江 雪，李建文，馮麗春，李立萍，馬金華

過敏性鼻炎哮喘綜合征是一種氣道高反應(yīng)性炎癥性疾病，下呼吸道和上呼吸道過敏性癥狀并存，這兩種發(fā)病情況在遺傳學(xué)改變、局部病理學(xué)改變、病因、發(fā)病機制和免疫學(xué)等方面類似[1-2]。過敏性鼻炎哮喘綜合征發(fā)病通常男孩高于女孩，成人男女發(fā)病率基本相似，合并過敏性鼻炎癥狀包括流涕、鼻塞、鼻癢和打噴嚏等，多數(shù)患者有眼癢、上顎癢、濕疹和皮膚過敏等過敏性癥狀；合并哮喘癥狀包括哮喘、咳嗽，同時常伴有搓鼻子、揉眼睛、抽動鼻子和眨眼睛等臨床表現(xiàn)[3-4]。過敏性鼻炎哮喘綜合征患者常接觸煙霧和化學(xué)物質(zhì)等癥狀便會出現(xiàn)。近年來，兒童過敏性鼻炎哮喘綜合征發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響患兒生活質(zhì)量[1]。本研究觀察布地奈德聯(lián)合脾氨肽治療過敏性鼻炎哮喘綜合征患兒的臨床效果及對血管細胞黏附因子-1(VCAM-1)和T細胞免疫球蛋白域黏蛋白域蛋白-1(Tim-1)水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年5月—2020年5月滄州市中心醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的過敏性鼻炎哮喘綜合征200例，根據(jù)治療方法不同將其分為聯(lián)合治療組和布地奈德組兩組各100例。聯(lián)合治療組男54例，女46例；年齡7～12(9.03±2.37)歲；病程23～60(39.43±17.57)個月。布地奈德組男60例，女40例；年齡6～14(9.50±3.80)歲；病程16～57(37.83±16.62)個月。兩組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準:①所有入選者均符合“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(ARIA)”[5]中過敏性鼻炎哮喘綜合征診斷標準；②有典型家族性哮喘史或過敏史；③有突然及反復(fù)發(fā)作的上下呼吸道同時過敏癥狀(流涕、鼻塞、鼻癢、打噴嚏和哮喘等)；④經(jīng)醫(yī)技檢查符合支氣管哮喘急性發(fā)作期輕度或中度癥狀。

排除標準:①重度哮喘者；②腫瘤或結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致喘息、咳嗽癥狀者；③鼻中隔偏曲和鼻息肉等導(dǎo)致鼻腔通氣功能障礙者；④先天性心臟病及嚴重重要臟器、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3治療方法 藥物來源：布地奈德混懸液(上海信誼百路達藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010551)；脾氨肽口服液(北京第一生物化學(xué)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10950310)。布地奈德組采用霧化吸入布地奈德混懸液，每次200 μg，每日2次。聯(lián)合治療組在霧化吸入布地奈德混懸液(劑量及用法等同布地奈德組)治療基礎(chǔ)上加用脾氨肽口服液，每次10 ml，每日1次，晚上睡前口服。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.4觀察指標 觀察比較兩組治療前后實驗室指標、治療后臨床效果及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1實驗室指標檢測：實驗室指標包括VCAM-1、Tim-1、免疫球蛋白E(IgE)、白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-5(IL-5)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、γ-干擾素(IFN-γ)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法對上述指標進行檢測。抽取所有入選者治療前后1 d清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。參照ELISA試劑盒使用說明書配制各種工作液，在10 μl待測樣品中加入40 μl樣本稀釋液，封板膜封板，置于37℃水浴箱溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干；于除空白孔以外的各孔中加入酶標液50 μl，封膜溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干；在各孔中加入顯色A液、B液各50 μl，輕輕震蕩混勻，37℃避光環(huán)境下顯色15 min，在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液每孔50 μl以終止反應(yīng)，450 nm波長測量每孔吸光度，測定VCAM-1、Tim-1、IgE、IL-4、IL-5、TNF-β、IFN-γ、SOD、MDA和sICAM-1水平。

1.4.2臨床效果評價：①顯效：治療后臨床癥狀基本改善，患兒咳嗽和肺部喘鳴音基本消失；②有效：治療后臨床癥狀有所改善，患兒咳嗽減弱、肺部喘鳴音減少；③無效：治療后臨床癥狀無改善，甚至有加重?？傆行?顯效+有效。

1.4.3不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療過程中不良反應(yīng)包括局部皮疹、口干、少量血性分泌物和咽部不適。

2 結(jié)果

2.1VCAM-1、Tim-1和IgE水平比較 治療前，兩組VCAM-1、Tim-1和IgE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組VCAM-1、Tim-1和IgE水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(聯(lián)合治療組：t=7.487、P<0.001,t=13.485、P<0.001,t=13.841、P<0.001;布地奈德組：t=5.848、P<0.003,t=10.258、P<0.001,t=11.142、P<0.001)。治療后，聯(lián)合治療組VCAM-1、Tim-1和IgE水平低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 采用不同方法治療的過敏性鼻炎哮喘綜合征兩組治療前后VCAM-1、Tim-1和IgE水平比較

2.2IL-4、IL-5、TNF-β和IFN-γ水平比較 治療前，兩組IL-4、IL-5、TNF-β和IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-4和IL-5水平低于治療前，TNF-β和IFN-γ水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(聯(lián)合治療組：t=5.568、P<0.001,t=4.455、P<0.001,t=8.745、P<0.001,t=4.484、P<0.001;布地奈德組：t=4.485、P<0.001,t=3.845、P=0.002，t=7.045、P<0.001,t=2.844、P=0.013)。治療后，聯(lián)合治療組IL-4和IL-5水平低于布地奈德組，TNF-β和IFN-γ水平高于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3SOD、MDA和sICAM-1水平比較 治療前，兩組SOD、MDA和sICAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SOD水平高于治療前，MDA和sICAM-1水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(聯(lián)合治療組：t=2.845、P=0.012,t=8.456、P<0.001,t=9.311、P<0.001;布地奈德組：t=2.122、P=0.022,t=7.898、P<0.001,t=8.984、P<0.001)。治療后，聯(lián)合治療組SOD水平高于布地奈德組，MDA和sICAM-1水平低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4臨床效果比較 治療后，總有效率聯(lián)合治療組為98.00%高于布地奈德組88.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.681，P=0.006)，見表4。

表2 采用不同方法治療的過敏性鼻炎哮喘綜合征兩組治療前后IL-4、IL-5、TNF-β和IFN-γ水平比較

表3 采用不同方法治療的過敏性鼻炎哮喘綜合征兩組治療前后SOD、MDA和sICAM-1水平比較

表4 采用不同方法治療的過敏性鼻炎哮喘綜合征兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，聯(lián)合治療組發(fā)生局部皮疹、口干及少量血性分泌物各1例，咽部不適2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%；布地奈德組發(fā)生局部皮疹和少量血性分泌物各1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.00%。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于布地奈德組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.332，P=0.248)。

3 討論

過敏性鼻炎哮喘綜合征在兒童中有較高的發(fā)病率，發(fā)病后主要表現(xiàn)為氣促、咳嗽、鼻塞和鼻癢等[6-9]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒中至少有70%存在過敏性鼻炎，而過敏性鼻炎患兒中有50%合并哮喘，存在過敏性鼻炎哮喘綜合征，這與機體免疫功能失調(diào)緊密相關(guān)[10]。過敏性鼻炎哮喘綜合征主要特點包括病程較長、反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患兒身心健康，使患兒生活質(zhì)量下降[11-12]。目前，針對過敏性鼻炎哮喘綜合征臨床治療手段較多，但均存在局限性，故研究對其確切有效的治療藥物具有重要意義。

脾氨肽是從動物脾臟提取的肽和核苷酸類復(fù)合制劑，具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可以增強或抑制體液免疫、細胞免疫功能，增加輔助性T淋巴細胞(Th)數(shù)量[13-19]。布地奈德屬于一種糖皮質(zhì)激素，具有特殊的分子構(gòu)型，使其與糖皮質(zhì)激素受體的親和力增加，但脂溶性較差;其肝臟首關(guān)消除率為90%，可顯著降低其進入體循環(huán)的劑量[20]。布地奈德有很強的局部抗炎作用，可降低全身不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用顯著降低[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合治療組VCAM-1、Tim-1、IgE、IL-4、IL-5、MDA和sICAM-1水平低于布地奈德組，TNF-β、IFN-γ和SOD水平高于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；總有效率聯(lián)合治療組為98.00%高于布地奈德組88.00%，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義；治療過程中，不良反應(yīng)總發(fā)生率聯(lián)合治療組為5.00%高于布地奈德組2.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明布地奈德聯(lián)合脾氨肽治療過敏性鼻炎哮喘綜合征患兒可以調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，且效果顯著，安全性好。

VCAM-1是重要的細胞黏附分子,為一種糖蛋白,是免疫球蛋白超家族成員,分子量110 kD，配基為整合素家族中的極遲反應(yīng)抗原-4(VLA-4)。嗜酸粒細胞表面存在VLA-4，VCAM-1與VLA-4結(jié)合才可以發(fā)揮生物活性[22-23]。在免疫反應(yīng)中，受到細胞因子喚醒時，VCAM-1在活化血管內(nèi)皮細胞上表達，與相應(yīng)的細胞整合素結(jié)合，幫助白細胞沖出血管內(nèi)皮到達鼻黏膜組織。有學(xué)者通過定位克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)T細胞免疫球蛋白域黏蛋白域蛋白(Tim)基因家族，Tim-1是第1個發(fā)現(xiàn)的分子[24]。有研究顯示，Tim-1對CD4+T細胞具有一定刺激作用，通過促進Th2表達，從而引起Th2細胞因子升高，并增強T細胞分化[25]。Tim-1通過刺激Th2參與促炎癥反應(yīng),介導(dǎo)過敏反應(yīng)性疾病的發(fā)病和進展。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組VCAM-1、Tim-1和IgE水平明顯低于治療前；聯(lián)合治療組VCAM-1、Tim-1和IgE水平低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明布地奈德聯(lián)合脾氨肽治療過敏性鼻炎哮喘綜合征患兒可調(diào)節(jié)機體免疫功能。

在正常情況下人體Th1和Th2 處于平衡狀態(tài)，而過敏性鼻炎哮喘綜合征發(fā)生的主要因素是細胞因子失衡。TNF-β和IFN-γ等主要由Th1分泌，可輔助抗體形成[26]。Th1分泌的IFN-γ下降，對哮喘具有負向調(diào)節(jié)作用，IFN-γ能調(diào)節(jié)細胞功能，抑制Th2生成，減少IL-5分泌及IgE抗體生成，對哮喘有保護作用[27]。而IL-4和IL-5等主要由Th2分泌，對哮喘有正向調(diào)節(jié)作用，能夠?qū)е卵装Y發(fā)生[28]。Th1和Th2失衡在過敏性鼻炎哮喘綜合征發(fā)病過程中起重要作用[29]。臨床上對過敏性鼻炎哮喘綜合征的治療可以從調(diào)節(jié)Th1和Th2平衡方面入手，促進Th1分化，抑制Th2分化，使Th1和Th2恢復(fù)平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組IL-4和IL-5水平低于治療前，TNF-β和IFN-γ水平高于治療前；聯(lián)合治療組IL-4和IL-5水平低于布地奈德組，TNF-β和IFN-γ水平高于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明布地奈德聯(lián)合脾氨肽治療過敏性鼻炎哮喘綜合征患兒可抑制機體炎癥反應(yīng)。

SOD是機體中一種重要的抗氧化酶,為清除氧自由基的主要物質(zhì)，可以抵抗和阻斷氧自由基對細胞的損傷，增強細胞活力,提高免疫功能；MDA是重要的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，具有細胞毒性，MDA血清水平的高低可直接反映機體氧化應(yīng)激程度、防御氧自由基損傷能力[30]。細胞間黏附分子-1(ICAM-1)是單鏈糖蛋白,可與白細胞膜表面的淋巴細胞功能相關(guān)抗原-1、巨噬細胞分化抗原-1互為配體,主要分布在上皮樣細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞表面，ICAM-1可以介導(dǎo)多種細胞間的相互黏附,在炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、免疫反應(yīng)和過敏反應(yīng)中有較高的臨床意義，sICAM-1是由于細胞膜表面ICAM-1脫落，從而進入血清而形成的[31]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組SOD水平高于治療前，MDA和sICAM-1水平低于治療前；聯(lián)合治療組SOD水平高于布地奈德組，MDA和sICAM-1水平低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明布地奈德聯(lián)合脾氨肽治療過敏性鼻炎哮喘綜合征患兒可抑制機體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，布地奈德聯(lián)合脾氨肽治療過敏性鼻炎哮喘綜合征患兒可調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，且效果顯著，安全性好。