柏思,秦治家,宋憶光
1.天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心,天津300000;2.天津市公安局物證鑒定中心,天津300000
某女?huà)耄? 個(gè)月,某年7 月21 日上午在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站第二次接種b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗后,出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等不良反應(yīng)。當(dāng)日21:08 到市中心醫(yī)院診治無(wú)效,于次日04:18 死亡。
某年7 月21 日21:08 入住某市中心醫(yī)院?;純喝朐呵鞍胩斐霈F(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5 ℃,吃奶后嘔吐2 次,嘔吐物為胃內(nèi)容物。體格檢查:體溫38.6 ℃,脈搏170 次/min,呼吸74 次/min,血壓10.6/6.7 kPa(80/50 mmHg)。發(fā)育正常,無(wú)力型體型,偏瘦,精神差,自動(dòng)體位,嗜睡,安靜,口鼻周發(fā)紺,面色、口唇蒼白,鼻扇,三凹癥陽(yáng)性。對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。呼吸音粗糙,喘鳴音,無(wú)胸膜摩擦音。四肢肌力檢查不能配合,肌張力減弱,膝腱反射減弱,巴賓斯基征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖2.1 mmol/L(正常參考值3.5~5.6 mmol/L),白細(xì)胞21.35×109/L(正常參考值11×109~12×109/L),紅細(xì)胞2.98×1012/L(正常參考值4.0×1012~4.3×1012/L),血紅蛋白83 g/L(正常參考值110~120 g/L),血小板418×109/L(正常參考值125×109~350×109/L);丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶167 U/L(正常參考值7~40 U/L),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶325 U/L(正常參考值13~35 U/L),肌酐37.9 μmol/L(正常參考值15~37 μmol/L);總膽紅素48.9 μmol/L(正常參考值0~17.1 μmol/L),直接膽紅素46.0 μmol/L(正常參考值0~3.42 μmol/L);C 反應(yīng)蛋白0.21 mg/L(正常參考值0~5 mg/L)。初步診斷:(1)發(fā)熱原因待查(急性上呼吸道感染?不除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染);(2)先天性心臟病?運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后?(3)心肌炎?當(dāng)日22:54 靜脈滴注賴氨匹林0.1 g。
當(dāng)日23:00 搶救記錄:雙眼上翻,四肢抽動(dòng),口鼻周發(fā)紺,對(duì)外界刺激反應(yīng)差,給予地西泮、苯巴比妥鈉后,患兒呈睡眠狀,口腔內(nèi)分泌物多,給予清理呼吸道。精神差,面色、口唇蒼白,鼻扇,三凹征陽(yáng)性。呼吸急促,雙肺呼吸音粗糙,可聞及大量痰鳴音。
次日03:30 搶救記錄:03:15 出現(xiàn)心律不齊,心率為163 次/min,隨即出現(xiàn)心率下降,血氧飽和度下降,呼吸停止,瞳孔散大,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,立即給予胸外按壓、腎上腺素靜脈注射,球囊面罩輔助呼吸,請(qǐng)麻醉科氣管插管。04:18 患兒臨床死亡。
患兒死亡后第23 天行尸體檢驗(yàn)。
尸體解剖:額葉蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血,伴腦水腫,顳葉及腦橋間質(zhì)血管擴(kuò)張充血;小腦及延髓蛛網(wǎng)膜下腔血管數(shù)目增多。喉黏膜水腫,部分上皮脫落。肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)血管高度擴(kuò)張充血伴肺水腫,慢性肺淤血、肺實(shí)變、代償性肺氣腫。
組織病理學(xué)檢驗(yàn):冠狀動(dòng)脈壁輕度不規(guī)則增厚,部分心肌細(xì)胞脂肪變性。肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性,以肝小葉周邊區(qū)為重。皮膚1 塊(原文書(shū)中記錄不詳),局部血管周?chē)?jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
被鑒定人的低血糖、白細(xì)胞總數(shù)增高、肝功能異常以及臨床表現(xiàn)、病理所見(jiàn),符合腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征的臨床表現(xiàn)和病理過(guò)程,不符合疫苗注射后常見(jiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)。
腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征又稱瑞氏綜合征(Reye syndrome,RS),病理特點(diǎn)是非炎癥性急性腦水腫和肝、腎、胰腺、心肌等多器官脂肪變性。RS的病因及發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與感染(消化道或呼吸道病毒感染)、藥物(如阿司匹林等)、毒素(黃曲霉素等)、遺傳傾向、代謝性疾病等有關(guān)。該病多發(fā)生于6 個(gè)月~4 歲的兒童,也可見(jiàn)于任何年齡,2 歲以下兒童發(fā)病率最高[1],本例患兒的年齡在上述好發(fā)年齡階段。RS 的臨床特點(diǎn)是前驅(qū)性病毒感染后出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙和驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及肝功能異常。嬰幼兒的臨床表現(xiàn)多不典型,主要特點(diǎn)[2]是:(1)嘔吐少或無(wú);(2)驚厥早而頻;(3)中樞性呼吸衰竭突出;(4)易致低血糖,加重病情。
本例患兒就診前已有發(fā)熱、嘔吐,入院后體溫38.6 ℃,臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神差,鼻扇,三凹征陽(yáng)性,雙肺呼吸音粗糙,可聞及喘鳴音,對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng),血糖2.1 mmol/L,肝功能、心肌酶譜明顯異常;尸體檢驗(yàn)見(jiàn)腦淤血、水腫,喉黏膜水腫,肺淤血、水腫、肺實(shí)變;組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)部分心肌細(xì)胞脂肪變性,肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性,以肝小葉周邊區(qū)為重。綜合上述檢查結(jié)果及患兒的臨床過(guò)程,其死亡原因符合RS 致呼吸衰竭。然而,因本例在出現(xiàn)臨床癥狀及診治期間患兒病情發(fā)展迅速,醫(yī)方在未除外代謝性疾病的情況下診斷RS,診斷依據(jù)不足。
b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗系用純化的b 型流感嗜血桿菌莢膜多糖抗原,通過(guò)己二酰肼與破傷風(fēng)類(lèi)毒素蛋白共價(jià)結(jié)合制成。用于預(yù)防b 型流感嗜血桿菌引起的侵襲性感染,包括腦膜炎、肺炎、敗血癥、蜂窩組織炎等。接種對(duì)象為2~3 月齡嬰兒至5 周歲兒童。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)檢驗(yàn),可排除因接種b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗死亡。據(jù)報(bào)道[3],曾有4 歲女孩口服小兒麻痹糖丸和注射乙腦疫苗后出現(xiàn)行為反常,經(jīng)救治無(wú)效死亡,尸體檢驗(yàn)診斷為RS,并認(rèn)為和注射乙腦疫苗有關(guān)。因?yàn)榻臃N疫苗在時(shí)間上與患兒死亡之間的偶合,使得原本由疾病造成的死亡可能被歸咎于疫苗接種[4]。
賴氨匹林是阿司匹林和賴氨酸的復(fù)鹽,主要用于治療多種原因引起的發(fā)熱和疼痛[5]。賴氨匹林作為阿司匹林的前體藥物,也可誘發(fā)RS[6]。但是本例患兒應(yīng)用賴氨匹林6 min 后即開(kāi)始搶救,從臨床過(guò)程分析,患兒死亡與注射賴氨匹林之間無(wú)明確因果關(guān)系。綜上,對(duì)于可疑的RS 致死案例,在鑒定過(guò)程中應(yīng)結(jié)合案情、臨床治療過(guò)程、病理改變等進(jìn)行綜合判斷。