王 斌

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430030）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）傳染性極強(qiáng)，以人傳人方式快速傳播，其引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情已成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。SARS-CoV-2致病機(jī)制尚不明確，感染人體后主要引起呼吸道病變，造成肺部損傷[1]。以往研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染導(dǎo)致的肺部損傷與機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂和炎癥反應(yīng)有關(guān)[2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）是新型炎癥反應(yīng)指標(biāo)，用于反映機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫狀態(tài)之間的關(guān)系，在心血管疾病、內(nèi)分泌疾病和腫瘤預(yù)測(cè)或預(yù)后評(píng)估方面受到廣泛關(guān)注[3-5]。本研究主要探討NLR預(yù)測(cè)COVID-19臨床短期不良預(yù)后的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月28日—2月20日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院確診的302例COVID-19患者作為研究對(duì)象（COVID-19組），其中男154例、女148例，年齡18～95歲。臨床短期預(yù)后[短期不良預(yù)后（院內(nèi)死亡）和出院]觀察至2020年4月6日。入選標(biāo)準(zhǔn)：SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性、血清SARS-CoV-2特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第八版）[6]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病毒性肺炎患者；肺炎支原體、衣原體肺炎患者；皮肌炎患者；血管炎患者；機(jī)化性肺炎患者；原因不明發(fā)熱疾病患者；惡性腫瘤患者；自身免疫性疾病患者。另選取2020年1月7日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院57名體檢健康者作為對(duì)照組，其中男29名、女28名，年齡25～87歲。2組研究對(duì)象在性別和年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)入院時(shí)臨床表現(xiàn)將COVID-19組分為非重癥組（218例）和重癥組（84例）。非重癥組患者有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；重癥組包括重型和危重型患者。呼吸頻率≥30次/min或靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%或動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤39.9 kPa為重型患者；出現(xiàn)呼吸衰竭，且需機(jī)械通氣、休克、合并其他器官功能衰竭需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療這3種情況之一為危重型患者。根據(jù)臨床短期預(yù)后將COVID-19組分為生存組（269例）和病亡組（33例）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病和結(jié)核病史等臨床資料，記錄入院后2 h內(nèi)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（the absolute value of neutrophil，NEUT#）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（the absolute value of lymphocyte，LYMPH#）、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reative protein，hs-CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）等炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平。計(jì)算NLR、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）。

1.2.2 樣本采集及檢測(cè) 采集所有研究對(duì)象靜脈血，分裝到乙二胺四乙酸二鉀和肝素鋰抗凝管中，輕輕顛倒混勻，乙二胺四乙酸二鉀抗凝管可直接上機(jī)檢測(cè)，肝素鋰抗凝管3 000×g離心10 min后上機(jī)檢測(cè)。WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、LYMPH#和PLT計(jì)數(shù)檢測(cè)采用XN-9000全自動(dòng)血液分析儀和配套試劑（日本Sysmex公司）。hs-CRP檢測(cè)采用cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑（瑞士羅氏公司）。PCT檢測(cè)采用cobas 602全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑（瑞士羅氏公司）。所有檢測(cè)項(xiàng)目均嚴(yán)格按照儀器和試劑說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行操作，且質(zhì)控均在控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M） [四分位數(shù)（P25～P75）]表示，2個(gè)組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。COVID-19患者短期不良預(yù)后的相關(guān)因素分析采用二元Logistic回歸。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)COVID-19的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19組與對(duì)照組的炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

COVID-19組NEUT#、LYMPH#、PLT計(jì)數(shù)、NLR、PLR與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組WBC計(jì)數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 COVID-19組與對(duì)照組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 M（P25～P75）

2.2 非重癥組和重癥組患者臨床資料和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

重癥組死亡29例，其中男性23例、女性7例；非重癥組死亡4例，年齡均＞55歲，其中男性3例、女性1例，入院后2～4 d內(nèi)病情惡化。重癥組死亡率高于非重癥組（P＜0.001）。重癥組LYMPH#和PLT計(jì)數(shù)均低于非重癥組（P＜0.001），男性比例、高血壓比例、年齡、WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NLR、PLR、hs-CRP和PCT均高于非重癥組（P＜0.05）。重癥組與非重癥組患者在糖尿病、冠心病和結(jié)核病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 非重癥組和重癥組臨床資料和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

續(xù)表2

2.3 生存組和病亡組患者臨床資料和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

病亡組院內(nèi)生存時(shí)間、LYMPH#和PLT計(jì)數(shù)均低于生存組（P＜0.05），男性比例、年齡、WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NLR、PLR、hs-CRP和PCT均高于生存組（P＜0.05）。病亡組與生存組患者高血壓、糖尿病、冠心病和結(jié)核病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 生存組和病亡組臨床資料和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 COVID-19患者短期不良預(yù)后的回歸分析

采用二元Logistic回歸分析COVID-19患者短期不良預(yù)后的相關(guān)因素，逐步回歸法分析結(jié)果顯示，NLR是COVID-19患者短期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）=1.058，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.004～1.115，P=0.035]；其他的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還包括男性、年齡、NEUT#和PLT計(jì)數(shù)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 COVID-19患者短期預(yù)后二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 NLR預(yù)測(cè)COVID-19患者短期不良預(yù)后的ROC曲線

ROC曲線分析結(jié)果顯示，入院時(shí)的NLR預(yù)測(cè)COVID-19患者院內(nèi)死亡的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.819，與NEUT#和PLT計(jì)數(shù)的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）；NEUT#和PLT計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)COVID-19患者院內(nèi)死亡的AUC之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.174）。當(dāng)NLR的最佳臨界值為6.18時(shí)，預(yù)測(cè)COVID-19患者短期不良預(yù)后的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為79.63%、68.95%、35.88%、93.96%。見(jiàn)表5和圖1。

表5 NEUT#、PLT計(jì)數(shù)、NLR預(yù)測(cè)COVID-19患者短期不良預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 NLR預(yù)測(cè)COVID-19患者短期不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

雖然大多數(shù)COVID-19患者預(yù)后良好，但部分患者病情會(huì)短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，最終因多器官功能衰竭而死亡[7]。重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非重癥患者（P＜0.001）[1]，在疫情嚴(yán)重時(shí)期，危重型患者病死率甚至高達(dá)61.5%[7]。本研究中的重癥組患者死亡率明顯高于非重癥組（P＜0.001），病亡組患者的院內(nèi)生存時(shí)間為9（5～14）d。

本研究結(jié)果顯示，重癥組和病亡組NEUT#均超出參考區(qū)間上限，LYMPH#明顯低于參考區(qū)間下限，說(shuō)明重癥組和病亡組患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，適應(yīng)性免疫功能顯著降低。當(dāng)機(jī)體免疫功能正常時(shí)，即使病毒感染誘發(fā)促炎因子升高，但隨病毒被逐步清除，促炎因子負(fù)向調(diào)控免疫系統(tǒng)，并在抗炎因子的作用下下調(diào)炎癥反應(yīng)，天然免疫/適應(yīng)性免疫重新恢復(fù)平衡。但當(dāng)這種炎癥反應(yīng)無(wú)法被調(diào)控時(shí)，大量活化免疫細(xì)胞分泌更多細(xì)胞因子，繼而又招募更多免疫細(xì)胞，形成失控級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化，當(dāng)發(fā)展到膿毒癥階段時(shí)，中性粒細(xì)胞由于與血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密黏連，移行至感染部位的過(guò)程受阻[8]，同時(shí)，在細(xì)菌代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子共同影響下，其正常凋亡速度減慢[9]，上述原因均造成外周血中性粒細(xì)胞增多。XU等[10]在對(duì)1例COVID-19逝者的微創(chuàng)病理檢查中發(fā)現(xiàn)，逝者雙肺可見(jiàn)以淋巴細(xì)胞為主的間質(zhì)單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，外周血中CD4和CD8 T細(xì)胞數(shù)量顯著減少，但過(guò)度活化，表現(xiàn)為人白細(xì)胞抗原-DR和CD38雙陽(yáng)性比例增加，該研究結(jié)果提示，輔助性T細(xì)胞17增多和CD8 T細(xì)胞高細(xì)胞毒性是導(dǎo)致該逝者免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損的部分原因?？梢?jiàn)COVID-19患者體內(nèi)天然免疫與適應(yīng)性免疫平衡被破壞會(huì)導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞數(shù)量向兩級(jí)分化。與單一NEUT#和LYMPH#相比，NLR能更好地反映患者全身性炎癥狀態(tài)，而WBC計(jì)數(shù)作為中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞總?cè)?，只能反映綜合狀態(tài)，特異性不強(qiáng)。

朱星成等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，PCT和hs-CRP對(duì)細(xì)菌感染有較好的臨床診斷價(jià)值，細(xì)菌感染時(shí)2項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯升高。梁濤等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組NLR、PCT和hs-CRP均高于病毒感染組（P＜0.05）。外周血NLR不僅與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)[13-14]，而且還能較好地識(shí)別細(xì)菌性膿毒血癥[15]，NLR越高，膿毒癥越嚴(yán)重，病死率越高[14]。本研究重癥組和病亡組的NLR、PCT和hs-CRP均高于非重癥組和生存組（P＜0.05），由此推測(cè)重癥組和病亡組COVID-19患者可能合并細(xì)菌感染和/或膿毒癥。LIU等[16]的研究結(jié)果顯示，COVID-19重癥組患者合并細(xì)菌感染的概率高于非重癥組（P=0.019），且年齡≥50歲的COVID-19患者，如果NLR＜3.13，應(yīng)進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)和支持治療；如果NLR≥3.13，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。

PLT計(jì)數(shù)和LYMPH#在非重癥組與重癥組之間、生存組與病亡組之間的變化趨勢(shì)一致，即重癥組和病亡組的這2項(xiàng)指標(biāo)均低于非重癥組和生存組。PLR是一個(gè)穩(wěn)定性較好的全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)，能反映PLT和淋巴細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)變化，雖然該指標(biāo)在病亡組的結(jié)果明顯高于生存組，但經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，其不是COVID-19患者短期不良預(yù)后的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，與其他炎癥反應(yīng)指標(biāo)相比，NLR是COVID-19患者短期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，不僅能很好地反映體內(nèi)炎癥與免疫調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)關(guān)系，而且對(duì)COVID-19患者短期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。因此，對(duì)于COVID-19患者，除關(guān)注性別、年齡、NEUT#、PLT計(jì)數(shù)這些指標(biāo)外，還應(yīng)密切注意NLR的變化。

本研究的局限性在于作為單中心回顧性分析，病例數(shù)有限，后期還需要多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。