王慧蓮

江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鹽城 224021

血液透析是終末期腎臟病患者最為有效的腎臟替代治療手段，良好的血管通路是血液透析的前提。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)憑借創(chuàng)傷小、血流量大、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)成為最理想的血管通路，但AVF對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和患者自身?xiàng)l件要求較高，且形成內(nèi)瘺所需時(shí)間長(zhǎng)，不適用于急性腎衰竭、心力衰竭、老年動(dòng)脈粥樣硬化患者，故臨床上40%～50%的患者采取中心靜脈置管作為血液透析的血管通路[1]。但隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，這一有創(chuàng)性操作所帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)是中心靜脈置管患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是血液透析患者主要的死亡原因之一[2]。本研究調(diào)查了本院血液透析并發(fā)CRI患者的臨床資料，分析其感染相關(guān)因素、病原學(xué)分布和藥敏情況，以期為CRI的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2020年1月本院血液凈化中心收治的830例終末期腎臟病患者為研究對(duì)象，其中男439例，女391例；年齡29～86歲，平均(58.4±16.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液透析指征，并能夠規(guī)律接受治療；自愿接受長(zhǎng)期中心靜脈置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病；臨時(shí)行中心靜脈置管；中心靜脈置管前存在明確或可疑的感染；臨床資料不完整。將830例患者中80例發(fā)生CRI的患者作為觀察組，未發(fā)生CRI的750例患者作為對(duì)照組。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者的基本資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)]、既往病史、中心靜脈置管信息(置管部位、置管時(shí)間、穿刺次數(shù))和透析資料(透析時(shí)間、頻率)。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年美國(guó)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷及管理臨床實(shí)踐指南》，CRI分為3種類型：(1)出口感染，指導(dǎo)管出口周圍2 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物，血培養(yǎng)陽(yáng)性；(2)血流感染，指突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱等全身感染癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，排除其他部位感染；(3)導(dǎo)管定植感染，指在導(dǎo)管腔內(nèi)培養(yǎng)出不低于103cuf/mL的細(xì)菌，開(kāi)放血管通路后即出現(xiàn)血流感染。

1.2.3標(biāo)本采集及病原學(xué)檢測(cè) 觀察組患者于清晨空腹采集導(dǎo)管內(nèi)和肘靜脈血各5 mL，導(dǎo)管出口感染者用無(wú)菌棉球蘸取適量分泌物送檢。所有標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)、分離、純化后使用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀和藥敏試驗(yàn)卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)基和鑒定儀均由法國(guó)生物梅里埃公司提供，操作過(guò)程嚴(yán)格遵守《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1血液透析患者發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、合并糖尿病、穿刺次數(shù)和置管時(shí)間與血液透析患者CRI的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、穿刺次數(shù)≥3次和置管時(shí)間>2周是血液透析患者發(fā)生CRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 血液透析患者發(fā)生CRI的單因素分析結(jié)果[n(%)]

續(xù)表1 血液透析患者發(fā)生CRI的單因素分析結(jié)果[n(%)]

表2 血液透析患者發(fā)生CRI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2引起CRI的病原菌類型及分布 80例發(fā)生CRI的患者血液及分泌物標(biāo)本中共檢出病原菌152株，其中革蘭陽(yáng)性菌94株(61.8%)，以金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌58株(38.2%)，以大腸埃希菌為主，見(jiàn)表3。

表3 引起CRI的病原菌類型及分布

2.3引起CRI的主要病原菌耐藥性分析 主要革蘭陽(yáng)性菌包括金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌，均對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素敏感；金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、頭孢呋辛等的耐藥率較高，溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林、頭孢呋辛、慶大霉素等的耐藥率較高，表皮葡萄球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、慶大霉素、苯唑西林等的耐藥率較高，見(jiàn)表4。主要革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，均對(duì)美羅培南和亞胺培南敏感，均對(duì)頭孢菌素類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨曲南、慶大霉素的耐藥率較高，見(jiàn)表5。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率

表5 主要革蘭陰性菌耐藥率

續(xù)表5 主要革蘭陰性菌耐藥率

3 討 論

作為腎臟替代治療的主要手段，血液透析的治療效果和影響因素越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，建立良好的血管通路是血液透析的前提。在對(duì)我國(guó)血液透析患者血管通路的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約50%的患者采用中心靜脈置管[5]。CRI是中心靜脈置管最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%～30%的院內(nèi)獲得性血流感染為CRI[6]。同時(shí)，CRI也是血液透析患者的第2大死因，預(yù)防CRI成為提高血液透析療效的重要手段[7]。本研究中，本院830例血液透析患者發(fā)生CRI的有80例，CRI發(fā)生率為9.6%，如此高的發(fā)生率給臨床防治工作帶來(lái)了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

本研究對(duì)可能引起血液透析患者發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、穿刺次數(shù)≥3次、合并糖尿病和置管時(shí)間>2周是發(fā)生CRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因如下：(1)高齡患者各器官功能衰退，免疫功能降低，對(duì)病原菌的抵抗能力減弱，病程和用藥時(shí)間長(zhǎng)等因素均可導(dǎo)致CRI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[8]；(2)穿刺造成血管有創(chuàng)性損傷，反復(fù)穿刺引起對(duì)局部組織的刺激和破壞，導(dǎo)致病原菌侵入血液的風(fēng)險(xiǎn)升高[9]；(3)長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)不僅可損害免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致補(bǔ)體水平降低、細(xì)胞因子分泌異常、T細(xì)胞吞噬功能下降，還可為細(xì)菌的繁殖提供營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體處于易感狀態(tài)[10-11]；(4)中心靜脈導(dǎo)管是機(jī)體與外界的通道，長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管的患者在透析和封管過(guò)程中反復(fù)開(kāi)放導(dǎo)管口，增加了機(jī)體與外界環(huán)境接觸的機(jī)會(huì)，為病原菌的侵襲提供了條件[12]。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素可采取如下措施進(jìn)行預(yù)防：(1)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作觀念，加強(qiáng)血液凈化室的消毒管理，減少醫(yī)源性感染；(2)改善老年患者全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥，尤其是合并糖尿病的老年患者，要積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格控制血糖，必要時(shí)可給予免疫增強(qiáng)制劑治療[13]；(3)加強(qiáng)導(dǎo)管管理，盡量減少穿刺和導(dǎo)管口開(kāi)放次數(shù)，定期查看穿刺部位有無(wú)感染征象，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)拔管[14]。

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌是引起CRI的主要病原菌，占61.8%，其中金黃色葡萄球菌(21.7%)、溶血葡萄球菌(13.8%)和表皮葡萄球菌(10.5%)所占比例較高，而大腸埃希菌(11.2%)、銅綠假單胞菌(9.2%)和肺炎克雷伯菌(7.9%)是引起CRI的主要革蘭陰性菌，與國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道結(jié)果一致[15-16]。葡萄球菌是定居于人體皮膚表面的條件致病菌，可由穿刺部位經(jīng)導(dǎo)管口進(jìn)入血液，引起菌血癥[17]。反復(fù)穿刺和長(zhǎng)期置管增加葡萄球菌相關(guān)CRI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床應(yīng)嚴(yán)格消毒穿刺部位和導(dǎo)管口。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，引起CRI的病原菌普遍對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，從側(cè)面體現(xiàn)了CRI的治療難度大。此外，引起CRI的病原菌大多對(duì)喹諾酮類抗菌藥物呈現(xiàn)出較低的耐藥性，尤其是革蘭陰性菌的耐藥率僅為5.9%～14.3%，因此，喹諾酮類抗菌藥物可作為CRI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。除此之外，雖然革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素，革蘭陰性菌對(duì)美羅培南和亞胺培南呈現(xiàn)出100.0%的敏感性，但上述抗菌藥物的大量使用會(huì)造成超級(jí)耐藥菌的出現(xiàn)，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果得出前不提倡直接使用。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、多次穿刺和長(zhǎng)期置管是血液透析患者發(fā)生CRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。引起CRI的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，喹諾酮類抗菌藥物可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選用藥。