謝 彬，李傲霜，萬紅芳，程碧輝

子癇前期屬于妊娠期并發(fā)癥，臨床發(fā)病率2.1%～7.8%，病情嚴(yán)重時(shí)可致死亡[1-2]。子癇前期患者具有蛋白尿、高血壓和水腫等表現(xiàn)，可引起胎兒發(fā)育不良或者宮內(nèi)窘迫，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷子癇前期，并且采取合理的干預(yù)措施，對改善孕婦妊娠結(jié)局有積極意義。當(dāng)前臨床上一般根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)及檢查進(jìn)行子癇前期的診斷，因不能早期診斷導(dǎo)致孕婦及胎兒預(yù)后并不理想。血管內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是子癇前期出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)，而氧化低密度脂蛋白受體-1(oxidized low density lipoprotein receptor-1， LOX-1)與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[3-4]。有報(bào)道顯示，妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(pregnancy associated plasma protein-A， PAPP-A)與胎盤生長存在緊密聯(lián)系，屬于潛在子癇前期臨床診斷指標(biāo)[5]。本研究探討外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈搏動指數(shù)(pulsation index， PI)單獨(dú)及三者聯(lián)合對子癇前期的預(yù)測價(jià)值，以期為子癇前期早期診斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年1月綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的70例妊娠期高血壓與52例子癇前期分別納入妊娠期高血壓組與子癇前期組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓與子癇前期診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40歲，且為單胎初產(chǎn)婦；③無子癇前期家族史或者孕期特殊用藥史；④患者和(或)其家屬對本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、肝腎功能障礙、心腦血管疾病或者血液系統(tǒng)疾病等者；②多胎妊娠者或者經(jīng)產(chǎn)婦；③妊娠期貧血者；④孕前即伴高血壓者；⑤流產(chǎn)和后期終止妊娠者。另選取同期在該院進(jìn)行產(chǎn)檢的90例健康孕婦納入健康組。3組年齡及孕前體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 健康孕婦和妊娠期高血壓、子癇前期3組一般資料比較

1.2方法

1.2.1試劑和儀器：逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)試劑盒(北京百奧萊博科技有限公司生產(chǎn))，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司生產(chǎn))，彩色多普勒超聲診斷儀(型號：VolusonE8，美國GE公司生產(chǎn))。

1.2.2檢查方法：①LOX-1和PAPP-A檢測：采集所有入選者孕15～20周與孕24～28周外周血3 ml，以12 000 r/min持續(xù)離心10 min，然后分離血清，采用RT-PCR法檢測LOX-1，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定PAPP-A。②子宮動脈超聲檢查：所有入選者均在孕20～24周應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行子宮動脈超聲檢查，采用腹部檢測法，探頭頻率設(shè)置為1～5 MHz，將探頭放在受檢者腹股溝部位，找到骼外動脈，然后使探頭向軀干中軸逐漸移動，直到顯示出子宮動脈規(guī)則并且連續(xù)波形，得到連續(xù)3個(gè)心動周期相應(yīng)血流波形，通過自動測量獲得PI，并以相同方式獲得對側(cè)子宮動脈PI。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較3組孕15～20周與孕24～28周外周血LOX-1、PAPP-A水平及孕20～24周超聲檢查子宮動脈PI，并分析外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈PI單獨(dú)及三者聯(lián)合對子癇前期的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.13組孕15～20周與孕24～28周外周血LOX-1、PAPP-A比較 孕24～28周，3組外周血LOX-1和PAPP-A總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕24～28周，3組外周血LOX-1隨病情進(jìn)展逐漸升高，外周血PAPP-A隨病情進(jìn)展逐漸降低，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與健康組比較：tLOX-1=2.092、PLOX-1=0.038,tLOX-1=10.980、PLOX-1<0.001，tPAPP-A=2.686、PPAPP-A=0.008,tPAPP-A=9.548、PPAPP-A<0.001;與妊娠期高血壓組比較：tLOX-1=8.682、PLOX-1<0.001,tPAPP-A=8.928、PPAPP-A<0.001)。見表2。

表2 健康孕婦和妊娠期高血壓、子癇前期3組孕15～20周與孕24～28周外周血LOX-1、PAPP-A比較

2.23組孕20～24周超聲檢查子宮動脈PI比較 孕20～24周，健康組、妊娠期高血壓組和子癇前期組3組超聲檢查子宮動脈PI分別為0.80±0.15、1.15±0.20和1.58±0.27，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=249.479，P<0.001)。孕20～24周，3組超聲檢查子宮動脈PI隨著病情進(jìn)展逐漸升高，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與健康組比較：t=12.650、P<0.001,t=22.153、P<0.001；與妊娠期高血壓組比較：t=10.109、P<0.001)。

2.3外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈PI單獨(dú)及三者聯(lián)合對子癇前期預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈PI三者聯(lián)合預(yù)測子癇前期的曲線下面積高于單獨(dú)預(yù)測子癇前期的曲線下面積，敏感度為96.6%，特異度為90.2%，見圖1和表3。

圖1 外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈PI單獨(dú)及三者聯(lián)合對子癇前期預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

3 討論

目前，臨床上子癇前期預(yù)測方法一般包括高危因素篩查、基因檢測、超聲檢查及血清學(xué)檢測等[7-8]，其中彩色多普勒超聲因?yàn)榫哂胁僮骱啽?、安全、可重?fù)和受檢者易接受等特點(diǎn)，已經(jīng)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。子宮螺旋動脈進(jìn)行重鑄時(shí)，因?yàn)樽訉m動脈血流會從高阻力狀態(tài)慢慢往低阻力狀態(tài)轉(zhuǎn)變，從而為胎盤和胎兒生長提供充分氧與營養(yǎng)物質(zhì)。一旦進(jìn)入子癇前期，孕婦體內(nèi)胎盤將出現(xiàn)一系列病理變化，影響螺旋動脈重鑄，使得子宮動脈血流相關(guān)參數(shù)異常，其中子宮動脈PI相較于同期健康孕婦呈升高狀態(tài)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，孕20～24周，3組超聲檢查子宮動脈PI隨病情進(jìn)展逐漸升高，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Fajardo[12]研究觀點(diǎn)相符。說明超聲檢查子宮動脈PI對于子癇前期診斷具有一定價(jià)值。子癇前期發(fā)生的病理變化主要為缺氧狀態(tài)下多種因子造成血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)全身小血管痙攣[13]。

表3 外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈PI單獨(dú)及三者聯(lián)合對子癇前期預(yù)測價(jià)值的ROC曲線分析結(jié)果

LOX-1為于內(nèi)皮細(xì)胞大量表達(dá)的一種Ⅱ型單鏈跨膜蛋白，在結(jié)構(gòu)上可歸為C型血凝素家族成員，病理狀態(tài)下，體內(nèi)LOX-1與氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)等各類細(xì)胞配體結(jié)合，導(dǎo)致血管內(nèi)皮產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、血小板聚集、巨噬細(xì)胞大量吞噬凋亡細(xì)胞以及血管炎癥反應(yīng)過程。LOX-1表達(dá)可以對OX-LDL等配體吞噬以及激活起到促進(jìn)作用，介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞對各種炎性細(xì)胞黏附，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷[14-15]。有研究指出，清道夫受體里面只有LOX-1表現(xiàn)出可溶性形式，并且血中可溶性LOX-1表達(dá)升高水平可能表示包膜LOX-1表達(dá)升高程度，可以反映疾病狀態(tài)[16]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)先兆子癇孕婦胎盤LOX-1表達(dá)水平高于正常孕婦[17]。本研究結(jié)果顯示，孕24～28周，3組外周血LOX-1隨病情進(jìn)展逐漸升高，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究觀點(diǎn)相符。說明外周血LOX-1檢測可為子癇前期篩查提供一定依據(jù)。PAPP-A屬于金屬蛋白酶，主要分布在絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞層，因?yàn)镻APP-A是一種大分子蛋白，一般難以透過胎盤組織，故整個(gè)孕期都能檢測到外周血PAPP-A[18-19]。本研究結(jié)果顯示，孕24～28周，外周血PAPP-A隨病情進(jìn)展逐漸降低，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明子癇前期患者孕中期末PAPP-A水平呈現(xiàn)降低趨勢，與Di Lorenzo等[20]的研究結(jié)論“子癇前期患者發(fā)病早期血清PAPP-A水平稍高于健康孕婦，但至孕中期末血清PAPP-A水平低于健康孕婦”一致。分析其原因主要為子癇前期發(fā)病早期，盡管胎盤功能降低，但機(jī)體能夠啟動代償機(jī)制，使外周血PAPP-A維持平衡或者稍升高，但隨著病情發(fā)展，這種代償功能降低，造成外周血PAPP-A持續(xù)下調(diào)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，外周血LOX-1、PAPP-A和超聲檢查子宮動脈PI三者聯(lián)合預(yù)測子癇前期的曲線下面積高于單獨(dú)預(yù)測子癇前期的曲線下面積，敏感度為96.6%，特異度為90.2%。提示外周血LOX-1、PAPP-A聯(lián)合超聲檢查子宮動脈PI對子癇前期預(yù)測價(jià)值較單項(xiàng)指標(biāo)高。

總之，外周血LOX-1、PAPP-A聯(lián)合超聲檢查子宮動脈PI對子癇前期有較高預(yù)測價(jià)值，能夠?yàn)樽影B前期篩查提供可靠依據(jù)。