張榮洲 劉帆 宋曼 陳識(shí)

(廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射二科，福建 廈門 361000)

冠心病是心內(nèi)科的常見病種，隨人口老齡化的加劇及人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)生率，尤其是在中老年群體中呈現(xiàn)較高水平〔1～3〕。冠心病是由于冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化使得血管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，一旦病發(fā)會(huì)嚴(yán)重危害患者生命健康〔4〕。臨床對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的常用治療手段為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，通過植入支架來(lái)擴(kuò)張狹窄的血管腔，從而改善血流，但臨床研究顯示，介入術(shù)后仍有20%出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)腔再狹窄，對(duì)于再狹窄患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與治療具有重要的臨床意義。選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)可以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈主干及分支管腔的狹窄情況，但其為有創(chuàng)治療，且費(fèi)用較高，對(duì)患者的隨訪依從性較低〔5〕。CT血管造影(CTA)是以多層螺旋CT掃描成像為基礎(chǔ)的新型檢查技術(shù)，已逐漸應(yīng)用于心腦血管疾病的診療中〔6〕。

本文旨在探究256層CTA在中老年冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)腔再狹窄中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年4月在廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行PCI術(shù)的68例中老年患者，在手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行256層CTA復(fù)查。其中男43例，女25例；年齡55～74歲，平均(63.5±5.1)歲；支架直徑2.0～4.0 mm，平均(2.76±0.21)mm；所有患者在復(fù)查后1～2 w進(jìn)行選擇性CAG參照對(duì)比，并簽署知情同意書，排除PCI術(shù)置入多個(gè)支架者、心肌梗死患者、肝腎功能障礙者及造影術(shù)禁忌證者。本研究的實(shí)施通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2256層CTA檢查 采用Phillips 256層728306iCT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，確定掃描范圍為氣管分叉下1.3 cm至膈下2 cm，使用高壓注射器以4 ml/s流速于肘正中靜脈注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯，劑量根據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)節(jié)范圍為50～70 ml，對(duì)比劑注射完畢后再注入40 ml生理鹽水。當(dāng)降主動(dòng)脈處CT值為150 Hu時(shí)即自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)球管轉(zhuǎn)速0.35 s/rot，管電壓120 kV，間距0.3 mm。

1.3CAG檢查 采用AXIOM Artis DBA造影機(jī)行股動(dòng)脈穿刺，插入6F導(dǎo)管，將含碘對(duì)比劑優(yōu)維顯常規(guī)注入，分別實(shí)施左右冠狀動(dòng)脈造影，其中右冠狀動(dòng)脈造影采用3個(gè)投照體位，左冠狀動(dòng)脈造影采用6個(gè)投照體位。

1.4觀察指標(biāo) ①圖像質(zhì)量：以迭代算法對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，并采用曲面重建技術(shù)(CPR)、多平面薄層重建技術(shù)(MPR)對(duì)窗寬、窗位進(jìn)行調(diào)節(jié)，注意觀察支架長(zhǎng)度及直徑以便更好顯示支架內(nèi)腔，均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管影像學(xué)醫(yī)師評(píng)估圖像，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：3分為支架內(nèi)腔結(jié)構(gòu)清晰，未發(fā)現(xiàn)可見變形或偽影；2分為支架內(nèi)腔結(jié)構(gòu)尚清晰，出現(xiàn)輕度變形或偽影；1分為支架內(nèi)腔結(jié)構(gòu)可見，可發(fā)現(xiàn)明顯變輕或偽影；0分為支架內(nèi)腔結(jié)構(gòu)不可見。②支架內(nèi)腔再狹窄的診斷情況：冠狀動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算方式為(狹窄部位正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄部位正常血管直徑×100%〔8〕，將狹窄程度分為輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～75%)、重度狹窄(>75%)，當(dāng)狹窄程度為中重度狹窄或CTA圖像中支架內(nèi)腔不可見，則判定支架內(nèi)腔再狹窄。③支架內(nèi)腔再狹窄診斷效能：以CAG結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CTA診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1圖像質(zhì)量 實(shí)驗(yàn)組評(píng)分CTA圖像質(zhì)量評(píng)分為(2.11±0.63)分，與CGA評(píng)分〔(2.32±0.74)分〕比較無(wú)明顯差異(t=1.782,P=0.077)。

2.2支架內(nèi)腔再狹窄的診斷情況 以CAG診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)CTA再狹窄診斷情況〔輕度42例(61.76%)、中度21例(30.88%)、重度5例(7.35%)〕與CAG〔輕度44例(64.71%)、中度18例(26.47%)、重度6例(8.82%)〕比較無(wú)明顯差異(χ2=0.368，P=0.832)。

2.3支架內(nèi)腔再狹窄診斷效能 以CAG診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，患者CTA診斷敏感度為100%(24/24)，特異度為95.45%(42/44)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.31%(24/26)，陰性預(yù)測(cè)值為100%(42/42)。

3 討 論

隨著冠心病的高發(fā)性，冠狀動(dòng)脈支架的應(yīng)用率較高，隨之而來(lái)的支架內(nèi)腔再狹窄已成為臨床亟需解決的重大難題，對(duì)支架內(nèi)腔再狹窄進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷可以為后續(xù)的治療提供影像學(xué)依據(jù)。傳統(tǒng)的CT檢查中成像質(zhì)量不高，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行較為精確的診斷，CAG作為支架內(nèi)腔再狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的精確率，但會(huì)對(duì)患者造成一定損傷，且CAG需要實(shí)施麻醉，花費(fèi)較高且伴有一定風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成較為沉重的負(fù)擔(dān)。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)也在不斷創(chuàng)新與發(fā)展，在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈影像檢查時(shí)有更多選擇性，CTA憑借其掃描速度快、時(shí)間分辨率高等優(yōu)越性在臨床心血管疾病的診斷中得到廣泛應(yīng)用〔9～14〕。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)256層CTA具有較高的空間分辨率，可以對(duì)支架及血管管腔進(jìn)行較好的分辨，且X線球管可以改變并自動(dòng)匹配焦點(diǎn)，進(jìn)而呈現(xiàn)出較好的圖像質(zhì)量〔15〕，256層CTA通過對(duì)心臟容積進(jìn)行單次掃描，可以大幅度降低因心律搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，此外通過去金屬偽影系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)偽影進(jìn)行抑制從而提高診斷的準(zhǔn)確度及特異度。

綜上，256層CTA應(yīng)用于中老年冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)腔再狹窄的臨床診斷，可以明顯改善診斷圖像質(zhì)量，提高診斷效能。