王 欣 王延松 李雨蓉 楊 瑩

（西安音樂學(xué)院,陜西西安 710000）

一、Rett綜合征的臨床特征

（一）Rett綜合征患者的行為障礙

Rett綜合征的癥狀在最初并非都會(huì)顯現(xiàn)出來，而是通過多個(gè)階段逐漸顯現(xiàn)。Rett綜合征患者在6-18個(gè)月時(shí)發(fā)育正常，擁有行走能力，部分患者甚至可以進(jìn)行言語溝通，但隨著年齡的增長，Rett綜合征患者頭部生長開始減緩，出現(xiàn)小頭畸形癥狀，發(fā)育逐漸停滯?；颊邥?huì)失去手部目的性使用的能力，出現(xiàn)刻板的扭手或洗手動(dòng)作，在某些情況下會(huì)出現(xiàn)無故拍手、拍打和用手掰嘴的行為。 Rett綜合征患者會(huì)有不規(guī)律的呼吸模式，大多數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)屏氣、頻繁吞咽、強(qiáng)迫性排出空氣和唾液以及呼吸暫停的癥狀。[1]

Rett綜合征患者會(huì)出現(xiàn)面部無表情對周圍環(huán)境漠不關(guān)心、對聲音敏感、缺乏眼神交流、對社會(huì)交往反應(yīng)遲鈍等類似自閉癥的癥狀，語言功能逐漸喪失，對社交產(chǎn)生退縮心理。部分Rett綜合征患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)失控和自虐傾向。出現(xiàn)的類似自閉癥癥狀會(huì)在5-10歲逐漸改善。[2]

（二）Rett綜合征患者的癲癇癥狀

Rett綜合征患者會(huì)伴隨癲癇癥狀，從容易控制的癲癇逐漸發(fā)展到頑固性癲癇，最常見的類型是部分性癲癇發(fā)作和全面強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作癲癇。在Rett綜合征患者中，三歲前有25%患有癲癇病，五歲前有50%患有癲癇病，十三歲前有75%患有癲癇病。Rett綜合征患者中頑固性癲癇的患病率為20%至40%。典型Rett綜合征患癲癇病的個(gè)體累積比例接近90%。大約25–40%的Rett綜合征癲癇患者需要三種以上的抗驚厥藥。

癲癇發(fā)作的嚴(yán)重程度會(huì)在成年后逐漸減弱。隨著年齡的增長，患者體重會(huì)持續(xù)下降，骨量減少、脊柱側(cè)凸和僵硬，出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體癥狀。例如全身僵直、肌張力障礙、脊柱側(cè)彎惡化，并伴隨磨牙、夜間大笑或哭泣、尖叫發(fā)作、情緒低落和由痛苦的外部事件引起的焦慮發(fā)作等異常行為。

二、Rett綜合征的音樂干預(yù)

（一）Rett綜合征患者的音樂干預(yù)機(jī)制

Rett綜合征是由MECP2突變引起的神經(jīng)發(fā)育障礙，患者大腦中的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）指數(shù)較低。Angelucci F等人將成年老鼠暴露在音樂中，研究觀察到海馬體、下丘腦和各個(gè)皮質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)生長因子都有所增加。因此認(rèn)為通過音樂干預(yù)改變大腦中的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子是降低患者Rett癥狀嚴(yán)重程度的方式之一。

大腦的基本組成由突觸完成，神經(jīng)細(xì)胞之間的溝通也由突觸進(jìn)行。對突觸進(jìn)行刺激可以促使突觸被激活或被抑制，這就是突觸的可塑性，突觸的可塑性是促使大腦進(jìn)行學(xué)習(xí)記憶和情感交流等認(rèn)知的基礎(chǔ)。Rett綜合征神經(jīng)化學(xué)的研究報(bào)告了包括乙酰膽堿、多巴胺、血清素的神經(jīng)遞質(zhì)異常，GABA能神經(jīng)元的MECP2缺乏會(huì)導(dǎo)致興奮抑制失衡和癲癇的發(fā)生。GABA能神經(jīng)投射通路的異常也會(huì)擾亂突觸的可塑性。研究表明，音樂干預(yù)可以促進(jìn)突觸可塑性的調(diào)節(jié)、神經(jīng)元的學(xué)習(xí)和增強(qiáng)人類認(rèn)知能力的神經(jīng)元調(diào)節(jié)。Moraes M M等人提出，接觸旋律音樂等聽覺刺激時(shí)，會(huì)增加尾殼核中多巴胺和5-羥色胺的釋放，這表明音樂對大腦有直接影響。

（二）Rett綜合征患者的音樂干預(yù)

Rett綜合征患者有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙，因此有特殊的教育需求。影響Rett綜合征患者學(xué)習(xí)能力的主要方面是嚴(yán)重的接受障礙和表達(dá)交流障礙，這使得從事特殊教育工作的教師很難對Rett綜合征患者的學(xué)習(xí)能力進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式不總是適合有發(fā)育障礙的人群，包括Rett綜合征患者，他們的學(xué)習(xí)能力常常被低估，很少有人會(huì)對他們抱有取得成就的期望。但是研究證實(shí)他們不僅可以上學(xué)、參與家庭活動(dòng)、與朋友交往和休閑活動(dòng)，還可以成為社會(huì)不可或缺的一部分。

在Margaret等人的案例研究中，一個(gè)患有Rett綜合征的女孩獲得了使用開關(guān)激活玩具的能力。最初，教師教導(dǎo)她如何使用開關(guān)激活這個(gè)玩具，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，她逐漸可以獨(dú)自、主動(dòng)的使用開關(guān)去激活玩具。在Margaret等人對三名患有Rett綜合征的女孩進(jìn)行行為評估的研究中發(fā)現(xiàn)，一些女孩的運(yùn)動(dòng)行為或特殊行為，可能是以非傳統(tǒng)的交流方式將想法呈現(xiàn)出來。研究者們稱這些行為為“潛在的交際行為”，盡管在他們的研究中，女孩們的行為能力有限，但她們都有一些可以被解釋為非傳統(tǒng)交流方式的行為。

Elefant C等人對Rett綜合征患者的持續(xù)學(xué)習(xí)能力進(jìn)行了研究，通過結(jié)構(gòu)式干預(yù)讓Rett綜合征患者觀察符號與歌曲之間的關(guān)系，并進(jìn)行刻意的歌曲選擇和歌曲的學(xué)習(xí)。經(jīng)過長期的學(xué)習(xí)，Rett綜合征患者在每一階段的刻意選擇歌曲次數(shù)都呈現(xiàn)上升趨勢，做出選擇的反應(yīng)時(shí)間均有明顯的縮短，從最初的30-70秒減少到15秒甚至更少，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了Rett綜合征患者對個(gè)別歌曲具有偏好，歌曲中的音樂元素對他們的偏好存在影響作用。在研究結(jié)束后的三個(gè)月里，所有參與者的刻意選擇能力都保持在非常高的水平。通過適當(dāng)?shù)?、?qiáng)有力的動(dòng)機(jī)因素，Rett綜合征患者的學(xué)習(xí)能力可以得到顯現(xiàn)，所學(xué)習(xí)的內(nèi)容可以在研究結(jié)束后的幾個(gè)月內(nèi)得到保存。

（三）音樂干預(yù)對Rett綜合征患者的改善作用

Chou M Y等人進(jìn)行了一項(xiàng)每周兩次，每次120分鐘，干預(yù)時(shí)長持續(xù)24周的音樂干預(yù)，研究該干預(yù)措施對Rett綜合征的影響。干預(yù)通過四種方式完成：（1）以不同顏色和音色的樂器為參與者提供聽覺、視覺、觸覺的刺激，培養(yǎng)參與者的音樂感官；（2）教師用歌唱、演奏、朗誦的形式表現(xiàn)歌曲，培養(yǎng)參與者的音樂聽覺；（3）參與者按照要求進(jìn)行樂器演奏，培養(yǎng)其音樂注意力和控制能力；（4）參與者跟隨音樂進(jìn)行體態(tài)律動(dòng)，對參與者的身心進(jìn)行放松練習(xí)。

經(jīng)過六個(gè)月的研究，結(jié)果表明Rett綜合征患者進(jìn)行音樂干預(yù)后，溝通和社交能力有了顯著的改善，語言和非語言能力也有顯著的改善，眼神接觸持續(xù)時(shí)間和抓握能力顯著提高，手部刻板動(dòng)作有所改善，專注能力明顯增強(qiáng)。患者在音樂干預(yù)期間沒有調(diào)整抗癲癇的藥品，也沒有接受其他的神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物治療，但癲癇嚴(yán)重程度得到了明顯改善，頑固性癲癇患者在音樂干預(yù)后癲癇發(fā)作次數(shù)也明顯減少。這表明音樂干預(yù)不僅有助于解決Rett綜合征患者的行為問題，而且還有助于解決與Rett綜合征相關(guān)的神經(jīng)功能缺陷，但日常生活技能、運(yùn)動(dòng)技能（如步行能力）均未發(fā)生改變，不規(guī)律的呼吸模式和自主神經(jīng)功能也沒有明顯的改善。

目前Rett綜合征患者主要是通過癥狀控制和姑息性手術(shù)進(jìn)行治療。然而，多項(xiàng)研究證明了音樂干預(yù)可以幫助自閉癥譜系障礙患者（ASD）提高社會(huì)交往能力、語言技能和社會(huì)情感重組。在一些描述性的研究和病例報(bào)告中，Rett綜合征患者在音樂干預(yù)后表現(xiàn)出了更好地溝通能力，并且減少了刻板定型的動(dòng)作。

（四）Rett綜合征患者家屬的音樂干預(yù)

研究表明患有神經(jīng)發(fā)育問題和慢性醫(yī)學(xué)疾病兒童的父母更容易長期承受較高的壓力，這種高壓力的狀態(tài)可能會(huì)對他們孩子的健康產(chǎn)生負(fù)面影響。Rett綜合征患者的父母會(huì)經(jīng)歷慢性焦慮和壓力，盡管他們的身心健康狀況都較低，但精神的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于身體上的問題。此外，較高的壓力也會(huì)對照顧Rett綜合征患者的父母心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。

Mihaila等人的研究表明，患者的行為問題的越嚴(yán)重，父母所承受的壓力就越高，該研究認(rèn)為父母的壓力可能是由患者癥狀的嚴(yán)重程度引起的。Geretsegger M等人、Jacobsen S L等人的研究都表明，音樂干預(yù)可以通過親子間語言或非語言的互動(dòng)，改善患者的基本社交技能，在Rett綜合征患者的社交技能得到改善的同時(shí)，也會(huì)對患者父母的壓力產(chǎn)生干預(yù)效果。

Chou M Y等人的研究也為音樂干預(yù)對患者父母產(chǎn)生反向干預(yù)提供了證據(jù)。在Chou M Y等人的研究中，通過參與組和對照組之間的對比，發(fā)現(xiàn)了參與組的父母壓力有明顯的減弱，與對照組形成明顯的差異。尤其是通過周期性的音樂干預(yù)后，參與組的患者在溝通能力、社交能力、語言和非語言能力、眼神接觸持續(xù)時(shí)間、抓握能力、手部刻板動(dòng)作、專注能力等方面有所改善后，參與組患者父母的壓力有了明顯的減弱，而對照組患者的父母仍然有較高的壓力。在經(jīng)過音樂干預(yù)后，Rett綜合征患者病癥的緩解有助于減輕父母的壓力，在脫離高壓力的狀態(tài)后，父母對Rett綜合征患者的陪伴以及家庭教育都會(huì)對Rett綜合征患者產(chǎn)生積極的影響，這些現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是音樂干預(yù)對Rett綜合征患者病癥改善后的積極反饋。

三、結(jié)語

多項(xiàng)研究表明，音樂對大腦有直接的影響作用，音樂干預(yù)不僅有助于解決Rett綜合征患者的行為問題，還有助于解決與Rett綜合征相關(guān)的神經(jīng)功能缺陷。Rett綜合征患者擁有學(xué)習(xí)的能力，通過音樂干預(yù)的方式，可以幫助他們獲得日常生活所需要的技能以及學(xué)會(huì)一些簡單的知識(shí)。音樂干預(yù)可以成為減緩Rett綜合征患者病癥的有力措施，其在Rett綜合征中的應(yīng)用是有價(jià)值的。