吳惠文，李羅平，邢小中，萬大勇

（1.桐廬縣第一人民醫(yī)院內科，浙江 杭州 311500；2.桐廬縣第一人民醫(yī)院檢驗科，浙江 杭州 311500）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）指病史超過3個月，由多種原因引起的腎臟結構及功能障礙[1]。我國CKD患病率為10.8%且患病率和死亡率呈上升趨勢[2]。該病患者臨床表現為食欲不振、嘔吐等，血液或尿液檢查結果異常[3]。缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICD）指供應大腦的頸動脈等血管出現狹窄或阻塞，大腦出現供血不足，致使大腦出現缺血性損傷或壞死[4]。我國ICD好發(fā)于中老年人群，具有發(fā)病快、致殘及死亡率高、容易復發(fā)等特點[5]。有研究結果表明，CKD患者腦血管疾?。X卒中等）的發(fā)病率和死亡率明顯高于普通人群[2]。CKD與腦病變及腦梗塞等腦小血管病的發(fā)生獨立相關，是患者產生認知功能及運動功能損壞的重要病因[6]。腎臟和腦血管有相似的血流動力學特征，二者血管病變發(fā)病機制可能相同[7]。因此，探究CKD與ICD之間的關聯(lián)對降低患者ICD及癡呆的發(fā)病率、死亡率有重要意義。

腎小球濾過率被認為是檢測腎功能的“金標準”，但操作繁瑣、測定難度較大[8]。目前臨床多通過測量血清肌酐和尿素水平來衡量腎功能損傷情況，但肌酐和尿素易受多種外源因素影響，不能準確地反映腎功能損傷情況[9]。因此，發(fā)現敏感性及特異性高、操作簡便的反映腎功能損傷的指標對腎功能檢測十分重要。有研究發(fā)現，視黃醇結合蛋白（retinolbinding protein，RBP）、尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UMA）水平能夠反應患者早期腎損傷情況[5，10]。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）能夠反映患者腎臟病的損傷程度及預后的炎癥情況[11]。目前，關于RBP、CRP、UMA水平與CKD關系的文獻較多，但3項指標聯(lián)合檢測對CKD合并ICD診斷價值的文獻尚未見報道。本研究旨在探討RBP、CRP、UMA聯(lián)合檢測在CKD合并ICD中的價值，以期為臨床診治提供依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年9月—2019年6月桐廬縣第一人民醫(yī)院CKD合并ICD患者124例作為觀察組；選取同期健康體檢者124名作為對照組。CKD診斷標準參照2002年美國腎臟基金會制定的CKD臨床實踐指南[12]。ICD診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[13]中制定的缺血性腦卒中診斷標準。ICD合并CKD診斷標準：符合ICD和CKD診斷標準且未發(fā)展為需要腎臟替代治療；年齡18～75歲，男女不限。排除標準：近3年內發(fā)生過惡性腫瘤；妊娠、哺乳期或計劃2年內妊娠女性；近3個月內有急性腎損傷及腎衰竭；無癥狀性、醫(yī)源性或顱外傷引發(fā)的腦梗死；合并有其他顱內病變；近1個月內有腦梗死、梗死后出血或腦出血；近1個月內有大手術或有外傷、感染及輸血史；嚴重肝功能不全；嚴重心衰或心血管疾??；預計生存時間＜1年。本研究獲得桐廬縣第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集所有患者臨床資料及相關檢測結果，包括年齡、體質量指數、空腹血糖、血壓、血紅蛋白、血漿白蛋白、血總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、血漿D-二聚體、尿素氮、尿酸、纖維蛋白原等。

1.2.2 檢測方法 采集所有患者入院時清晨空腹（禁食10 h以上）肘靜脈血5 mL及晨尿10 mL。靜脈血標本以906×g離心10 min，收集血清。采用Roche 8000型生化分析儀（瑞士羅氏公司）檢測血清RBP、CRP、UMA水平。陽性判定：血清RBP＞70 mg/L、血清CRP＞10 mg/L、UMA＞150 mg/L。所有患者均在B超引導下行經皮腎穿刺活檢術獲得病理樣本。

1.2.3 預后隨訪情況及評價 患者出院后6個月對其進行隨訪，隨訪患者的恢復情況采用mRS評分進行評價[14]：0分≤mRS評分≤2分為預后良好（預后良好組），mRS評分＞2分為預后不良（預后不良組）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，2組間比較用t檢驗；計數用例/率表示，2組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸對觀察組預后不良的因素進行分析。

2 結果

2.1 2個組臨床資料比較

2個組在年齡、體質量指數、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血漿白蛋白、血膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組RBP、CRP、UMA水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2個組臨床資料比較 ±s

表1 2個組臨床資料比較 ±s

空腹血糖/組別 例數 年齡/歲 體質量指數/（kg/m2） （mmol/L） 收縮壓/kPa 舒張壓/kPa 血紅蛋白/（g/L）對照組 124 53.81±8.64 23.46±4.32 5.43±0.48 15.36±2.14 12.50±1.52 142.47±12.16觀察組 124 55.24±8.47 23.85±5.28 6.92±0.64 17.65±2.51 13.13±1.32 173.61±12.72統(tǒng)計值 0.973 1.735 0.087 0.853 1.467 8.425 P值 0.396 0.337 0.753 0.397 0.161 0.132肌酐/（μmol/L）對照組 38.53±5.67 4.17±1.34 1.56±0.75 1.27±0.44 2.41±0.62 73.73±6.46觀察組 42.28±4.74 4.46±1.51 1.69±0.42 1.31±0.38 2.33±0.75 86.26±7.38統(tǒng)計值 2.646 0.574 0.362 1.834 1.173 6.427 P值 0.075 0.329 0.594 0.125 0.431 1.362組別 血漿白蛋白/（g/L）總膽固醇/（mmol/L）三酰甘油/（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）UMA/（mg/L）對照組 0.37±0.18 5.93±1.61 284.17±56.35 45.47±11.53 7.24±2.43 94.42±3.92觀察組 0.45±0.25 6.27±1.76 358.36±64.62 84.32±13.84 12.53±2.91 143.21±24.16統(tǒng)計值 2.841 0.728 7.547 5.318 2.637 6.934 P值 0.086 0.114 0.061 0.019 0.047 0.026組別 D-二聚體/（mg/L）尿素氮/（mmol/L）尿酸/（μmol/L）RBP/（mg/L）CRP/（mg/L）

2.2 RBP、CRP、UMA單一檢測與聯(lián)合檢測在觀察組患者中的敏感性比較

觀察組RBP、CRP、UMA單一檢測真陽性例數分別為112、106、108例，3個指標聯(lián)合檢測真陽性例數為117例，表明3個指標聯(lián)合檢測的陽性率均高于單一檢測（P＜0.05）。觀察組RBP、CRP、UMA聯(lián)合檢測的敏感性均高于單一檢測（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組RBP、CRP、UMA單一檢測與聯(lián)合檢測敏感性比較

2.3 預后良好組和預后不良組臨床資料比較

所有患者出院后6個月對其進行隨訪，其中預后良好81例，預后不良43例。2個組年齡、體質量指數、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血漿白蛋白、血總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；預后不良組RBP、CRP、UMA水平明顯高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 預后良好組和預后不良組臨床資料比較

續(xù)表3

2.4 患者預后不良危險因素分析

以RBP、CRP、UMA水平為自變量，以預后不良為應變量，對預后不良進行多因素Logistic回歸分析，結果表明血清RBP、CRP、UMA是患者預后不良的獨立危險因素。見表4。

表4 預后不良危險因素分析

3 討論

隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高以及人口老齡化的加劇等，CKD發(fā)病率逐年上升。流行病學研究顯示，CKD患者心腦血管疾病，如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率及死亡率顯著高于一般人群，ICD已成為我國居民的第1位死因，占所有腦血管病的60%～80%[15]。ICD發(fā)病危險因素包括高血壓、高脂血癥等，但這些危險因素缺乏特異性，不能進行量化評估。ICD主要診斷方法為影像學頭顱電子計算機斷層掃描和磁共振成像。WANG等[16]的研究發(fā)現，CKD與腦卒中的全因病死率、卒中病死率及致殘率顯著相關。目前，關于CKD與腦卒中的相關研究越來越多，且多集中在尋求能夠量化的敏感預測指標上。

RBP是由肝臟合成的一種低分子維生素轉運蛋白，主要存在于尿液、血清及體液中，在血液中主要與甲狀腺轉運蛋白結合成為高分子蛋白，通常情況下RBP不易被分解，尿排出量甚微，但當患者腎臟受損時，尿量會顯著增加，視黃醇被轉運至相應組織后會釋放RBP，RBP經腎臟濾出，大部分被腎小管上皮細胞吸收后降解，少部分被尿液排出[17]。有研究表明，高水平的RBP可以預測早期CKD患者動脈血管膜脂質斑塊的形成，可作為反映CKD患者ICD發(fā)生的敏感指標[18]。這與本研究中觀察組RBP明顯高于對照組的結果一致。

CRP可通過相應的受體活化單核巨噬細胞，促使巨噬細胞釋放細胞因子，擴大炎癥反應，對血管內膜產生損害，使人體血液處于高凝狀態(tài)，導致腦血管變狹窄，最終引發(fā)動脈粥樣硬化或腦梗死[19]。本研究結果顯示，觀察組CRP顯著高于對照組（P＜0.05），提示CKD合并ICD患者機體炎癥反應增強，導致患者血管內膜損壞程度擴大，更易出現腦血管狹窄。UMA為帶負電荷的小分子蛋白，是腎血管病變指標，隨著患者腎損傷的不斷加重，UMA能反映不同程度的腎臟早期損傷情況[20]。有研究表明，UMA還是患者腦卒中復發(fā)的獨立預測因子[21]，這與本研究中的Logistic回歸分析結果類似。

本研究還發(fā)現，RBP、CRP、UMA聯(lián)合檢測敏感性高于單一檢測（P＜0.05），3個指標聯(lián)合檢測能夠提高檢測CKD合并ICD的敏感性及準確性。RBP、CRP、UMA是CKD合并ICD患者預后不良的獨立危險因素（比值比分別為1.417、1.851、1.273，P＜0.05），提示檢測3項指標水平能夠對患者進行早期預測、早期干預，降低CKD合并ICD患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。但本次研究為單中心、小樣本量的臨床觀察性研究，其結果有一定的局限性，還有待多中心、大樣本量的前瞻性臨床研究結果加以驗證。