馬昕 杜歡樂 尤慧華

摘要：鼻腔鼻竇的惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%～3%，多為原發(fā)，轉(zhuǎn)移來者極少，轉(zhuǎn)移至鼻中隔者更是罕見，臨床工作中易忽視轉(zhuǎn)移性癌病因，2020年8月18日浙江大學(xué)金華醫(yī)院收治一例鼻中隔腫瘤患者，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為鼻轉(zhuǎn)移性肺腺癌。

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）01-171-02

Malignant tumor of nasal cavity and paranasal sinuses accounted for about 1% ～ 3% of systemic malignant tumors，and metastatic tumors to this location are far less common than primary cancer，not to say transfer to the septum. So the diagnosis of metastatic cancer is often delayed in clinical practice.On August 18， 2020， a patient with nasal septum tumor was admitted to JinHua Hospital of Zhejiang University and undergo the endoscopic intranasal tumor resection surgery， while the postoperative Pathological diagnosis was metastatic lung adenocarcinoma.

患者男，49歲，主訴“鼻中隔腫物5年，進(jìn)行性增大伴鼻塞1月”于2020年8月18日就診，門診擬“左鼻中隔新生物”收住入院?；颊?013年6月于外院行“右中下肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理報(bào)結(jié)節(jié)型低分化癌（腺鱗癌），伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后行放療及DP方案化療。2015年7月于外院行右甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)。2015年8月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻中隔前端腫物，約“綠豆”大小，質(zhì)韌，無壓痛，無鼻塞流涕，無鼻出血，無頭暈頭痛等癥狀，未在意。2016年12月于我院復(fù)查頭顱MR發(fā)現(xiàn)左側(cè)顱腦轉(zhuǎn)移，行全腦放療加司莫司汀化療后持續(xù)緩解。2020年7月發(fā)現(xiàn)鼻中隔腫物較前增大，約“蠶豆”大小，伴鼻塞，無其他不適。查胸部CT（2020年7月7日）示：右肺術(shù)后，右肺斑片影，未見明顯肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超（2020年7月7日）示：甲狀腺右側(cè)葉及峽部切除術(shù)后，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱MR（2020年7月7日）：顱腦轉(zhuǎn)移瘤放療后表現(xiàn)，左側(cè)小腦異常信號(hào)，較前相仿，建議隨訪檢查。

入院查體：神清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。?？茩z查見左側(cè)鼻中隔前端近鼻閾處一約1*1cm大小粉紅色新生物，表面結(jié)節(jié)狀，尚光滑，質(zhì)韌，活動(dòng)差，觸之不易出血，鼻咽部未見新生物。入院后患者拒絕復(fù)查胸部CT及頭顱MR，查鼻部CT（2020年8月19日）示：左側(cè)鼻中隔軟組織影（圖1）。血常規(guī)、血生化、凝血、心電圖等術(shù)前檢查未見明顯異常及手術(shù)禁忌癥。

2020年8月22日于全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)鼻中隔前端淡紅色新生物，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，與鼻中隔軟骨黏連，沿周邊切除腫物及部分軟骨（圖2），后病理結(jié)果示：轉(zhuǎn)移性肺腺癌（實(shí)性型）。免疫組化：TTF-1（+++）、NapsinA（+++）、CK7（+++）、CK19（+++）、P40（-）、CK5/6（±）、CK-P（+）（圖3）。基因檢測：PD-L1腫瘤細(xì)胞陽性比例分?jǐn)?shù)（TPS）55，綜合陽性評(píng)分（CPS）56;ALK、BRAF、EGFR、HER-2、KRAS、MET、PIK3CA、ROS1、RET、NRAS共10個(gè)基因突變區(qū)域均未檢出。患者拒絕行再次擴(kuò)大切除術(shù)，要求保守治療，并就診于我院腫瘤內(nèi)科，予以卡鉑500mg+培美曲塞二鈉0.8g化療聯(lián)合安維汀靶向治療方案，目前患者一般情況尚可，定期化療中。

討論 鼻腔鼻竇的惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%～3%，多為原發(fā)[1]，轉(zhuǎn)移性鼻腫瘤極少，且發(fā)生部位通常局限于上頜竇[2]。肺腺癌常見腦、骨、肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至鼻腔及鼻竇者十分罕見，目前僅見國內(nèi)幾例肺癌鼻前庭及上頜竇轉(zhuǎn)移的報(bào)道[3-8]，轉(zhuǎn)移至鼻中隔者尚未見報(bào)道。鼻腔鼻竇血管豐富，肺部癌細(xì)胞既可通過血行播散至鼻腔，也可通過呼吸道及咳出的痰液播散至鼻腔，考慮到病人已有顱腦轉(zhuǎn)移，且肺腺癌更傾向于血行轉(zhuǎn)移，推斷血行播散的可能性較大。

鼻腔鼻竇轉(zhuǎn)移瘤多以鼻出血、鼻塞及面部疼痛等為主要表現(xiàn)[9]，癥狀缺乏特異性，加上發(fā)病率低，臨床上很容易延誤診斷。本例患者入院時(shí)僅主訴鼻塞和鼻腔腫物，唯一值得注意的是既往有肺癌手術(shù)史及顱腦轉(zhuǎn)移史。告誡我們，詳盡的病史詢問非常重要，因此對于有惡性腫瘤史者，出現(xiàn)鼻腔病變時(shí)，要想到轉(zhuǎn)移癌可能，并進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，以期為患者提供更加合適的治療。

圖1 術(shù)前鼻竇CT 示左側(cè)鼻中隔處軟組織影（白色箭頭） 圖2 切除鼻中隔腫物，約1*1cm大小，質(zhì)韌，結(jié)節(jié)狀，表面覆包膜 圖3 切除腫物病理學(xué)檢查 A：腫瘤呈實(shí)性團(tuán)塊狀生長，核大，深染，異型性明顯，核分裂像易見，表面襯覆鱗狀上皮，（HE染色，×200）;B：腫瘤細(xì)胞CK-7表達(dá)陽性（+++），襯覆鱗狀上皮細(xì)胞陰性（免疫組化，×200）;C：腫瘤細(xì)胞質(zhì)NapsinA表達(dá)（+++），襯覆鱗狀上皮細(xì)胞陰性（免疫組化，×200）;D：腫瘤細(xì)胞核TTF-1表達(dá)（+++），襯覆鱗狀上皮細(xì)胞陰性（免疫組化，×200）。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鳳權(quán)， 韓揚(yáng)， 費(fèi)剛， 等. 結(jié)腸腺癌鼻中隔轉(zhuǎn)移一例[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2012，47（12）：1043-1044.

[2]Kamiński B， Kobiorska-Nowak J， Bień S. [Distant metastases to nasal cavities and paranasal sinuses， from the organs outside the head and neck][J]. Otolaryngol Pol， 2008，62（4）：422-425.

[3]楊俊杰， 劉明忠， 高超. 肺癌鼻前庭轉(zhuǎn)移一例[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 1989（04）：68.

[4]鄒明雷， 陳劍， 馮文娜. 肺癌上頜竇轉(zhuǎn)移一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 河南腫瘤學(xué)雜志， 1997（3）：57-58.

[5]張萍， 張永強(qiáng). 肺癌轉(zhuǎn)移鼻腔及副鼻竇一例[J]. 中華腫瘤雜志， 2002，24（3）：267.

[6]張二朋， 時(shí)光剛， 何明強(qiáng)， 等. 小細(xì)胞肺癌蝶竇轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)： 2015年全國鼻科年會(huì)暨第七屆鼻部感染與變態(tài)反應(yīng)疾病專題學(xué)術(shù)會(huì)議， 天津， 2015[C].

[7]皈燕， 楊玲， 李敏， 等. 右肺腺癌伴左側(cè)上頜竇轉(zhuǎn)移1例[J]. 國際腫瘤學(xué)雜志， 2016，43（8）：640.

[8]段庚仙， 韓福才， 韓維娥. 原發(fā)性肺癌少見部位的轉(zhuǎn)移二例報(bào)告[J]. 癌癥， 1993（04）：336.

[9]Azarpira N， Ashraf M J， Khademi B， et al. Distant metastases to nasal cavities and paranasal sinuses case series[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011，63（4）：349-352.

作者簡介：馬昕（1997-），女，在讀碩士研究生，研究方向：耳鼻咽喉科學(xué)，E-mail：maxin1412@163.com。

通信作者：尤慧華（1964-），女，醫(yī)學(xué)學(xué)士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：頭頸部惡性腫瘤診治。E-mail：476096151@qq.com。

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江金華 321000;2.浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科 浙江金華 321000