何海燕，張 昕，宋彩萍，趙孝英，徐 霞，張 晶，張 鳳，王亞玲

(1.武漢火神山醫(yī)院護理部 430100；2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院護理部，重慶 400042；3.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心護理部，北京100071；4.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院護理部，重慶 400037；5.武漢火神山醫(yī)院感染一科 430100；6.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院胸外科，重慶 400042；7.武漢泰康同濟醫(yī)院重癥醫(yī)學科 430050；8.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400042；9.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院呼吸科，重慶 400042)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，作為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]，嚴重威脅人類生命健康；抗擊疫情是擺在全人類面前的共同任務。護理人員是醫(yī)療救援中的重要力量。本次武漢抗疫，全國4.26萬名醫(yī)護人員中護士2.86萬名，占比近70%[2]。護理工作是疫情防控中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護理工作的組織管理效率直接影響應急醫(yī)療救援的成敗[3]。如何在緊急情況下高效組織人財物、快速展開救援，如何在多家單位、多個醫(yī)療隊共同接管的COVID-19隔離病房提供安全優(yōu)質(zhì)的護理服務是護理管理者面臨的難題。作為軍隊首批援鄂醫(yī)療隊的抽組單位，先后在武漢金銀潭醫(yī)院、火神山醫(yī)院、泰康同濟醫(yī)院展開救治。作者運用“三階三區(qū)”護理工作模式進行整個救援工作的組織和管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月24日陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院受命抽組34人參與陸軍軍醫(yī)大學首批援鄂醫(yī)療隊的組建，1月25日至2月2日和大學醫(yī)療隊的另外1家單位在武漢金銀潭醫(yī)院整建制聯(lián)合接管1個病區(qū)，床位47張。2月2日至2月9日參與武漢火神山醫(yī)院的籌建，2月10日至4月15日和大學醫(yī)療隊的另外1家單位在火神山醫(yī)院聯(lián)合開設感染一科一病區(qū)，床位60張，并抽調(diào)人員加入重癥醫(yī)學一科(床位15張)和綜合科(床位60張)的醫(yī)護團隊。2020年2月13日受命抽組64人參與陸軍軍醫(yī)大學第二批援鄂醫(yī)療隊的組建，2月14日至18日參與武漢泰康同濟醫(yī)院的改建；2月19日至4月4日獨立開設重癥醫(yī)學一科，床位10張。2批次抽組的98人中護理人員68人(69%)，歷時83 d，救治268例患者，出色地完成了醫(yī)療隊的抗疫護理工作。

1.2 方法

“三段三區(qū)”護理工作模式在救援的時間軸上運用“分段”的思想將整個救援過程根據(jù)工作重點的不同分為3個階段：前期準備階段、中期收治督導階段、后期撤收總結(jié)階段；在救援的空間軸上運用“分區(qū)”的思想將救援現(xiàn)場根據(jù)暴露或污染風險的大小分為3個區(qū)域：污染區(qū)(隔離區(qū))、潛在污染區(qū)(緩沖區(qū))、清潔區(qū)(安全區(qū))，在物理三區(qū)的基礎上，進行功能分區(qū)、人員分區(qū)，并進一步建立三區(qū)聯(lián)動機制。

1.2.1“三段”工作模式

1.2.1.1前期準備階段

這個階段是災難發(fā)生后從醫(yī)療隊的組建到醫(yī)療隊達到救援現(xiàn)場實施救治前的階段。主要是運用預見性思維推演整個救援過程可能遇到的問題，提前做好6個方面的工作，分別是需求對接、人員準備(人員抽組和培訓)、物資準備、文書準備、工作區(qū)域準備和全要素預演。(1)需求對接：管理者通過不同渠道搜集災難相關(guān)信息，主動對接上級單位，明確任務地點、任務要求。(2)人員抽組和培訓：根據(jù)任務需求抽組人員，主要考慮專業(yè)勝任力、救援經(jīng)驗、身心素質(zhì)；提前構(gòu)建包括指揮層、管理層、執(zhí)行層在內(nèi)的組織框架；組建醫(yī)療組、護理組、物資保障組、政工組等職能小組。如需組建收治單元，提前為護士長、責任組長、辦公護士、質(zhì)控護士等重要護理崗位配備合適人選。出發(fā)前進行全面體檢，排除惡性腫瘤、抑郁等重大身心疾患；排除哺乳期、孕產(chǎn)期女性。當人員抽組完成后，根據(jù)任務緊急程度選擇合適的培訓和考核方式[4-5]，主要包括疾病相關(guān)知識的普及培訓；防護裝備穿脫的突擊培訓和習服訓練；重癥醫(yī)學?？凭軆x器的強化培訓；心理問題識別與應對的專項培訓[6-7]等。(3)物資準備：物資包括防護、消毒、治療、生活物資4類，和上級單位溝通，明確各類物資來源、數(shù)量和到位時間。出發(fā)前協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)學工程科、藥劑科、采購部門、后勤保障部門等重點做好防護等緊缺物資的準備。采用“清單式”物資管理辦法[8]做好各類物資分類、打包，標注，便于全程物資查驗、核對。(4)文書準備：提前準備重要的管理文件，如核心的工作制度、崗位職責、操作流程、標識標牌、記錄本、通訊聯(lián)絡方式等[9-10]。(5)工作區(qū)域準備：根據(jù)傳染病房的管理特點，首先對病房進行物理分區(qū)[11]，并確保常規(guī)物資、感控設施、通信設備等在收治患者前全部到位。(6)全要素預演：正式收治之前，組織醫(yī)護人員對重要流程進行實景實地全要素預演，如防護服穿脫、污染區(qū)進出[12-13]、批量患者收治等。

1.2.1.2中期收治督導階段

此階段是指醫(yī)療隊在救援現(xiàn)場進行患者救治的階段。主要是運用高效解決問題的思維抓住不同收治時期的工作重點、優(yōu)化人力資源使用、把握臨床護理關(guān)鍵等確保救援進度和救治質(zhì)量。(1)不同收治時期“兩點一線”的管理：在收治早期，由于護理人員對工作環(huán)境、流程和同事不熟悉，堅持“底線管理”，即能承接既定工作內(nèi)容，確保醫(yī)護患安全。在收治中期，管理的目的是通過開展“重點專項管理”進行質(zhì)量改進與提升，如標本采集、污染區(qū)環(huán)境規(guī)范、重癥患者基礎護理等專項。在收治后期，通過組織“亮點項目展示”，如護理之星評選、經(jīng)典護理案例參評、院級課題申報等方式充分調(diào)動大家的積極性。(2)“先分后合”的三階梯護理排班模式：即早期固定、中期融合、后期小組責任制。在收治早期，為了讓大家盡快熟悉環(huán)境和流程，來自同一單位的人員固定搭檔，固定工作區(qū)域和崗位。當大家熟悉既定崗位工作后，原搭檔拆開，跨單位、跨區(qū)域人員重新組合，循環(huán)輪轉(zhuǎn)污染區(qū)和潛在污染區(qū)的各個班次。清潔區(qū)設定1個工作崗位，相對固定，當其他區(qū)域護理人員出現(xiàn)身體不適等特殊情況時，調(diào)至清潔區(qū)輔助工作。在后期，大家工作進一步熟悉，實施小組責任制。除了特殊崗位專人負責外，將其他護理人員分成4個大組。每天3組人員分批次承擔污染區(qū)和潛在污染區(qū)8 h的工作，1組輪空休息。特殊工作崗位包括：護士長、清潔區(qū)總務班、潛在污染區(qū)日間辦公班。(3)臨床護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的掌控：①感染防控。以切斷傳播途徑為目的的隔離病房感染防控6點模式，即按要求著防護裝備(做好防護基礎)；戴好口罩，和患者保持安全距離(控制飛沫傳播)；醫(yī)護患按要求洗手(減少接觸傳播)；環(huán)境清潔消毒(減少沾染機會)；謹慎緩慢脫卸防護裝備(避免病毒跨區(qū)攜帶)；進入清潔區(qū)前洗澡(去沾染防病毒外帶)。②優(yōu)質(zhì)護理。 “4+1”套餐方案。“4”代表基本項目，一是基于自理能力的生活護理；二是關(guān)注患者內(nèi)心感受的人文關(guān)懷，包括理解并接受患者的各種情緒、與患者眼神接觸時主動打招呼、醫(yī)護查房時詢問病情細節(jié)、認真傾聽患者悲傷時的傾訴、引導患者憧憬計劃康復后的生活5個步驟；三是生命六征的預警觀察，包括體溫、脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度、病毒感染癥狀；四是階梯式氧療與呼吸功能訓練。“1”代表選擇性項目，如新技術(shù)應用，如造血干細胞輸注、托珠單抗、康復患者血漿輸注等；個體基礎疾病的護理等。

1.2.1.3后期撤收總結(jié)階段

本階段是指從救治工作收尾到醫(yī)療隊與相關(guān)部門交接后完全撤離救援地的階段。主要做好以下工作：(1)物資規(guī)整交接統(tǒng)一細節(jié)。在撤收之前制訂《病區(qū)規(guī)整交接方案》，規(guī)范各類物品清潔消毒流程和收納標準，統(tǒng)一儀器設備和物資耗材分類放置的位置和順序，明確病區(qū)所有鑰匙和密碼的交接方式，細化病區(qū)規(guī)整后影像和文字資料留檔的內(nèi)容和格式。(2)工作復盤總結(jié)重點事項。運用復盤思維對整個救援過程的不同階段進行回放和重塑，對重要事項進行深入分析，對比實際情況和預想情況是否一致，存在的差異與原因。(3)學術(shù)成果管理關(guān)口前移。任務早期組織討論各階段護理工作的重點和學術(shù)主題，任務分配到人，使大家工作中有意識地觀察、收集和整理相關(guān)資料，便于后期總結(jié)。

1.2.2“三區(qū)”工作模式

1.2.2.1物理分區(qū)與防護

傳染病房根據(jù)感染防控要求，嚴格區(qū)分“三區(qū)兩線兩帶兩端”。“三區(qū)”即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，“兩帶”指清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間、潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間的兩個緩沖帶，“兩線”指清潔線路和污染線路，“兩端”指每個區(qū)里面相對的清潔端和污染端。在物理分區(qū)的基礎上，進一步確定人員的防護等級和進出路線、物資的傳送路線、垃圾的通過路線等[11]。物資由清潔區(qū)到潛在污染區(qū)到污染區(qū)，潛在污染區(qū)的垃圾通過污染區(qū)再外送處置，形成單向循環(huán)?？諝馔ㄟ^負壓病房的壓力梯度差形成從清潔區(qū)到潛在污染區(qū)到污染區(qū)的單向流動[12]。工作人員在清潔區(qū)著普通工作服，在潛在污染區(qū)著二級防護，著三級防護后進入污染區(qū)，從污染區(qū)返回的時候在潛在污染區(qū)兩端依次脫掉三級防護和二級防護，洗澡更衣后進入清潔區(qū)。

1.2.2.2功能分區(qū)與定崗

在物理分區(qū)的基礎上明確各區(qū)功能。清潔區(qū)是各類物資申領與分發(fā)、后勤保障、外界溝通聯(lián)絡、工作總體計劃與安排的區(qū)域；重點崗位是總務護士。潛在污染區(qū)處于病區(qū)中間位置，處理醫(yī)囑、準備污染區(qū)患者的治療工作、協(xié)助文書記錄等，起著重要的樞紐傳遞作用[13]；重點崗位是辦公護士。污染區(qū)是救治患者最核心的區(qū)域，為患者提供治療和護理服務；重點崗位是責任組長。

1.2.2.3人員分區(qū)和定位

根據(jù)各區(qū)的工作任務，結(jié)合護理人員的工作經(jīng)歷、工作能力和性格特點等合理分配護理人力?？偟脑瓌t為護理人員定位到各區(qū)，相對固定，適時輪換；重點崗位定位到人，不予輪換。膽大心細、善溝通、愛整理并有一定管理經(jīng)驗的人員安排在總務護士崗，負責清潔區(qū)的護理工作；辦公熟練、經(jīng)驗豐富，具有較好文書質(zhì)控能力和組織協(xié)調(diào)能力的人員安排在辦公護士崗，統(tǒng)籌潛在污染區(qū)的工作；執(zhí)行力強、技能過硬、樂觀開朗、愛傷觀念強的人員安排在責任護士崗，技術(shù)骨干擔任副組長，管理骨干擔任責任組長，負責污染區(qū)護理工作的落實與質(zhì)量管理。選拔有抗疫經(jīng)驗、重癥病房管理經(jīng)驗、業(yè)務能力強、管理經(jīng)驗豐富、實干謙遜的人員擔任護士長，負責工作總體統(tǒng)籌。

1.2.2.4三區(qū)縱橫聯(lián)動

在病區(qū)管理上，三區(qū)相對獨立但又是一個整體。雖然各區(qū)均有既定的工作內(nèi)容和相對固定的負責人員，但其核心都是保障和完成患者救治任務。為了減少污染區(qū)工作人員暴露時間、工作壓力和感染風險，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)做好充分的物資準備和保障工作，能在清潔區(qū)、潛在污染區(qū)完成的工作不在污染區(qū)完成，減少污染區(qū)非接觸患者的非必要操作。另外，質(zhì)量控制、感染防控、物資保障、培訓等專項專人負責，跨越分區(qū)限制，負責整個病區(qū)相關(guān)工作；護士長則是3個區(qū)域及所有專項的總體負責人。最終形成區(qū)域管理與專項管理相結(jié)合的三區(qū)聯(lián)動的護理管理模式。

2 結(jié) 果

2.1 快速完成隊伍組建和收治病房準備

本項目援鄂醫(yī)療隊應用“三段三區(qū)”護理工作模式收到了明顯成效。第一批醫(yī)療隊在接到上級單位緊急抽組預先號令后， 5 h內(nèi)完成人員抽組任務和各類物資籌備。在金銀潭醫(yī)院領受任務后，24 h內(nèi)完成新建病區(qū)開診前的準備；在火神山醫(yī)院病區(qū)正式交付后14 h完成收治前準備工作。

2.2 安全高效救治患者

在金銀潭醫(yī)院，第一批收治患者37例，7 d內(nèi)共收治54例，出院2例。在火神山醫(yī)院，第一批收治患者60例，累計收治177例，重型占比42%；出院169例，轉(zhuǎn)診8例，無1例死亡。第二批醫(yī)療隊在泰康同濟醫(yī)院共收治危重型患者37例；先后開展俯臥位通氣治療32例，高流量呼吸濕化治療26例，機械通氣14例，連續(xù)性床旁血液凈化治療 5例；搶救成功率90%。整個救援期間，患者無投訴，醫(yī)護人員無感染，無重大不良事件等意外情況發(fā)生。

2.3 積累了豐富的抗疫實戰(zhàn)經(jīng)驗并獲取一系列學術(shù)成果

培訓和檢驗了一批應急醫(yī)療救援護理骨干；形成一套隔離病房護理管理規(guī)章制度；產(chǎn)出一系列學術(shù)成果，其中核心期刊發(fā)表護理論文12篇，SCI論文1篇，主編專著2部，副主編專著1部，申請實用新型專利10項，獲得各類課題資助10項。

3 討 論

3.1 “三段三區(qū)”護理工作模式是一種基于實踐提出的創(chuàng)新性的工作思路

“三段三區(qū)”是基于救援過程的時間維度和救援現(xiàn)場的空間維度提出的管理思路，有其理論創(chuàng)新性。武警總醫(yī)院、中國國際救援隊隊員劉愛兵[14]根據(jù)救治的傷病種類將救援分為應急期、亞急期、恢復期3個階段；王曦影[15]根據(jù)汶川地震的經(jīng)驗，將災后社會工作分為緊急救援、臨時安置和災后重建3個階段；國際上災害應急管理分為減災、備災、響應和重建4個階段。本文的“三段”不同于以往災難管理的“階段”理論。另外，“三區(qū)”內(nèi)涵從常見的災難現(xiàn)場管理的物理“三區(qū)”拓展到功能、人員、儀器設備等的“三區(qū)”管理，為今后傳染病應急醫(yī)療救援的護理工作提供了一種新的分解任務、抓準重點、解決問題的思維路徑。

3.2 “三段三區(qū)”護理工作模式可指導重大災害應急醫(yī)療救援過程的組織和救援現(xiàn)場的管理

當今災害頻發(fā)，當引發(fā)的人員傷亡超過本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)救治能力的時候就需要區(qū)域外醫(yī)療力量的緊急支援。由于災害往往發(fā)生突然，難以預測預判，醫(yī)護人員和管理人員多缺乏重大災害救援經(jīng)驗，沒有充足時間準備，這個時候“三段三區(qū)”護理工作模式可以有效指導管理者準確把握準備階段、救治階段和撤收階段的工作重點，順利推進救援工作。在救援現(xiàn)場，往往情況復雜。在組織災難現(xiàn)場救援時，國際上通常是根據(jù)危險大小、暴露風險等進行區(qū)域劃分。如將火災、爆炸、核生化事故現(xiàn)場分為熱區(qū)、溫區(qū)/去污區(qū)、冷區(qū)/安全區(qū)/支持區(qū)[16-17]。風險系數(shù)依次遞減?！叭稳齾^(qū)”工作模式在救援現(xiàn)場基于救治任務這個核心目標的達成，將人、機、物、環(huán)境、制度等進行分區(qū)管理，可以指導護理人員有效面對復雜的救援現(xiàn)場，安全實施救治工作。

3.3 “三段三區(qū)”護理工作模式運行的核心是具有專業(yè)勝任力的醫(yī)護團隊

不管是突發(fā)公共衛(wèi)生事件，還是重大自然災害或意外事故的應急醫(yī)療救援，一支技術(shù)過硬的醫(yī)護隊伍是關(guān)鍵，尤其是重癥傷患的救治能力。如果任務急、準備時間緊，抽組能勝任重癥傷患救治的醫(yī)護人員是首要任務。本次COVID-19疫情，國家援派的醫(yī)療隊中共有5 500余名重癥?？谱o士，在重型和危重型COVID-19患者的人工氣道管理、腎臟替代治療、ECMO護理等方面發(fā)揮了積極作用[18]。但到前線支援的很多護士沒有重癥?？婆嘤柣蛑匕Y患者護理的經(jīng)驗，不能勝任重癥病區(qū)的工作。因此，為了將來有更多的護理人員能夠勝任重大災害救援，加強重癥護理?？平ㄔO，將重癥傷病員救治與災害應急醫(yī)療救援相結(jié)合進行常態(tài)化、模塊化、實戰(zhàn)化的訓練，做精、做細、做強臨床護理專業(yè)，加強護士隊伍建設是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展重要的基礎工作[19]，也是保證應急醫(yī)療救治成效的核心工程。

在此次援鄂抗擊COVID-19疫情的過程中，“三段三區(qū)”護理工作模式在應急醫(yī)療救援的前期準備、中期實施、后期總結(jié)中，以及救援現(xiàn)場醫(yī)療工作的組織管理中發(fā)揮了重要作用，對今后重大突發(fā)災害的應急醫(yī)療救援有一定借鑒參考價值。