腫較術(shù)前血腫<60%以上，GCS評(píng)分恢復(fù)>12分。兩種手術(shù)方式均取得了良好療效。

三、討論

小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血、外傷性腦出血比傳統(tǒng)大骨瓣減壓血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，但小骨窗開顱術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣減壓血腫清除術(shù)需要在氣管插管麻醉下進(jìn)行。小骨窗開顱術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間0.5h～1h，術(shù)中出血少。頭皮手術(shù)切口5.0cm～6.0cm，大腦皮層切口1.5cm，術(shù)野暴露清楚，在直視下清除血腫。血腫一次清除滿意，止血徹底，手術(shù)常需1h～1.5h，術(shù)后留置引流管時(shí)間短。小骨窗開顱血腫清除術(shù)改善神經(jīng)功能，縮短治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，具有顯著的治療效果。微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)只需在局麻下進(jìn)行，術(shù)中可觀察病人意識(shí)及瞳孔的變化，手術(shù)用時(shí)僅需30min～40min完成，不需要開刀，術(shù)中僅有0.3cm穿刺針道損傷，但手術(shù)具有盲目性，易出現(xiàn)再出血，術(shù)后常需經(jīng)過(guò)數(shù)次反復(fù)沖洗液化，留針時(shí)間為3d～5d。微創(chuàng)穿刺粉碎針可有效消除高血壓患者顱內(nèi)血腫，縮短患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用[8]。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)和顱內(nèi)血腫微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)治療腦出血效果比較滿意，清除率相接近。小骨窗開顱首次血腫清除率可達(dá)85.71%。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)通過(guò)反復(fù)抽吸、液化等方式緩慢清除血腫，血腫清除率可達(dá)86.66%。對(duì)于出血30ml～60ml患者不論采取小骨窗開顱術(shù)還是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)粉碎穿刺清除術(shù)，其術(shù)后療效比較滿意。

比較其愈后、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均無(wú)明顯差異。由于血腫和出血后水腫對(duì)腦干壓迫較重，昏迷程度深，術(shù)后常合并有嚴(yán)重肺部感染、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、腎功能衰竭等一系列并發(fā)癥，兩種方法病死率及致殘率均較高，所以高血壓腦出血、外傷性腦出血的診斷和及時(shí)手術(shù)是救治的主要手段，減輕患者的創(chuàng)傷、降低費(fèi)用、提高了安全性。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，早期手術(shù)成功非常關(guān)鍵，但術(shù)后并發(fā)癥處理亦非常重要。在選擇手術(shù)方式上總的原則應(yīng)根據(jù)患者的出血部位、出血量、意識(shí)狀況、病情變化、年齡、基礎(chǔ)疾病進(jìn)行綜合考慮以及自己對(duì)兩種方法掌握熟練程度、手術(shù)室條件、病人身體狀況及家屬意見(jiàn)進(jìn)行選擇。中等量高血壓腦出血患者的治療過(guò)程中，行小骨窗開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)，都能夠起到治療效果，但各有個(gè)的優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓永毅，鄧朝東，孫勝利.穿刺粉碎術(shù)在老年腦出血患者中的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（27）：56-57.

[2]鄭源.小骨窗開顱與大骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果分析.健康必讀.2019，（29）;59.

[3]韓永毅.鄧朝東.孫勝利，穿刺粉碎術(shù)在老年腦出血患者中的應(yīng)用效果.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（27）;56-57.

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