陳麗如 楊子艷 (北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730)

肌少癥是一種隨年齡增加，以骨骼肌質量下降、骨骼肌力量和功能減退并伴隨體能狀態(tài)和生活質量下降的老年綜合征。隨著年齡的增長，肌肉的含量、肌肉力量會下降，同時伴隨肌肉活動功能減退〔1〕。年齡從40～80歲，骨骼肌總量將下降30%～50%，60歲以后每年有近3%的肌肉功能或力量下降〔2〕。在中國對60歲以上的社區(qū)居民進行肌少癥患病率調查，采用亞洲肌少癥研究組(AWGS)的肌肉減少癥診斷標準及采用生物電阻抗分析法(BIA)法測量肌肉含量，發(fā)現(xiàn)總患病率為10.5%，其中男性為11.3%，女性為9.7%〔3〕。人體內脂肪量隨著年齡的增加而增加，在60～70歲達峰；而肌肉質量及肌肉力量則在30歲時開始下降，60歲以后肌肉損失的速度更快。隨著全球老齡化日益加劇，老年人群的健康問題不僅是重要的醫(yī)學課題，同時也是重大的社會問題，肌少癥受到越來越多人的關注，提高對肌少癥的認識及防治尤為重要。

1 非藥物干預

1.1抗阻運動 在目前已有的肌肉萎縮治療中，每周2～3次的抗阻運動持續(xù)3～6個月可明顯降低老年人群的平均住院日，同時增加肌肉橫斷面積和握力水平〔4,5〕。多數(shù)關于運動鍛煉的實驗研究證實可提高肌肉力量和身體活動能力，但一篇外國綜述總結結果顯示7個實驗中只有3個運動實驗結果發(fā)現(xiàn)增加了肌肉量，且多種運動方式比單一一種運動方式在提高肌肉量和身體活動能力方面效果更好。該文獻中統(tǒng)計的結果都是針對居住社區(qū)久坐的虛弱老年人群所做的實驗研究，并未專門針對肌少癥人群，并且研究對象數(shù)量較少，人群宗族相對單一〔6〕。也有文獻報道肌少癥患者進行抗阻運動相較于不做抗阻運動的人群在身體活動能力或步速方面無明顯差別，這與普遍認為抗阻運動對肌少癥有益的觀點相矛盾，該文章認為主要原因在于肌少癥患者肌肉力量和能力下降，從而在做抗阻運動時存在困難，故而效果不佳〔7〕。

1.2營養(yǎng)補充 補充蛋白質、氨基酸聯(lián)合抗阻運動對肌肉力量和身體活動能力有明顯益處〔8,9〕。推薦肌少癥老人每人攝入大于1.2 g/kg的蛋白質，有明顯的腎功能不全者除外〔6〕。維生素D的補充對肌肉力量有一定影響，尤其針對年齡大于65歲的人群或體內維生素D含量低于30 nmol/L的人群〔10〕。補充肌酸聯(lián)合抗阻運動能對抗肌肉老化及提高力量；每日補充2～3 g亮氨酸可減少β-羥基-β-甲基丁酸的代謝產(chǎn)物提高老年人的肌肉量和力量〔11,12〕。雖然營養(yǎng)干預被認為是肌少癥管理的基礎環(huán)節(jié)，但目前仍缺少大量臨床實驗用統(tǒng)一的標準使用不同的營養(yǎng)干預效果的研究。必需氨基酸補充的證據(jù)同樣不足〔6〕。

n-3多不飽和脂肪酸和共軛亞油酸可通過降低機體氧化活性、炎癥反應，影響胰島素敏感性、睪丸素生物合成及前列腺素產(chǎn)量，同時參與肌肉蛋白合成與降解，還可通過增加抗阻力運動的效果及與營養(yǎng)物質的聯(lián)合作用來延緩肌少癥的形成，但其適宜劑量與不利影響的研究較少〔13〕。

1.3震動治療 有研究顯示全身震動治療可明顯提高老年人多項機體功能指標，其中包括膝關節(jié)活動力量、腿部力量、跳躍高度和坐-立表現(xiàn)〔14〕。絕經(jīng)期婦女當結合有氧運動、力量訓練及全身震動治療可增加腿部及軀干屈曲的力量〔15〕。40 Hz的中等強度頻率、每6 min間隔一次的適量運動時間的運動，對老年人可顯著提高相同力量下的膝關節(jié)伸直情況〔16〕。

2 藥物治療

2.1地來西坦(Espindolol) Espindolol是一種合成分解轉換劑，認為可通過阻斷β1受體的激活減弱分解信號，同時結合β2受體引導合成代謝〔17〕。該物質可明顯增加大鼠體重和瘦體重量〔18〕。腫瘤惡病質患者每日予以10 mg Espindolol與空白對照組比較明顯增加瘦體重量和握力，但同時出現(xiàn)呼吸困難癥狀也增多〔19〕。

2.2胃饑餓素 胃饑餓素是一種肽類激素，通過調節(jié)生長激素的釋放來調控人的食欲。在大鼠模型實驗中發(fā)現(xiàn)胃饑餓素可增加絲氨酸/蘇氨酸激酶(Akt)的磷酸化〔20〕和過氧化酶體增殖激活受體γ輔激活因子(PGC)-1a的表達〔21〕，增加肌肉量和握力，并提高大鼠的存活率〔22〕。研究顯示使用胃饑餓素的促分泌劑(卡普瑞林)可增加虛弱老年人的交叉步伐和爬樓速度〔23〕。然而直接使用胃饑餓素或其類似物用于人體，卻未發(fā)現(xiàn)增強肌肉力量和機體活動能力〔24～26〕。

2.3激素替代療法 關于運用雌激素的激素替代療法來增加老年女性的肌肉力量和體積的實驗結果有正負兩方面結果〔27,28〕，研究顯示激素替代療法可增加絕經(jīng)期婦女的肌肉力量〔29〕，越來越多的研究結果證明該觀點〔30〕。一項研究用激素替代療法用于絕經(jīng)后的雙胞胎一方，發(fā)現(xiàn)接受替代療法的一方相對于另一方的肌肉力量更強、步行速度更快且有更好的瘦體重量〔31〕。雖然激素替代療法是乳腺癌和心血管事件的危險因素，但近些年關于激素替代療法干預肌肉減少方面并未有相關的負面效果報道〔32〕。

2.4雄激素或雄激素受體調節(jié)劑 睪酮治療可增加肌肉蛋白合成與去脂體重〔33〕，同時可降低泛素連接酶的表達〔34〕。實驗研究結果顯示61～71歲老年男性，經(jīng)過睪酮治療后可增加肌肉纖維〔35〕。給予子宮全切術后或慢性心衰的女性患者小劑量的睪酮治療后，可見其瘦體重明顯增加、6 min步行實驗結果明顯改善、心臟每搏輸出量增加〔36,37〕。

雄激素治療仍存在一些負面作用，包括前列腺及心血管的不良事件〔38,39〕。研制出的非甾體選擇性雄激素受體調節(jié)劑用于對抗肌肉萎縮，并且可避免嚴重的不良反應。雖然雄激素受體調節(jié)劑可持續(xù)增加瘦體重，但對于肌肉力量及身體活動能力的改善效果不一致。

2.5肌肉生長抑制素抑制劑 肌肉生長抑制素在骨骼肌細胞中高表達，在治療肌肉減少中可通過以下3種物質來降低肌肉生長抑制素的作用：錯誤的肌肉生長抑制素受體、抗肌抑素抗體和肌抑素受體的抗體。國外文獻報道使用一種轉化生長因子Ⅱ型激活素受體抑制抗體(Bimagrumab)治療16 w后，可增加肌少癥老年人肌肉量和肌肉力量，同時提高行走的步速〔40〕。新型肌生成抑制蛋白的抗體藥物Bimagrumab曾被寄予厚望，為治療包涵體肌炎的最新研發(fā)藥品，但因其后期臨床實驗未達到預期臨床結果，而未被臨床使用。目前該藥物在緩解肌少癥及提高胰島素敏感性〔41〕方面已有文獻證實報道，但開發(fā)生成抑制蛋白抑制劑類藥物的風險巨大。

3 中醫(yī)學認識

3.1脾主肌肉 在中醫(yī)基礎理論中，“脾為后天之本，氣血生化之源”，脾主運化、主肌肉四肢。“脾主肌肉”是指肌肉的營養(yǎng)靠脾運化水谷精微而得。《素問·痿論》：“脾主身之肌肉?！奔雌饨∵\，則肌肉豐盈而有活力。如脾有病，則肌肉萎縮不用?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸捌⒉　罟羌∪饨詿o氣以生，故不用焉?！笨煽闯黾∪獾呢S盈與廢萎都與中醫(yī)里的“脾”相關。中醫(yī)認為，脾的生理功能主要有主運化、主統(tǒng)血、主肌肉四肢，為“氣血生化之源”、“后天之本”，脾氣健旺則肌肉豐滿強力，脾氣虛弱則肌肉萎縮無力〔42〕。臨床上針對肌力減退、重癥肌無力等肌性疾病，中醫(yī)運用健脾益氣類方藥治療常能取得較好療效〔43,44〕。同時有動物實驗研究報道使用健脾類方劑(補中益氣湯、四君子湯、參苓白術散等)對脾虛證大鼠骨骼肌損傷有不同程度的改善作用，其中以健脾升陽的補中益氣湯作用最佳〔45〕。

“脾主肌肉”理論認為全身肌肉與脾密切相關，肌肉的運動來源于脾所化生的精微濡養(yǎng)，人體是以五臟為中心的整體，機體各部的功能失常皆因于相應臟腑的功能失調，故若脾胃功能失常，則肌肉運動乏源，表現(xiàn)為肌肉強度減弱、活動減少、體重下降，步速減慢等?？梢姡∪夤δ苁СＪ瞧⑽腹δ苁д{的客觀反映和外在表現(xiàn)。故健脾護脾是干預肌少癥的重要途徑。

3.2治痿獨取陽明 中醫(yī)學中并無肌少癥這個病，但可將肌少癥歸于中醫(yī)的“痿證”范疇?！额惤?jīng)》中提到“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故至弛縱宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不為用，此所以當治陽明也?！别糇C的形成是諸多的因素導致的，但正虛是其主要的原因。陽明為五臟六腑之海，多氣多血，是人體營衛(wèi)氣血的淵源；陽明不足則氣血不足，筋脈骨肉失養(yǎng)，宗筋縱緩，四肢痿弱不用。“治痿獨取陽明”中“獨”字，并不是只有的意思，而是為了突出陽明在治療痿證的重要地位。

脾胃為后天氣血生化之源，水谷氣血之海，五臟六腑皆賴其濡養(yǎng)，如脾胃失于健運，則陽明經(jīng)氣血虛少，營運精微物質難以轉運至經(jīng)脈之中，從而出現(xiàn)機體失養(yǎng)，肌肉失充，表現(xiàn)為痿證。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，具有疏通經(jīng)絡、扶正祛邪、調節(jié)陰陽的治療作用。陽明胃經(jīng)多氣多血，主潤宗筋，故取陽明胃經(jīng)穴位以疏通經(jīng)絡，調和臟腑，濡養(yǎng)宗筋，以增強肌力。治療痿證以調節(jié)脾胃兩經(jīng)為主，使脾胃功能健運，氣血津液充足，從而輸送至全身，使臟腑得以滋養(yǎng)，五體之氣血充足。

綜上，對于肌少癥的認識，中西醫(yī)各有所不同，西醫(yī)對疾病的機理及治療方式的探尋仍在繼續(xù)，中醫(yī)學基于傳統(tǒng)理論對該病有一定的認識，提出從“脾胃”入手。若能將中西醫(yī)結合運用于肌少癥的干預中，可能將會有新的研究思路和進展。目前對于肌少癥的發(fā)生機制尚未形成比較完備的理論，仍有很大的探索和研究空間，還需進一步的臨床及實驗的證據(jù)來佐證。