盧江虹,黃永霞,張麗華△,朱大喬

1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 200135；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025

糖尿病足潰瘍作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，增加了患者的截肢率和病死率[1]。據(jù)統(tǒng)計，約80%的截肢病例是由糖尿病足潰瘍引起的，糖尿病足潰瘍是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性截肢的最常見原因[2]，同時截肢后病死率高達(dá)1%～13%[3]。我國目前約有1億糖尿病患者[4]，糖尿病足潰瘍是糖尿病患者致死、致殘的嚴(yán)重晚期并發(fā)癥，具有病程長、復(fù)發(fā)率高、醫(yī)療費用高等特點。即使糖尿病足潰瘍患者病情穩(wěn)定出院后，由于相關(guān)知識缺乏、足部自護(hù)行為欠缺、治療依從性不高、情緒認(rèn)知改變、資源利用不完善且足潰瘍創(chuàng)面恢復(fù)是一個長期的過程等原因，仍然迫切需要專業(yè)的居家護(hù)理[5-6]。高齡、臥床、居家環(huán)境受限、照護(hù)者知識和技能有限、家庭經(jīng)濟(jì)能力有限等因素往往會使糖尿病足潰瘍治療和護(hù)理任務(wù)更加艱巨[7]。上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2018年5月收治了1例社區(qū)居家糖尿病足潰瘍患者，由于該患者合并腦卒中后遺癥及阿爾茨海默病(AD)，無自主行走能力，存在智力下降、聽力障礙、溝通困難，創(chuàng)口愈合速度較普通患者更加緩慢，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，使居家護(hù)理及健康宣教工作的開展更具挑戰(zhàn)性及復(fù)雜性。經(jīng)過166 d的積極治療和精心護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定，各項指標(biāo)恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理過程及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女，82歲，不明原因出現(xiàn)足部皮膚破潰2月余，家屬自行在家換藥，后病情惡化，要求上門指導(dǎo)換藥。患者因腦卒中后遺癥臥床10年余，既往有2型糖尿病史、高血壓病史20年余，不規(guī)律服用降糖、降壓藥物治療。患者左足共有4處足潰瘍(記為足潰瘍1、2、3、4)。患者家庭支持缺乏，經(jīng)濟(jì)困難，照護(hù)者角色適應(yīng)不佳，且知識缺乏，對待患者態(tài)度冷漠。查閱患者2周前住院病歷，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為16.8 kg/m2，四肢細(xì)瘦；實驗室檢查示：清蛋白 19.7 g/L，血紅蛋白 86.0 g/L，血糖 8.1～17.6 mmol/L。

1.2治療方法 糖尿病足潰瘍治療始終遵循國際通用的TIME原則(包含壞死組織、感染或炎癥、濕性平衡、創(chuàng)面邊緣)。專科護(hù)士于2018年5月20日首次上門訪視，查體見患者左足跟上方足潰瘍1面積約為12.0 cm×4.0 cm，Wagner 分級3級，裸露肌腱壞死，大量滲液，有惡臭，面部表情疼痛量表(FAS)評分為0分；左足跟處足潰瘍2面積約為1.5 cm×1.2 cm，基底100%黑色，滲液少量；左足跟外側(cè)足潰瘍3面積約為1.2 cm×1.1 cm，左足背處足潰瘍4面積約為1.3 cm×1.2 cm，傷口周圍組織干燥；足潰瘍2、3、4的FAS評分為4分。由于患者家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，拒絕使用價格偏高的傷口敷料，囑照護(hù)者用聚維酮碘濕敷，每日更換。10 d后應(yīng)照護(hù)者訴求，?？谱o(hù)士再次上門訪視，查看4處足潰瘍面積未變，Wagner分級仍為3級，足潰瘍1基底75%黑色、25%黃色，布滿大量蛆蟲，F(xiàn)AS評分為2分；足潰瘍2～4基底50%黃色、50%紅色，中量滲液，F(xiàn)AS評分為4分。處理方法：用鑷子夾除足潰瘍處全部蛆蟲；過氧化氫沖洗后再用生理鹽水沖洗；蠶食樣逐級清除松散壞死的肌腱；水凝膠+含銀敷料抗感染，外層用8層紗布、繃帶無張力包扎。指導(dǎo)照護(hù)者敷料更換方法并要求其每日更換1次或根據(jù)滲液情況進(jìn)行更換。專科護(hù)士上門訪視頻率為1周1次。45 d后，足潰瘍1面積約為10.0 cm×3.5 cm，較前縮小，基底>75%紅色，<25%黃色，大量滲液，有腥臭味，周圍組織仍有色素沉著，F(xiàn)AS評分為2分；足潰瘍2、3面積不變，基底100%紅色；足潰瘍4面積約為1.0 cm×1.5 cm，肌腱裸露，基底100%黃色；足潰瘍2～4 FAS評分為4分。處理方法：常規(guī)生理鹽水沖洗，足潰瘍4給予慶大霉素每日濕敷，足潰瘍1～3均使用含銀敷料+藻酸鈣敷料，外層使用8層紗布、繃帶無張力包扎，囑照護(hù)者隔天更換敷料或根據(jù)滲液情況更換。70 d后，足潰瘍1面積約為12.0 cm×4.0 cm，基底、滲液、周圍皮膚、FAS評分情況均同前，臭味較前減輕；足潰瘍2面積較前縮小，約為1.5 cm×1.0 cm，基底100%紅色；足潰瘍3愈合；足潰瘍4面積較前擴(kuò)大，約為1.5 cm×1.3 cm，少量滲液；足潰瘍2、4的FAS評分不變；測血糖為11.0 mmol/L。處理方法：常規(guī)清潔后使用水凝膠+藻酸鈣敷料以促進(jìn)肉芽組織生長，含銀敷料抗感染，囑照護(hù)者監(jiān)測血糖，及時向醫(yī)生匯報以便調(diào)整降糖藥劑量。103 d后，足潰瘍1面積同前，基底50%紅色、50%黃色，大量滲液，有腥臭味，周圍組織干燥，色素沉著；足潰瘍2面積較前擴(kuò)大，約為1.8 cm×1.2 cm；足潰瘍3復(fù)發(fā)，面積約為1.2 cm×1.1 cm，并且足潰瘍2和3在皮下組織處貫通，基底50%紅色、50%黃色；足潰瘍4愈合；足潰瘍1～4 FAS評分均同前；測血糖9.0 mmol/L。處理方法：生理鹽水沖洗后用含銀敷料貫穿傷口引流，隔天更換，用慶大霉素濕敷抗感染，外用紗布、繃帶無張力包扎，每日更換，連用5～7 d。139 d后，足潰瘍1～3面積均縮小，足潰瘍1面積約為8.5 cm×3.5 cm，基底100%紅色，中等量滲液，無異味，周圍皮膚干燥、色素沉著；足潰瘍2面積約為0.2 cm×0.2 cm；足潰瘍3面積約為0.1 cm×0.2 cm；測血糖為8.0 mmol/L。處理方法：常規(guī)生理鹽水沖洗后水凝膠+含銀敷料抗感染，外層用紗布、繃帶無張力包扎，1周更換2次。166 d后，足潰瘍1面積約為6.0 cm×3.0 cm，基底堅硬，100%紅色，少量滲液，無異味；足潰瘍2、3均愈合；測血糖7.8 mmol/L。處理方法：常規(guī)生理鹽水沖洗后用水凝膠軟化基底，用藻酸鈣敷料促進(jìn)肉芽組織生長，8層紗布、繃帶無張力包扎，囑照護(hù)者隔天更換，如有問題及時溝通聯(lián)系。最終，患者4處足潰瘍于此后2個月內(nèi)全部愈合。

2 護(hù)理體會

該患者由于無自主行走能力，僅可在床上活動，且因喪失生活能力易造成糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)、營養(yǎng)失衡及血糖控制不佳等情況發(fā)生，最終導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展。同時，失能老人的照護(hù)質(zhì)量與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，照護(hù)者的照護(hù)能力在其中起到?jīng)Q定性作用[7]。而該患者居家期間主要依賴的照護(hù)者最初同樣存在照護(hù)知識缺乏，護(hù)理行為不當(dāng)?shù)炔蛔恪Ｒ虼?，針對以上難點，采取了以下干預(yù)措施。

2.1保持居家環(huán)境整潔，預(yù)防感染復(fù)發(fā) 患者常年居家，合并腦卒中后遺癥及AD，其長期依賴的照護(hù)者是1位30歲左右男性，照護(hù)能力欠缺，居家環(huán)境較差。研究表明，改善居家環(huán)境對此類患者是一種安全、有效的護(hù)理方式[8]，護(hù)理人員對日常生活照護(hù)問題進(jìn)行準(zhǔn)確、動態(tài)的評估，指導(dǎo)照護(hù)者根據(jù)患者的日常生活能力，為其提供符合能力水平的支持和照顧[9]，從而降低感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量。為了提高照護(hù)者的照護(hù)能力，?？谱o(hù)士對照護(hù)者進(jìn)行了如下指導(dǎo)：(1)建議使用氣墊床，每隔2 h為患者變換體位；(2)每日觀察足潰瘍局部情況，如滲液濕透大部分外層敷料，需及時更換；(3)每日早晚兩次幫助患者擦身，或根據(jù)患者出汗情況及時清潔皮膚，保持全身皮膚清潔干燥；(4)保持患者床位清潔干燥；(5)給患者穿著寬松的純棉質(zhì)衣物；(6)整理患者居住房間，減少雜物堆積，每日開窗通風(fēng)至少20 min；(7)為照護(hù)者提供快速手消毒劑和醫(yī)用手套等，囑其每次接觸患者前后做好手消毒，處理分泌物時戴手套。因該患者的照護(hù)者居家整理能力較差，?？谱o(hù)士每次上門訪視時均會積極協(xié)助其整理環(huán)境衛(wèi)生，并采取每日微信或電話聯(lián)系的方式進(jìn)行督導(dǎo)。

2.2正確評估營養(yǎng)狀況，給予個性化營養(yǎng)支持 營養(yǎng)管理對于糖尿病患者的血糖控制及減少并發(fā)癥至關(guān)重要。通過聯(lián)合干預(yù)模式給予患者個性化的營養(yǎng)支持能明顯提高社區(qū)老年糖尿病患者營養(yǎng)管理的依從性[10]。本例患者BMI為16.8 kg/m2，清蛋白19.7 g/L，血紅蛋白86.0 g/L，屬于重度混合型營養(yǎng)不良。經(jīng)營養(yǎng)師、全科醫(yī)生、?？谱o(hù)士及照護(hù)者共同討論商議，為患者制訂了個性化的營養(yǎng)支持方案。由于患者家庭經(jīng)濟(jì)條件差，營養(yǎng)補(bǔ)充的方式以膳食營養(yǎng)為主。?？谱o(hù)士與患者所屬居委會積極聯(lián)系，爭取志愿者幫助，協(xié)助照護(hù)者為患者準(zhǔn)備每日的營養(yǎng)餐。營養(yǎng)餐的形式以流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食為主，便于患者咀嚼吞咽，有利于消化。營養(yǎng)師每日和照護(hù)者微信或電話聯(lián)系，詢問患者大小便情況，檢查每日營養(yǎng)支持計劃執(zhí)行情況。營養(yǎng)師和?？谱o(hù)士共同上門訪視，1周1次，對照護(hù)者進(jìn)行營養(yǎng)支持強(qiáng)化教育，并指導(dǎo)照護(hù)者做1～2種營養(yǎng)餐。治療至4個月時患者營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.3多學(xué)科合作協(xié)助患者控制血糖和血壓 對于老年糖尿病患者，采用多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(MDCT)的管理模式尤為重要[11]。MDCT成員通過合作與協(xié)助為患者提供個性化的指導(dǎo)，很好地增強(qiáng)了患者的服藥依從性，進(jìn)而幫助患者進(jìn)行血糖及血壓的有效管理。對于此病例，由于之前照護(hù)者對患者照顧不夠全面，患者降糖藥口服不規(guī)律，血糖控制不穩(wěn)定，后根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況，給予胰島素及阿卡波糖聯(lián)合降糖治療。居委會幫忙安排了1位退休護(hù)理工作者作為志愿者，每晚到患者家中幫助其注射胰島素；營養(yǎng)師在患者床上餐桌粘貼“早晚飯前口服阿卡波糖”的標(biāo)簽用來提醒照護(hù)者。治療期間，由?？谱o(hù)士教會照護(hù)者如何正確測量指尖血糖，要求照護(hù)者每日早晚餐前和20:00測量患者指尖血糖并記錄，每日通過微信向護(hù)士、營養(yǎng)師報告血糖水平。此外，專科護(hù)士指導(dǎo)照護(hù)者如何正確測量血壓，要求照護(hù)者每日6:30、14:30和19:30分別為患者測量血壓并記錄，按醫(yī)囑幫助患者服用降壓藥。治療期間患者血糖、血壓控制穩(wěn)定。

2.4積極進(jìn)行健康教育，提高照護(hù)者知識和技能水平 患者長期臥床，合并多種疾病，對于照護(hù)者而言，照護(hù)難度高。由于血糖控制不佳、局部減壓措施缺乏等原因?qū)е铝藝?yán)重的糖尿病足潰瘍，因此護(hù)士需要對照護(hù)者進(jìn)行針對性地指導(dǎo)，以此達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的[12]。?？谱o(hù)士利用每周1次的上門訪視機(jī)會對照護(hù)者進(jìn)行糖尿病足潰瘍預(yù)防和治療知識的健康教育?？紤]到照護(hù)者對待患者的態(tài)度和其接受能力，?？谱o(hù)士每次講解時均會注重理論聯(lián)系實際，保證語言通俗易懂，并詳細(xì)指導(dǎo)照護(hù)者正確更換敷料；由于患者重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)師每次上門訪視會講解營養(yǎng)不良對傷口和免疫力的不利影響，教授照護(hù)者及居委會志愿者日常營養(yǎng)知識和多種營養(yǎng)餐的制作方法。為了將患者血糖、血壓控制穩(wěn)定，除了普及糖尿病足潰瘍防治知識外，專科護(hù)士還會為照護(hù)者講解糖尿病、高血壓的防治知識。此外，患者因移動受限，?？谱o(hù)士還會指導(dǎo)照護(hù)者如何有效進(jìn)行患者的體位管理，減輕傷口局部壓力，并請本院康復(fù)師上門指導(dǎo)照護(hù)者如何幫助患者在床上做被動活動以助于早期康復(fù)。

2.5對照護(hù)者給予心理支持 病程長、照護(hù)者家庭人均月收入低及照護(hù)負(fù)擔(dān)是致使糖尿病足患者家庭主要照護(hù)者心理一致感處于較低水平的主要因素之一[13]，因此醫(yī)護(hù)人員在給予患者治療的同時也需要定期對照護(hù)者進(jìn)行家庭心理疏導(dǎo)等延續(xù)性護(hù)理，及時給予必要的心理支持[14]。該患者的照護(hù)者為青年男性，因父母車禍去世，不得已辭掉工作在家照顧患者(患者為其祖母)，其照護(hù)知識缺乏，對患者態(tài)度冷漠，護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。對于居家患者的護(hù)理，照護(hù)者的照護(hù)態(tài)度十分重要，為此，本院護(hù)理小組每次上門訪視時除了普及疾病防治知識外，還會積極與照護(hù)者溝通，并力所能及地為照護(hù)者提供幫助。照護(hù)者的態(tài)度從一開始的冷漠到逐漸配合護(hù)士對患者進(jìn)行精心照顧，照護(hù)者角色逐漸適應(yīng)，態(tài)度更加積極。

3 小 結(jié)

由于該例患者合并癥較多且居家環(huán)境、照護(hù)者的照護(hù)能力和經(jīng)濟(jì)條件有限，較住院患者更難執(zhí)行治療和護(hù)理措施，因此具有一定的復(fù)雜性。護(hù)理小組通過科學(xué)評估糖尿病足潰瘍情況，合理使用敷料，保持居家環(huán)境整潔，從而控制感染復(fù)發(fā)；根據(jù)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行個性化營養(yǎng)支持；對照護(hù)者進(jìn)行心理支持，讓其全方位地配合照護(hù)工作；有效控制血糖和血壓；全科醫(yī)生、康復(fù)師及患者所屬居委會共同協(xié)作，配合完成各項措施，充分發(fā)揮專業(yè)技能的優(yōu)勢，并將人文關(guān)懷貫穿其中，最終取得了顯著的成效。