柏思，秦治家，宋憶光

1.天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心，天津300000；2.天津市公安局物證鑒定中心，天津300000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女?huà)耄? 個(gè)月，某年7 月21 日上午在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站第二次接種b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗后，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等不良反應(yīng)。當(dāng)日21：08 到市中心醫(yī)院診治無(wú)效，于次日04：18 死亡。

1.2 病史摘要

某年7 月21 日21：08 入住某市中心醫(yī)院?；純喝朐呵鞍胩斐霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，吃奶后嘔吐2 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。體格檢查：體溫38.6 ℃，脈搏170 次/min，呼吸74 次/min，血壓10.6/6.7 kPa（80/50 mmHg）。發(fā)育正常，無(wú)力型體型，偏瘦，精神差，自動(dòng)體位，嗜睡，安靜，口鼻周發(fā)紺，面色、口唇蒼白，鼻扇，三凹癥陽(yáng)性。對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。呼吸音粗糙，喘鳴音，無(wú)胸膜摩擦音。四肢肌力檢查不能配合，肌張力減弱，膝腱反射減弱，巴賓斯基征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖2.1 mmol/L（正常參考值3.5～5.6 mmol/L），白細(xì)胞21.35×109/L（正常參考值11×109～12×109/L），紅細(xì)胞2.98×1012/L（正常參考值4.0×1012～4.3×1012/L），血紅蛋白83 g/L（正常參考值110～120 g/L），血小板418×109/L（正常參考值125×109～350×109/L）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶167 U/L（正常參考值7～40 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶325 U/L（正常參考值13～35 U/L），肌酐37.9 μmol/L（正常參考值15～37 μmol/L）；總膽紅素48.9 μmol/L（正常參考值0～17.1 μmol/L），直接膽紅素46.0 μmol/L（正常參考值0～3.42 μmol/L）；C 反應(yīng)蛋白0.21 mg/L（正常參考值0～5 mg/L）。初步診斷：（1）發(fā)熱原因待查（急性上呼吸道感染？不除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）；（2）先天性心臟病?運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后？（3）心肌炎？當(dāng)日22：54 靜脈滴注賴氨匹林0.1 g。

當(dāng)日23：00 搶救記錄：雙眼上翻，四肢抽動(dòng)，口鼻周發(fā)紺，對(duì)外界刺激反應(yīng)差，給予地西泮、苯巴比妥鈉后，患兒呈睡眠狀，口腔內(nèi)分泌物多，給予清理呼吸道。精神差，面色、口唇蒼白，鼻扇，三凹征陽(yáng)性。呼吸急促，雙肺呼吸音粗糙，可聞及大量痰鳴音。

次日03：30 搶救記錄：03：15 出現(xiàn)心律不齊，心率為163 次/min，隨即出現(xiàn)心率下降，血氧飽和度下降，呼吸停止，瞳孔散大，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即給予胸外按壓、腎上腺素靜脈注射，球囊面罩輔助呼吸，請(qǐng)麻醉科氣管插管。04：18 患兒臨床死亡。

1.3 書(shū)證摘錄

患兒死亡后第23 天行尸體檢驗(yàn)。

尸體解剖：額葉蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血，伴腦水腫，顳葉及腦橋間質(zhì)血管擴(kuò)張充血；小腦及延髓蛛網(wǎng)膜下腔血管數(shù)目增多。喉黏膜水腫，部分上皮脫落。肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)血管高度擴(kuò)張充血伴肺水腫，慢性肺淤血、肺實(shí)變、代償性肺氣腫。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：冠狀動(dòng)脈壁輕度不規(guī)則增厚，部分心肌細(xì)胞脂肪變性。肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性，以肝小葉周邊區(qū)為重。皮膚1 塊（原文書(shū)中記錄不詳），局部血管周?chē)?jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人的低血糖、白細(xì)胞總數(shù)增高、肝功能異常以及臨床表現(xiàn)、病理所見(jiàn)，符合腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征的臨床表現(xiàn)和病理過(guò)程，不符合疫苗注射后常見(jiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)。

2 討 論

腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征又稱瑞氏綜合征（Reye syndrome，RS），病理特點(diǎn)是非炎癥性急性腦水腫和肝、腎、胰腺、心肌等多器官脂肪變性。RS的病因及發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與感染（消化道或呼吸道病毒感染）、藥物（如阿司匹林等）、毒素（黃曲霉素等）、遺傳傾向、代謝性疾病等有關(guān)。該病多發(fā)生于6 個(gè)月～4 歲的兒童，也可見(jiàn)于任何年齡，2 歲以下兒童發(fā)病率最高[1]，本例患兒的年齡在上述好發(fā)年齡階段。RS 的臨床特點(diǎn)是前驅(qū)性病毒感染后出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙和驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及肝功能異常。嬰幼兒的臨床表現(xiàn)多不典型，主要特點(diǎn)[2]是：（1）嘔吐少或無(wú)；（2）驚厥早而頻；（3）中樞性呼吸衰竭突出；（4）易致低血糖，加重病情。

本例患兒就診前已有發(fā)熱、嘔吐，入院后體溫38.6 ℃，臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神差，鼻扇，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗糙，可聞及喘鳴音，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，血糖2.1 mmol/L，肝功能、心肌酶譜明顯異常；尸體檢驗(yàn)見(jiàn)腦淤血、水腫，喉黏膜水腫，肺淤血、水腫、肺實(shí)變；組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)部分心肌細(xì)胞脂肪變性，肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性，以肝小葉周邊區(qū)為重。綜合上述檢查結(jié)果及患兒的臨床過(guò)程，其死亡原因符合RS 致呼吸衰竭。然而，因本例在出現(xiàn)臨床癥狀及診治期間患兒病情發(fā)展迅速，醫(yī)方在未除外代謝性疾病的情況下診斷RS，診斷依據(jù)不足。

b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗系用純化的b 型流感嗜血桿菌莢膜多糖抗原，通過(guò)己二酰肼與破傷風(fēng)類(lèi)毒素蛋白共價(jià)結(jié)合制成。用于預(yù)防b 型流感嗜血桿菌引起的侵襲性感染，包括腦膜炎、肺炎、敗血癥、蜂窩組織炎等。接種對(duì)象為2～3 月齡嬰兒至5 周歲兒童。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)檢驗(yàn)，可排除因接種b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗死亡。據(jù)報(bào)道[3]，曾有4 歲女孩口服小兒麻痹糖丸和注射乙腦疫苗后出現(xiàn)行為反常，經(jīng)救治無(wú)效死亡，尸體檢驗(yàn)診斷為RS，并認(rèn)為和注射乙腦疫苗有關(guān)。因?yàn)榻臃N疫苗在時(shí)間上與患兒死亡之間的偶合，使得原本由疾病造成的死亡可能被歸咎于疫苗接種[4]。

賴氨匹林是阿司匹林和賴氨酸的復(fù)鹽，主要用于治療多種原因引起的發(fā)熱和疼痛[5]。賴氨匹林作為阿司匹林的前體藥物，也可誘發(fā)RS[6]。但是本例患兒應(yīng)用賴氨匹林6 min 后即開(kāi)始搶救，從臨床過(guò)程分析，患兒死亡與注射賴氨匹林之間無(wú)明確因果關(guān)系。綜上，對(duì)于可疑的RS 致死案例，在鑒定過(guò)程中應(yīng)結(jié)合案情、臨床治療過(guò)程、病理改變等進(jìn)行綜合判斷。