張兆飛 武俊旗 明立彪 孔德偉 高鑫 秦學(xué)朋 周廣念

【中圖分類號(hào)】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）01-134-02

脛骨平臺(tái)骨折在創(chuàng)傷骨科中屬常見(jiàn)骨折，占全身骨折的1%—2%，高能量損傷直接暴力多見(jiàn)，如高墜傷、車禍傷等，低能量損傷在老年骨質(zhì)疏松患者中多見(jiàn)，如跌倒摔傷。在高能損傷情況中不但損傷骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，對(duì)軟組織以及血管神經(jīng)損傷近年來(lái)報(bào)道量逐漸增加，文獻(xiàn)報(bào)道骨折合并血管損傷后截肢率較高[1]，近年因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)及顯微外科技術(shù)發(fā)展使保肢率有所增加，在臨床上尤其基層骨科醫(yī)生對(duì)于保肢保功能修復(fù)方面仍然有較大挑戰(zhàn)。近期我院成功救治一例過(guò)伸膝型損傷脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈腓總神經(jīng)損傷患者，效果滿意，報(bào)告如下。

患者資料

患者毛某某，男，17歲，輟學(xué)未婚，平素體健，無(wú)煙酒史;因“左膝腫痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。自訴2019年7月4日晚上約10時(shí)許騎電動(dòng)車摔入溝內(nèi)，傷及左膝即感疼痛劇烈無(wú)法活動(dòng)，被家人救起送至附近醫(yī)院簡(jiǎn)單救治后轉(zhuǎn)入我院。專科檢查：生命體征平穩(wěn)，左膝部畸形，可輕易過(guò)伸，疼痛劇烈活動(dòng)受限，肢體皮溫可，末梢血循存在，感覺(jué)差，踝背伸差，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)皮膚破損。入院DR片示左脛骨近端粉碎骨折，平臺(tái)前傾，腓骨小頭骨折，對(duì)位欠佳，見(jiàn)圖1。入院診斷：左側(cè)脛腓骨近端骨折合并神經(jīng)損傷 （AO分型41C型 Schatzker分型V型）。入院后完善相關(guān)檢查如血系及CT等，左下肢支具固定，觀察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué)，消腫止痛等對(duì)癥治療。

于2019年7月7日早查房發(fā)現(xiàn)左小腿中上段腫脹明顯，但皮膚張力無(wú)緊繃，患肢疼痛較前緩解，腫脹遠(yuǎn)側(cè)皮膚血循反應(yīng)極差，皮膚斑片樣暗白相間，趾甲灰紫無(wú)血色，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)麻痹，未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，膝踝足趾無(wú)法主動(dòng)活動(dòng)。病情緊急，本院無(wú)CTA明確血管情況，隨用彩超檢查左膝以下動(dòng)靜脈無(wú)血流。各級(jí)醫(yī)師討論，結(jié)合傷情考慮左側(cè)小腿筋膜間室綜合征不排除，神經(jīng)損傷明確，脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷可能性較大。因筆者曾參與過(guò)腘動(dòng)脈斷裂修復(fù)保肢病例，但此例缺血時(shí)間無(wú)法具體判斷，并發(fā)癥無(wú)法預(yù)估，如若不及時(shí)探查則保肢渺茫，與家屬作深入溝通，傷者家屬表示理解并拒絕轉(zhuǎn)院，同意并要求行血管探查方案。相應(yīng)科室會(huì)診并備血，作好術(shù)前準(zhǔn)備。于中午12時(shí)許椎管內(nèi)麻醉下施術(shù)，歷時(shí)6小時(shí)完成手術(shù)。施術(shù)過(guò)程：仰臥體位，左小腿內(nèi)外側(cè)雙切口徹底減壓，肌肉缺血色淺，外側(cè)切口松解腓總神經(jīng)，內(nèi)側(cè)切口內(nèi)未觸及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，溫鹽水濕敷觀察后肢體缺血情況仍未見(jiàn)任何改善;閉合骨折復(fù)位植入并組裝跨膝外固定支架固定，改側(cè)俯體位，將內(nèi)側(cè)減壓切口延至腘窩，逐層打開(kāi)兩側(cè)牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭見(jiàn)脛神經(jīng)無(wú)斷裂并作保護(hù)，探查見(jiàn)腘動(dòng)脈自膝下內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈分支水平以遠(yuǎn)至穿入比目魚(yú)肌段完全血栓堵塞，長(zhǎng)約5cm，堵塞血管損傷嚴(yán)重（居于脛骨平臺(tái)骨折下緣），打開(kāi)部分比目魚(yú)肌徹底顯露切除堵塞段，稀釋肝素鹽水沖洗管腔，同切口內(nèi)切取一段大隱靜脈掉轉(zhuǎn)方向后用8-0無(wú)創(chuàng)縫線直視下橋接吻合（術(shù)中因體位改變及血管張力情況致肢體通血失敗作兩次血管吻合調(diào)整成功疏通），橋接血管通血搏動(dòng)良好無(wú)漏血肌肉覆蓋;檢查缺血肌肉顏色紅潤(rùn)及活力良好，左足血循恢復(fù)，切口內(nèi)徹底止血，術(shù)中觀察1小時(shí)，為防再灌注損傷致骨筋膜間室壓力大兩切口均使用VSD引流，返病房繼續(xù)觀察，術(shù)后顯微三抗、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

患肢通血穩(wěn)定一周，未出現(xiàn)血管危象發(fā)生，且左足感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀逐漸改善，于2019年7月14日行左小腿外側(cè)減壓切口縫合、內(nèi)側(cè)切口繼續(xù)VSD引流，增加脛跖彈性牽引。7月21日去除VSD行植皮術(shù)，繼續(xù)足踝及髖部康復(fù)鍛煉。為增加膝部活動(dòng)，于8月11日去除跨膝外固定支架，更換Hybrid支架閉合整復(fù)固定脛骨平臺(tái)骨折，每日指導(dǎo)髖膝踝不負(fù)重鍛煉。距腘動(dòng)脈重建術(shù)后50天拄雙拐負(fù)重練習(xí)，神經(jīng)功能恢復(fù)效果好，9月8日滿意出院。門診定期隨訪，10月中旬去除Hybrid支架。2020年11月初獲得隨訪，患者康復(fù)效果好，接近正常跑跳行走及下蹲，感覺(jué)恢復(fù)接近健側(cè)，自訴左足背伸較健側(cè)稍弱，足背伸肌力IV+，總體治療滿意。

圖A入院時(shí)DR顯示脛骨平臺(tái)骨折無(wú)內(nèi)外翻、后傾角呈負(fù)角，圖B足部無(wú)血供，圖C術(shù)中腘動(dòng)脈損傷栓塞長(zhǎng)達(dá)5cm，圖D術(shù)中移植同側(cè)大隱靜脈橋接腘動(dòng)脈，圖E術(shù)中足部通血即刻，圖F術(shù)中跨膝外固定支架及內(nèi)外側(cè)減壓切口VSD引流，圖G術(shù)后一周外側(cè)減壓口縫合、內(nèi)側(cè)切口繼續(xù)VSD引流、脛跖牽引，圖H術(shù)后一月更換Hybrid支架，圖I出院時(shí)負(fù)重鍛煉，圖J術(shù)后8個(gè)月復(fù)查DR顯示骨折愈合、平臺(tái)后傾角度改善，圖K術(shù)后16個(gè)月隨訪患肢功能恢復(fù)良好。

討 論

過(guò)伸膝損傷在脛骨平臺(tái)骨折中屬于一種特殊類型，常用的脛骨平臺(tái)骨折分型無(wú)法清晰描述，臨床上伸膝內(nèi)外翻型骨折相對(duì)多見(jiàn)，而單純過(guò)伸膝損傷則發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報(bào)道少，伴有血管神經(jīng)損傷的在急診救治時(shí)容易出現(xiàn)漏診，此病例符合單純過(guò)伸膝損傷，生理性后傾角呈負(fù)角，前側(cè)骨皮質(zhì)壓縮明顯，雙髁內(nèi)外翻不明顯。腘動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特殊，股動(dòng)脈穿收肌裂孔后延續(xù)成腘動(dòng)脈，中部分繞膝固定緊貼脛骨平臺(tái)后緣突起部，分散發(fā)出的動(dòng)脈分支使其腘動(dòng)脈主干位置固定，移動(dòng)空間小，故在過(guò)伸膝損傷致脛骨平臺(tái)骨折時(shí)容易損傷動(dòng)脈血管[2]。

此次保肢個(gè)人體會(huì)與教訓(xùn)：1 早期意識(shí) 雖此例保肢成功，但發(fā)現(xiàn)肢體完全缺血距受傷時(shí)間接近60h，重建肢體血運(yùn)超過(guò)60h，風(fēng)險(xiǎn)極大，血管損傷早期肢體缺血癥狀不明顯，損傷的腘動(dòng)脈早期未完全堵塞或側(cè)支循環(huán)原因使其肢體保留一定血供故容易被忽視，因此臨床上要深入認(rèn)識(shí)此特殊類型脛骨平臺(tái)骨折，早期意識(shí)血管損傷盡早與患方溝通，不可一葉障目只重視骨折病況，該例醫(yī)者未早期意識(shí)并未有做血管相應(yīng)檢查應(yīng)值得重視。2 盡早診斷探查 盡早完善一些相關(guān)檢查明確血管損傷作早期探查，例CTA、超聲檢查、踝臂指數(shù)（≤0.9時(shí)提示存在下肢動(dòng)脈血管損傷）;腘動(dòng)脈損傷后6-8小時(shí)內(nèi)是血運(yùn)重建的安全期[3]，故早期探查修復(fù)可減少并發(fā)癥及截至幾率，伴有骨筋膜室綜合征應(yīng)盡早切開(kāi)減壓，神經(jīng)損傷需探查松解修復(fù)。3 骨折穩(wěn)定及結(jié)合顯微外科技術(shù) 高能量致傷的脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)十分不穩(wěn)定[4]，該例首先使用跨膝外固定支架技術(shù)可有效穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)及骨折及便于術(shù)后護(hù)理，及早下肢鍛煉減少或預(yù)防臥床并發(fā)癥;其次掌握熟練的顯微外科技術(shù)，術(shù)中仔細(xì)判斷血管神經(jīng)損傷病況，動(dòng)脈缺損超過(guò)2cm需血管移植修復(fù)[5]，該例探查腘動(dòng)脈損傷后血栓堵塞約5cm，取同側(cè)大隱靜脈橋接移植，為避免術(shù)后靜脈回流及血管損傷情況仍建議行健側(cè)切取，缺點(diǎn)是增加健側(cè)損傷，此例是探查腘靜脈并無(wú)損傷及內(nèi)側(cè)減壓切口內(nèi)可明顯暴露大隱靜脈并無(wú)損傷，血管重建后證實(shí)腘靜脈回血通暢，橋接血管無(wú)張力吻合，因醫(yī)者從事顯微外科多年可提升血管吻合質(zhì)量。4 預(yù)防嚴(yán)重缺血再灌注傷 預(yù)防性筋膜切開(kāi)術(shù)可有效預(yù)防減輕肢體IR損傷[6]，此例行內(nèi)外雙切口減壓并行VSD引流可有效預(yù)防再灌注損傷引起的骨筋膜室綜合征，病房監(jiān)測(cè)尿量，每日檢測(cè)血象、電解質(zhì)及肝腎功能，該例治療過(guò)程中并未出現(xiàn)較大異常數(shù)值，除治療相關(guān)外考慮與傷者體質(zhì)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)飲食等因素有關(guān)。5 早期功能康復(fù) 傷者良好的功能康復(fù)是醫(yī)患雙方共同的目標(biāo)，該例患者早期跨膝外固定支架及脛跖牽引行下肢肌力及踝泵鍛煉，一月后更換Hybrid外固定支架結(jié)合橄欖針固定技術(shù)可獲得脛骨平臺(tái)骨折的穩(wěn)定并可盡早行膝關(guān)節(jié)鍛煉以此作為最終固定，患肢每日行低頻脈沖治療兩次獲得良好的神經(jīng)功能康復(fù)，術(shù)后50天拄拐保護(hù)下嘗試負(fù)重鍛煉，術(shù)后8個(gè)月DR顯示脛骨平臺(tái)骨折愈合好，平臺(tái)后傾角恢復(fù)，持續(xù)功能康復(fù)接近一年，總體治療效果滿意。

腘動(dòng)脈損傷在開(kāi)放傷時(shí)可及早診斷，對(duì)于閉合傷常見(jiàn)于一些膝關(guān)節(jié)周圍損傷患者容易出現(xiàn)漏診或延誤，因此早期明確診斷與及早施治可明顯減少截肢幾率并可最大程度恢復(fù)肢體功能，但總體來(lái)說(shuō)對(duì)于基層創(chuàng)傷骨科醫(yī)師還是有重大挑戰(zhàn)。

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滑縣正骨醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河南安陽(yáng) 456400