戴運(yùn)達(dá)，陳燕嫦，施蕊娟，鄭錦平，馬鉗鉗，劉水平，權(quán)力，羅斌

1.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州510080；2.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州510080

隨著影像學(xué)技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、材料學(xué)及人工智能等多學(xué)科最新發(fā)展成果提供了更為理想的診斷及治療手段，心臟外科手術(shù)的發(fā)展步入了快車道[1]。心臟外科手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高、手術(shù)并發(fā)癥致死率高等特點(diǎn)，加之患者自身存在心臟器質(zhì)性病變和心功能不全等客觀因素，引發(fā)的醫(yī)療糾紛往往具有案情復(fù)雜、醫(yī)療責(zé)任歸因困難等性質(zhì)[2]。筆者通過對(duì)中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心2013—2018 年受理的43 例涉及心臟外科手術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)病理學(xué)案件進(jìn)行回顧性分析，為心臟病患者臨床診療、司法鑒定和醫(yī)療糾紛防范提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

43 例心臟外科手術(shù)后死亡案例均來源于中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心2013—2018 年受理的法醫(yī)病理學(xué)案件。所有案件均經(jīng)過系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)及法醫(yī)毒理學(xué)檢驗(yàn)后得出明確的死亡原因；診療經(jīng)過詳細(xì)，病歷及其他相關(guān)資料（如委托書、影像學(xué)資料等）齊全。

1.2 方法

收集43 例心臟外科手術(shù)死亡案例的住院病歷及其影像學(xué)資料、尸體解剖記錄，分析死者一般情況（性別、年齡）、委托方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況（醫(yī)院等級(jí)信息參照手術(shù)發(fā)生時(shí)醫(yī)院的公示信息）、臨床診治及手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型）、死亡原因及死亡時(shí)間（從出現(xiàn)病危癥狀到宣布臨床死亡的歷時(shí)時(shí)間）、醫(yī)療過錯(cuò)行為等信息。由本中心3 位具有高級(jí)職稱的司法鑒定人對(duì)病歷資料及尸體檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)分析，結(jié)合相關(guān)臨床專家會(huì)診意見，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)療過錯(cuò)參與程度參照《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條判定。

根據(jù)收集的病歷資料，依據(jù)《國(guó)際疾病分類》（international classification of disease，ICD）（第11 次修訂，以下簡(jiǎn)稱ICD-11）[3]疾病命名方式進(jìn)行分類，主要分為先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及其他4 類。其中先天性心臟病根據(jù)解剖畸形程度分為簡(jiǎn)單性先天性心臟病及復(fù)雜性先天性心臟病2 種。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。本研究參照《2018 年衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)分類目錄》，依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)。若病歷資料中有手術(shù)分級(jí)記錄的，以病歷資料為準(zhǔn)，若沒有手術(shù)分級(jí)記錄，由研究人員根據(jù)病歷資料評(píng)估手術(shù)分級(jí)。

死亡原因根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和醫(yī)療行為共分為手術(shù)操作異常、術(shù)后局部并發(fā)癥、術(shù)后全身并發(fā)癥及自身疾病惡化4 類。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

43 例中，年齡最小的2 個(gè)月，年齡最大的75 歲，平均年齡37.8 歲。男性25 例（58.14%），女性18 例（41.86%）。發(fā)病比例較高的前3 位年齡段依次為＜20 歲、＞39～49 歲、＞59～69 歲，三者合計(jì)占74.42%。詳見表1。

表1 患者手術(shù)時(shí)年齡、性別情況Tab. 1 Age and gender of patients at the time of surgery

2.2 委托方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

43 例案件委托方如下：死者家屬申請(qǐng)委托21 例（48.84%），醫(yī)患雙方共同委托17 例（39.53%），衛(wèi)生行政部門委托4 例，法院委托1 例，無醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫔暾?qǐng)委托。43 例案件共涉及47 家醫(yī)院，其中實(shí)施手術(shù)治療的醫(yī)院43 家。43 家實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院中，三級(jí)甲等醫(yī)院36 家，占83.72%；三級(jí)未定等醫(yī)院1 家，占2.33%；二級(jí)甲等醫(yī)院5 家，占11.63%；二級(jí)未定等醫(yī)院1 家，占2.33%。

2.3 臨床診治及手術(shù)情況

依 據(jù)ICD-11[3]，43 例 中 先 天 性 心 臟 病 患 者14 例（32.56%），冠心病患者11 例（25.58%），風(fēng)濕性心臟病患者7 例（16.28%），心臟瓣膜病4 例（9.30%），心律失常、肺栓塞、擴(kuò)張性心臟病、主動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈瘤、肺心病及心肌炎各1 例（各占2.33%）。14 例先天性心血管病患者包括簡(jiǎn)單性先天性心臟病6 例和復(fù)雜性先天性心臟病8 例。8 例復(fù)雜性心臟病包括房間隔缺損合并其他心臟畸形2 例，室間隔缺損合并其他心臟畸形3 例，肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥及卵圓孔未閉合并其他心臟畸形各1 例。11 例冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈單支病變2 例，冠狀動(dòng)脈雙支病變6 例，冠狀動(dòng)脈3 支病變3 例。7 例風(fēng)濕性心臟病患者中，6 例同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓。

43 例中，因初次手術(shù)效果不佳或病情加重再次手術(shù)5 例。擇期手術(shù)35 例，急診手術(shù)8 例。四級(jí)手術(shù)5 例，包括肺動(dòng)脈取栓術(shù)1 例、主動(dòng)脈根部加寬補(bǔ)片成形術(shù)1 例、主動(dòng)脈根部置換術(shù)2 例、主動(dòng)脈瓣轉(zhuǎn)換術(shù)1 例；除心包穿刺術(shù)和左肺活檢穿刺術(shù)各1 例外，其余36 例手術(shù)均為三級(jí)手術(shù)，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療、二尖瓣置換術(shù)和房間隔室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

病危癥狀在術(shù)中出現(xiàn)的有6 例，手術(shù)結(jié)束≤1 h 出現(xiàn)的有4 例，術(shù)后＞1 h～1 d 出現(xiàn)的有16 例，術(shù)后＞1～10 d 出現(xiàn)的有10 例，術(shù)后＞10～30 d 出現(xiàn)的有4 例，出院后因病情反復(fù)再入院的有3 例。

2.4 死亡原因及死亡時(shí)間

手術(shù)操作異常死亡11 例，術(shù)后并發(fā)癥死亡19 例，自身疾病惡化結(jié)局13 例。術(shù)后并發(fā)癥包括：局部并發(fā)癥死亡8 例，包括心包炎、心內(nèi)膜炎或心外膜炎4 例，冠狀動(dòng)脈血栓形成2 例，肺栓塞1 例，冠狀動(dòng)脈無復(fù)流1 例；全身并發(fā)癥死亡11 例，包括肺部感染5 例、低心排血量綜合征2 例、繼發(fā)性多器官功能障礙2 例、顱內(nèi)出血1 例、腦缺血缺氧1 例。自身疾病惡化結(jié)局包括：術(shù)后心功能不全6 例、冠心病合并陳舊性心肌梗死4 例、病毒性心肌炎1 例、心律失常1 例、循環(huán)衰竭1 例。

43 例患者死亡時(shí)間最短40 min、最長(zhǎng)38 d［入住加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）］。死亡時(shí)間≤1 h 的有19 例、＞1～3 h 的有5 例、＞3～6 h 的有7 例、＞6 h～1 d 有的4 例、＞1～38 d 的有8 例。術(shù)后≤1 h 死者多見于心臟壓塞、心肌梗死和急性心臟功能不全。

2.5 醫(yī)療過錯(cuò)行為

43 例案件中，不存在醫(yī)療過錯(cuò)行為18 例，存在醫(yī)療過錯(cuò)行為25 例。醫(yī)療過錯(cuò)行為屬于完全因素1 例、主要因素6 例、同等因素3 例、次要因素9 例、輕微因素6 例。

手術(shù)操作異常導(dǎo)致的醫(yī)療過錯(cuò)11 例（表2），術(shù)后局部并發(fā)癥處理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)14 例。

表2 手術(shù)操作異常醫(yī)療過錯(cuò)分析Tab. 2 Medical misconduct analysis of abnormal operation

圖1 二尖瓣機(jī)械瓣方向裝反；圖2 動(dòng)脈瓣根部置換術(shù)后冠狀動(dòng)脈開口偏下；圖3 冠狀動(dòng)脈左回旋支、左緣支破裂（箭頭）；圖4 二尖瓣置換術(shù)后心肌破裂Fig. 1 The mitral valve was installed in the opposite direction；Fig. 2 The coronary openings were inferior after root valve replacement；Fig. 3 The left circumflex branch and left marginal branch of coronary artery were broken（Arrow）；Fig. 4 Myocardium ruptures after mitral valve replacement

3 討 論

3.1 死亡原因分析

ICD-11[3]中死亡原因的定義為所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損害以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。心臟是動(dòng)靜脈的連接中樞和血液循環(huán)的動(dòng)力器官，依靠節(jié)律性搏動(dòng)向全身器官及組織輸送血液，完成物質(zhì)交換和氣體交換。心臟解剖結(jié)構(gòu)破壞或節(jié)律功能異常均可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生急性心功能不全而死亡。

本研究的43 例案例中，無論是先天性心臟病還是后天性心血管疾病，均存在心臟解剖畸形改變或病理改變，術(shù)前存在心功能不全及身體機(jī)能下降基礎(chǔ)。若不實(shí)施手術(shù)，其病理生理的愈后轉(zhuǎn)歸常見于心功能不全或多器官功能障礙而死亡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥死亡19 例，自身疾病惡化死亡13 例。由此可見，大多數(shù)心臟外科手術(shù)死亡的主要直接死亡原因是常見術(shù)后并發(fā)癥和自身疾病惡化。心臟外科手術(shù)死亡者具有一定的心臟解剖病變或功能障礙的基礎(chǔ)，死亡是其自身疾病發(fā)生發(fā)展的終局，醫(yī)療過錯(cuò)行為常以促進(jìn)因素參與其死亡過程[4]，加速或誘發(fā)病情進(jìn)展。因手術(shù)操作異常導(dǎo)致死亡的患者病情惡化過程迅速，表明手術(shù)操作不當(dāng)是其死亡的根本原因，而自身病情與死亡具有間接因果關(guān)系或無因果關(guān)系[5]。

3.2 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

全面系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)在明確心臟外科手術(shù)術(shù)后死亡原因中起重要作用，也是解決醫(yī)療糾紛司法過程的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。心臟外科手術(shù)后死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定，不僅要通過明確死亡原因?yàn)榻鉀Q醫(yī)療糾紛司法過程中劃分醫(yī)療損害行為的過錯(cuò)因素[6]和責(zé)任度提供醫(yī)學(xué)證據(jù)，還要豐富臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容和為醫(yī)事立法提供學(xué)理依據(jù)。此類案件具有特殊性，為順利完成鑒定任務(wù)，鑒定人不僅要具有扎實(shí)的法醫(yī)病理學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和心臟外科知識(shí)，還要在實(shí)際檢案中實(shí)現(xiàn)尸體檢驗(yàn)的規(guī)范化操作。因此，在法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）接受鑒定委托時(shí)應(yīng)要求院方或委托方提供完整的住院病歷和相關(guān)檢查結(jié)果。尸體檢驗(yàn)前詢問家屬關(guān)于死者的相關(guān)信息，如職業(yè)、家庭及社會(huì)狀況、不良嗜好等。

（2）進(jìn)行尸體檢驗(yàn)前，詳細(xì)全面查閱死者的病歷資料及相關(guān)檢查，評(píng)估死者術(shù)前心臟功能及病變程度，重點(diǎn)分析手術(shù)方式及手術(shù)路徑對(duì)心臟局部解剖可能存在的損傷，從而形成對(duì)有關(guān)死亡原因以及手術(shù)操作的幾種假設(shè)和可能。

（3）解剖胸部時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式采用適合的解剖方式，做到有的放矢、重點(diǎn)突出。一般胸腔解剖順序：剪開胸骨（若胸骨已劈開不用）-觀察胸腔及胸膜-剪開心包-原位觀察心臟-取出心臟-沿血流方向打開左右心房、心室-檢查手術(shù)部位。檢查心包是否飽滿、有無粘連等病變。再以倒“Y”字形切口打開心包，觀察心包有無粘連，心包腔內(nèi)有無積液、積血和凝血塊。確定是否先將心臟與大血管和肺分離以及檢驗(yàn)方法。心包腔積血時(shí)，應(yīng)原位檢查心臟或大血管破口，辨明出血來源（注意區(qū)分搶救過程中的心臟損傷）。疑為主動(dòng)脈夾層時(shí)，不應(yīng)先將心臟與升主動(dòng)脈分離，而應(yīng)在查明升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓處的夾層和破裂口后再切斷分離。如疑有大血管畸形者，應(yīng)在查明畸形后再分離，建議聯(lián)合提取胸腔器官或心臟連同胸主動(dòng)脈一同取出，以便完整觀察心臟和毗鄰部位情況。

（4）心臟的大體檢查可分為常規(guī)檢查及手術(shù)部位檢查2 部分。常規(guī)檢查包括心包腔及心外膜檢查，心臟正面觀及膈面觀，心臟質(zhì)量、體積測(cè)量，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的周徑測(cè)量，左右心室肌厚度及室間隔厚度測(cè)量，心內(nèi)膜檢查。手術(shù)部位檢查因不同的手術(shù)類型而存在差異，總體原則是全面細(xì)致記錄手術(shù)部位情況。手術(shù)部位檢查包括手術(shù)區(qū)域的范圍，切口的位置、大小、走向，縫線是否脫落、周圍組織情況，手術(shù)材料（置換瓣膜或支架等）。建議鑒定書中常規(guī)檢查及手術(shù)部位檢查分段記錄，有利于展示嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃劳鲈蚍治鲞^程，突出事實(shí)-分析-結(jié)論的動(dòng)態(tài)思考過程的科學(xué)性和客觀性。

（5）鑒定意見應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、具體、規(guī)范，具有針對(duì)性和證據(jù)性，詳細(xì)回答委托事項(xiàng)。鑒定人切忌不能解答超過鑒定范圍的問題或以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平和鑒定技術(shù)不足以得出科學(xué)客觀結(jié)論的問題。

3.3 醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)及原因

手術(shù)操作異常是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛最為直接的原因，在未進(jìn)入司法鑒定程序前，常引發(fā)醫(yī)患沖突。因手術(shù)操作異常導(dǎo)致死亡案件比其他類型醫(yī)療糾紛比例高[7]，雖與心臟外科手術(shù)難度大、操作復(fù)雜有關(guān)，但術(shù)者操作不規(guī)范（如瓣膜裝反、未按指南操作）應(yīng)引起重視。雖然手術(shù)醫(yī)院中三級(jí)甲等醫(yī)院占比較高，但不同三級(jí)甲等醫(yī)院間醫(yī)療水平、設(shè)施條件和應(yīng)急處置能力可能存在差異[8]，體現(xiàn)了心臟外科手術(shù)醫(yī)療水平總體的不均衡性。因此，心臟外科手術(shù)目前仍是醫(yī)學(xué)發(fā)展中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。此外，患者自身病情復(fù)雜多變與手術(shù)預(yù)期結(jié)果不符有一定關(guān)系。

醫(yī)療糾紛防范意識(shí)不足，各科室協(xié)調(diào)較差，危機(jī)處理能力不足。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后死亡原因以術(shù)后并發(fā)癥常見，而術(shù)中操作異常多為偶發(fā)手術(shù)意外或罕見并發(fā)癥，往往是由于術(shù)前防范意識(shí)不足、手術(shù)方案制定不完善、錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)等造成的。在新技術(shù)、新材料的支持下，心臟外科手術(shù)發(fā)展正由傳統(tǒng)有創(chuàng)術(shù)式向微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變[9]。微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來客觀的收益，可一旦手術(shù)操作出現(xiàn)異常情況，患者病情進(jìn)展迅速，搶救時(shí)間窗窄，給開胸止血等搶救措施帶來難度和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作異常的應(yīng)急搶救和術(shù)后并發(fā)癥處置需要心胸外科、血液科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多科室協(xié)調(diào)進(jìn)行，本研究發(fā)現(xiàn)部分案例存在搶救不及時(shí)或搶救措施不力的現(xiàn)象，一定程度提示多科室協(xié)調(diào)配合不佳或危機(jī)能力處理不足。此外，選擇手術(shù)治療的心臟病患者多為經(jīng)內(nèi)科保守治療療效不佳，急需外科手術(shù)治療以改善心功能、延長(zhǎng)生存周期、提升生存質(zhì)量。診療過程中，醫(yī)方告知意識(shí)不強(qiáng)與患方期望值過高的矛盾隨患者術(shù)后病情惡化逐漸激發(fā)。

綜上所述，全面系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)是解決心臟外科術(shù)后死亡醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，其醫(yī)療糾紛成因與操作技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。既有手術(shù)操作技術(shù)環(huán)節(jié)的缺陷導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)（具體表現(xiàn)為防治意識(shí)不足，各科室協(xié)調(diào)差，危機(jī)處理能力不足），也有對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥未充分告知和未及時(shí)處理降低損害后果等知情告知及注意義務(wù)不足導(dǎo)致的醫(yī)療過錯(cuò)，此外，醫(yī)方告知意識(shí)不強(qiáng)、溝通不足與患方期望值過高是醫(yī)療糾紛不可忽視的要點(diǎn)。