申鑫，姜恒，馮晶，甘勇*，盧祖洵

2018年10月，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）在韓國首爾召開了第22屆會議，并發(fā)表《首爾宣言》。《首爾宣言》指出全科醫(yī)生將在提供有效、合格、可負擔、個性化的初級衛(wèi)生保健方面發(fā)揮關鍵作用［1］。全科醫(yī)生是指通過全科醫(yī)學的培訓與考核，基于社區(qū)層面，提供連續(xù)型的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員［2］。全科衛(wèi)生服務在保障基層居民健康、控制醫(yī)療費用支出等方面具有重要意義［3］。全科醫(yī)生激勵機制的完善是提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、落實家庭醫(yī)生制度、推進分級診療模式的關鍵［4］?！妒谞栃浴泛粲醺鲊M一步發(fā)展全科醫(yī)學，培訓技能嫻熟的全科醫(yī)生，并為初級衛(wèi)生保健的工作人員提供培訓，為提供高質量和安全的臨床服務而進行初級衛(wèi)生保健改革，支持有助于高質量臨床照護的研究和科技，同時為家庭醫(yī)生及其團隊提供合理的薪酬待遇與工作條件。我國基層醫(yī)療工作大多需要以全科醫(yī)生為核心，而全科人才緊缺，并且在一些基層地區(qū)，全科醫(yī)生離職現(xiàn)象頻頻發(fā)生。降低全科醫(yī)生隊伍的離職意愿，提高基層全科醫(yī)生的留職率，是推動我國全科人才培養(yǎng)，建設分級診療制度的關鍵環(huán)節(jié)。同時，此次新型冠狀病毒肺炎疫情也對全科醫(yī)生的培養(yǎng)提出了新要求。習近平總書記于2020-02-14主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議，針對疫情暴露出的問題與短板提出四項制度，其中第一項制度就是全科醫(yī)生培養(yǎng)與分級診療等制度。因此，非常有必要在此基礎上全面分析全科醫(yī)生離職意愿的現(xiàn)狀及其影響因素，進一步推動全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制政策落實。

1 全科醫(yī)生在初級衛(wèi)生保健中的作用

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，全科醫(yī)生的重要性日益增強［5］。ALLEN等［6］指出，在當代社會，快餐視頻、酒精飲料、空氣污染等因素都導致了慢性病的流行規(guī)模擴大，如果不加控制，這些因素將會增加當?shù)爻跫壭l(wèi)生保健系統(tǒng)的問診量、開支，以及工作復雜性；未來初級衛(wèi)生保健的改革方向核心在于強化全科醫(yī)生的社區(qū)干預能力。全科醫(yī)生需要深入社區(qū)，對影響健康的社會因素進行更深入的預防性干預。只有推動全科醫(yī)生對社會的健康風險因素進行主動干預，才能實現(xiàn)對社區(qū)居民健康風險的全面預防。

全科醫(yī)生的作用還體現(xiàn)在對患者的社會干預。HUSK等［7］對社會處方（social prescribing，又名社區(qū)引導，即全科醫(yī)生、護士和其他初級保健專業(yè)人員將人們轉介到一系列本地非臨床服務當中，以滿足其社會與情感的需求）的積極作用加以肯定，指出即便目前仍存在研究困難，且缺乏實證，但社會處方已被英國等國家使用和推廣，并被視為一種全科醫(yī)生從傳統(tǒng)的以預防與慢性病管理為主要目的，對患者的生活方式所施加的醫(yī)療干預，轉向為患者的身心健康提供個性化照護為目的的社會干預重要手段；認為社會處方具有很大的潛力，特別是對有復雜健康和社會保健需求的患者更為有益。這意味著，全科醫(yī)生將進一步發(fā)揮自身作為疾病預防“第一道關口”的作用。

代濤等［8］對國內外醫(yī)療衛(wèi)生服務的實踐進行了分析，強調了建立全科醫(yī)生服務團隊對于落實分級診療制度、保障人民健康水平的重要作用。甘勇等［9］研究表明，我國的全科醫(yī)生服務由于起步晚、定位不清、缺乏社會認可度等問題，全科醫(yī)生離職意愿較高，必須通過降低全科醫(yī)生離職意愿才能提升全科醫(yī)生留存率，形成完善的簽約服務和整合醫(yī)療服務，促進全科醫(yī)學持續(xù)深入發(fā)展。

2 國內外初級衛(wèi)生保健與全科醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 全球范圍內初級衛(wèi)生保健供給不足 20世紀60年代以來，美國衛(wèi)生體系依托社區(qū)建立全科醫(yī)生服務體系，將醫(yī)療咨詢、養(yǎng)老等服務納入全科醫(yī)學服務，形成了較為完備的初級衛(wèi)生保健體系［10］。然而一些研究表明，美國初級衛(wèi)生保健正遭遇連續(xù)性的下降，主要表現(xiàn)在全科醫(yī)生的薪酬問題、社會對醫(yī)生擇業(yè)的影響等多方面［11］。隨著與社區(qū)家庭及患者聯(lián)系的減弱，家庭醫(yī)生工作的滿意度與歸屬感開始下降，而患者在付出更昂貴的醫(yī)療費用后，獲得的卻是質量更低的醫(yī)療服務［12］。在英國，初級衛(wèi)生保健的衰落則表現(xiàn)為全科醫(yī)生服務的連續(xù)性遭到破壞。隨著英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）越來越注重初級衛(wèi)生保健的可及性，初級衛(wèi)生保健的服務范圍也逐漸擴大，以往建立在小規(guī)模家庭醫(yī)生團隊和穩(wěn)定社區(qū)分布基礎上的病患關系，正在被人口流動、全科醫(yī)生協(xié)作照護、全科醫(yī)生日益增加的臨時工作等因素所影響，使得社區(qū)患者與同一個臨床醫(yī)生保持持續(xù)的醫(yī)療服務和醫(yī)患關系變得越發(fā)困難［13］。澳大利亞初級衛(wèi)生保健所暴露的主要問題在于各級政府所資助的初級衛(wèi)生保健服務之間的分裂，即聯(lián)邦政府和州政府間會因醫(yī)療保險支付問題產(chǎn)生矛盾，公立社區(qū)衛(wèi)生機構與私立醫(yī)院及診所的分裂，如精神障礙患者與牙病患者難以在公立機構得到有效的醫(yī)療服務，這些阻礙都影響著全科醫(yī)生的薪酬問題和工作積極。LEGGE［14］提出，這種效應正在為澳大利亞以人為本的初級衛(wèi)生保健服務帶來障礙，也影響著全科醫(yī)生的招募與保留。

2.2 我國對全科醫(yī)學與全科醫(yī)生的重視日益提高 近年來，全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生服務的重要性日益提高。2011年國務院發(fā)布《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號），指出建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的客觀要求，是促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變的重要舉措。2015年國務院發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），指出分級診療服務體系以“強基層”為重點，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用。2018年國務院發(fā)布的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）提出到2020年全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高的目標。

在中央各項政策的指導下，各地對全科醫(yī)生的培訓、薪酬、編制等關鍵問題展開了積極探索。內蒙古自治區(qū)、陜西省、青海省等全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員占比已經(jīng)超過20%；上海市、浙江省實現(xiàn)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和碩士專業(yè)學位研究生雙向并軌銜接，并探索全科博士研究生培養(yǎng)［15］。為了提升全科醫(yī)生收入，浙江省、天津市、深圳市、廈門市將不低于70%的簽約服務費用于簽約團隊內部分配，提升全科醫(yī)生收入水平；江蘇省推行了調整和增補體現(xiàn)基層特點的巡診、家庭病床、健康管理等基層醫(yī)療服務價格改革，實行備案管理人員與編內人員同工同酬及簽約服務費可用于家庭醫(yī)生團隊人員的薪酬分配等政策；安徽省和廣東省部分縣市完善編制周轉池制度，編制和崗位優(yōu)先保證全科醫(yī)生；天津市、海南省、湖北省武漢市、四川省成都市、甘肅省蘭州市等地開始試行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”政策［16］。

3 全科醫(yī)生離職意愿研究的現(xiàn)狀

近年來，患者對醫(yī)療服務需求不斷增加，全球越來越多的初級衛(wèi)生保健研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的招募和保留是當下初級衛(wèi)生保健的關鍵性問題［17］。新入職醫(yī)生不斷減少，現(xiàn)有醫(yī)生不斷離職，多項研究表明這一現(xiàn)象的產(chǎn)生與全科醫(yī)生的離職意愿息息相關。隨著醫(yī)生的工作量不斷增加且薪水普遍不高，全科醫(yī)生往往產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導致醫(yī)學生和醫(yī)生放棄從事初級保健工作，進而使初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)逐漸喪失活力［18］。SOLER等［19］對英國全科醫(yī)生培訓項目的畢業(yè)生進行訪談，同時回顧了近年歐洲初級衛(wèi)生保健中勞動力匱乏的問題，研究結果表明，目前英國等歐洲國家在初級衛(wèi)生保健的發(fā)展方面，全科醫(yī)生的征募和留存是一項亟待解決的問題；日益繁重的工作量是全科醫(yī)生產(chǎn)生離職意愿的重要因素。WILLARD-GRACE等［20］的研究主要關注美國地區(qū)，其研究團隊通過對舊金山的740名全科醫(yī)生進行以離職意愿為主題的調查，結果顯示，53%的醫(yī)生與工作人員存在職業(yè)倦怠，30%的醫(yī)生與41%的工作人員會在2～3年后選擇離職。這一研究表明，美國全科醫(yī)生同樣存在職業(yè)倦怠和產(chǎn)生離職意愿的現(xiàn)實問題，美國全科醫(yī)生正在面對工作條件的“不合理”并可能會影響初級衛(wèi)生保健工作的普及和開展。

建立和完善以全科醫(yī)生為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是我國醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)［21］。然而，目前我國的全科醫(yī)生留存仍面臨著多重挑戰(zhàn)。明確全科醫(yī)生的離職意愿現(xiàn)狀和影響因素有助于在提升全科醫(yī)生留存率，進而發(fā)揮全科醫(yī)生的重要作用。

3.1 全科醫(yī)生離職意愿現(xiàn)狀 FLETCHER等［22］研究發(fā)現(xiàn)，歐洲70.51%的全科醫(yī)生具有中等或較高的離職意愿。澳大利亞學者GARDINER等［23］的研究表明，澳大利亞52.7%的全科醫(yī)生具有中等或較高的離職意愿。MCCOMB［24］的研究發(fā)現(xiàn)，新西蘭有超過30%的全科醫(yī)生表示有意在5年內離開。VANASSE等［25］研究結果顯示，有23.6%的加拿大全科醫(yī)生計劃未來兩年內將其業(yè)務轉移到其他地區(qū)或不再從事全科醫(yī)學相關業(yè)務。KUUSIO等［26］的研究表明，52%的芬蘭全科醫(yī)生具備較高的離職意愿。中國學者GAN等［27］的研究結果顯示，超過70.0%的全科醫(yī)生有中等或較高的離職意愿?？v觀全球范圍內全科醫(yī)生的高離職意愿率對全科醫(yī)生的招募、保留有重要影響，對基層衛(wèi)生服務體系亦有重大影響。因此，必須采取措施改革和完善全科醫(yī)生培訓和使用激勵機制，降低全科醫(yī)生的離職意愿，穩(wěn)定全科醫(yī)生人才隊伍，提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。

3.2 全科醫(yī)生離職意愿的影響因素

3.2.1 人口學特征因素 研究表明，年齡［28］、性別［29-30］、婚姻狀況［31］、文化程度［32-33］、職稱［34］等因素是全科醫(yī)生離職意愿產(chǎn)生的重要因素。黃蕾等［35］的研究表明，青年、未婚全科醫(yī)生的工作激情較低，這個年齡段的心理尚不穩(wěn)定，業(yè)務技能都處于上升期，也未成為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務骨干，這一階段的全科醫(yī)生在工作的認知、情感和意愿方面處于相對較低的水平，還不能充分感知到全科醫(yī)學工作對個體的重要意義，因此，青年全科醫(yī)生總體留存率不足；而男性、文化程度較高、職稱較高的全科醫(yī)生則有較低的離職意愿。這提示，在全科醫(yī)學實踐過程中，應該為青年、未婚、女性、職稱低和文化程度較低的全科醫(yī)生創(chuàng)造更多的工作機會和晉升機會，提升這一群體的職業(yè)積極性［13］。

3.2.2 工作滿意度因素 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要提供者，是維護居民健康的“第一道防線”。全科醫(yī)生的工作滿意度不足是其產(chǎn)生離職意愿的主要原因［36］。我國全科醫(yī)學發(fā)展動力不足，社會對全科醫(yī)生認可度較低，薪酬待遇水平較低，基層社區(qū)對優(yōu)秀人才的吸引力不足。甘勇等［37］的研究表明，全科醫(yī)生往往根據(jù)工作經(jīng)驗和對組織的認知和評價產(chǎn)生對工作福祉的基本判斷，進而決定其主要的工作意向和工作激情。全科醫(yī)生對個人工作缺乏滿意度，往往導致工作積極性不高，工作激情不足［38］。曹陽等［39］發(fā)現(xiàn)，這一現(xiàn)象會導致全科醫(yī)生總量增速緩慢，甚至大幅降低，進而影響初級衛(wèi)生保健服務的整體建設。

3.2.3 組織認同度因素 組織認同也影響著全科醫(yī)生的離職意愿。全科醫(yī)生大多供職于基層衛(wèi)生組織，相對于公立醫(yī)院的?？漆t(yī)生，在工作收入和職業(yè)發(fā)展方面，基層都不具備優(yōu)勢。鄭艷玲等［40］的研究發(fā)現(xiàn)，我國基層衛(wèi)生組織的管理制度策略和自身建設周期均處于起步階段，尚不具備足夠的吸引力引導全科醫(yī)生積極加入社區(qū)組織，更缺乏牢固的心理聯(lián)結、契約感和責任感。全科醫(yī)生受目前的工作環(huán)境、晉升途徑、薪資水平和社會地位等因素影響，選擇從事全科醫(yī)學工作動力不足。我國全科醫(yī)學正處在發(fā)展初期，社區(qū)衛(wèi)生服務的主體功能尚不健全，全科醫(yī)生對基層衛(wèi)生組織缺乏基礎的價值認同感，基層機構的組織文化多樣性不足，缺乏凝聚力，全科醫(yī)生缺乏歸屬感和積極工作的責任感。組織認同的不足嚴重影響著工作動機，進而影響其工作積極性和工作激情，帶來全科醫(yī)生的高離職意愿。然而，組織認同的提升是一個相對漸進的過程，需要對社區(qū)衛(wèi)生服務功能進行完善，體現(xiàn)社會價值，建立起醫(yī)護人員與組織間的深度聯(lián)結，這將是一個系統(tǒng)化的治理過程［41］。

3.2.4 薪酬待遇因素 薪酬是全科醫(yī)生產(chǎn)生離職意愿的重要因素之一。GAN等［42］的研究表明，薪酬水平的不滿將會激起全科醫(yī)生工作態(tài)度和醫(yī)療行為的缺失。當全科醫(yī)生的實際收入未達到其預期的水平，個人期望未得到充分滿足時，就會因此產(chǎn)生不平衡感，導致全科醫(yī)生的工作動力降低，離職意愿升高。全科醫(yī)生以消極的診療態(tài)度對抗對于薪酬待遇的不平衡感，將會進一步挫傷全科醫(yī)生的工作積極性，也會影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體的服務水平。只有當全科醫(yī)生對薪酬待遇達到基本滿意時，才會積極回應組織提出的工作目標，提升自身的診療水平和質量，以回報組織給予的物質支持。因此，必須給予全科醫(yī)生足夠的經(jīng)濟支持，保障其能夠安心工作，發(fā)揮工作積極性，同時，這也體現(xiàn)出社會對醫(yī)務工作者的尊重和對其工作價值的認可［43］。

3.2.5 工作積極性因素 工作積極性的提升可以降低全科醫(yī)生的離職意愿。余芳等［44］的研究表明，工作積極性會強化全科醫(yī)生對于組織的認同感和責任感，提升其工作嵌入度。隨著對于全科醫(yī)學工作的情感依附逐步提升，全科醫(yī)生的工作意愿也會隨之上升，離職意愿將會進一步降低。全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生組織形成的緊密性聯(lián)結，全科醫(yī)生以高嵌入度進入衛(wèi)生組織，將會減少全科醫(yī)生對于工作內容的認知偏差，激勵其產(chǎn)生更高的工作積極性，促進其進一步提升工作投入。充分的物質回報、正向的內在激勵及良好的工作環(huán)境，將會全面提升全科醫(yī)生的工作積極性，減少其職業(yè)倦怠等負面情緒，這是對于基層衛(wèi)生組織來說最具可操作性的建議。

4 應對我國全科醫(yī)生離職意愿的政策建議

全科醫(yī)生工作年齡、工作滿意度、組織認同、薪酬、工作積極性等因素都會影響離職意愿。因此，激發(fā)全科醫(yī)生投入基層醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的積極性，需要從全科醫(yī)學的全周期、全流程入手。物質層面上，應當提升全科醫(yī)生的物質回報、晉升機會；心理精神層面上，應提升全科醫(yī)生的心理體驗和群體認同感，全方位調動起全科醫(yī)生的工作積極性［45］。政府應著眼于全科醫(yī)生的薪資待遇水平，推動全科醫(yī)生能夠深度嵌入基層醫(yī)療組織中［46］。制度層面上，管理部門應繼續(xù)推進我國分級診療制度落實，廣泛建設全科醫(yī)生首診制試點，重視全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生服務中的作用，強化其話語權，推動全科醫(yī)生充分發(fā)揮基層首診的重要作用，提升社會認同度，通過多重策略滿足全科醫(yī)生的精神和物質需求，降低其離職意愿［47］。各地區(qū)加快全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵改革推進步伐，探索機制創(chuàng)新突破，既有成功經(jīng)驗，也仍然存在一定的挑戰(zhàn)與問題。針對尚存問題與挑戰(zhàn)，給出政策建議如下。

4.1 完善全科醫(yī)生制度，關注質量、履約和注冊 我國應加快多渠道全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時，關注全科醫(yī)生質量提升和結構優(yōu)化，全科醫(yī)生隊伍中應逐步擴大全科專業(yè)住院醫(yī)師招生和全科碩士研究生招生規(guī)模，提高“5+3”全科人才占比。應從多方面強化全科人才履約：首先，加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理，督促縣級衛(wèi)生行政部門和用人單位做好醫(yī)學生就業(yè)安置工作，嚴格按照有關文件和協(xié)議及時辦理聘用簽約、入編入崗、工資核準、起薪時間等工作；其次，建立全科醫(yī)生社會誠信體系，建立信用監(jiān)督與懲戒機制，運用行政、經(jīng)濟、道德等多種手段，對于違約的全科醫(yī)生進行約束。在提升全科醫(yī)生注冊方面：一方面應實行全科醫(yī)生培訓和執(zhí)業(yè)注冊政策聯(lián)動，確保全科醫(yī)生培訓后注冊為全科；另一方面積極宣傳?？漆t(yī)生全科轉崗培訓合格后加注冊政策。

4.2 推進基層薪酬制度改革，提高全科醫(yī)生薪酬水平 我國應積極擴大全科醫(yī)生薪酬來源，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生提供工資保障。首先，財政部門按照基層與縣（區(qū)）級公立醫(yī)院薪酬水平相銜接原則，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員經(jīng)費補助標準重新核算，提高補助標準；其次，提高基層醫(yī)療服務收費價格并輔以醫(yī)保報銷，制定或完善家庭病床、出診、家庭巡診、簽約服務、養(yǎng)老服務等價格，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有醫(yī)療收支結余；第三，明確家庭醫(yī)生簽約服務付費標準和支付渠道，將簽約服務費作為新增薪酬經(jīng)費來源?？山梃b廣東省、海南省等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的方法，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬總量和水平突破問題，區(qū)（縣）人力資源和社會保障部門按照“兩個允許”要求，重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬總量和水平。通過落實全科內部分配設立全科醫(yī)生津貼政策和簽約服務費向家庭醫(yī)生傾斜政策來提高全科醫(yī)生薪酬水平。

4.3 多措并舉，提高全科醫(yī)生崗位吸引力 完善編制周轉池制度，將全科人才優(yōu)先納入編制管理，探索縣級公立醫(yī)院編制和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制的對接。積極探索“縣聘鄉(xiāng)用”政策，讓在讀農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生和已經(jīng)履約的全科醫(yī)生放心，將國家大力培養(yǎng)的“5+3”全科人才留在縣域內［48］。對助理全科醫(yī)生開放“鄉(xiāng)聘村用”，讓其借助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平臺參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老險，解決后顧之憂。縣（區(qū)）級編辦、人力資源及社會保障部門要科學合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人員中高級崗位數(shù)量，對全科醫(yī)生高級職稱評聘采取傾斜政策，高級崗位同等條件下優(yōu)先評聘全科醫(yī)生。

4.4 發(fā)揮好全科醫(yī)生健康“守門人”作用，推進分級診療進程 重視全科醫(yī)生在基層首診過程中的重要作用，重視培養(yǎng)其醫(yī)療服務能力和公共衛(wèi)生應急能力，強調全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團隊在面對疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，在早期發(fā)現(xiàn)病例和進行公共健康教育方面的職能［49］，發(fā)揮好疫情平戰(zhàn)時期居民健康“守門人”作用，推進分級診療進程。要完善健康“守門人”制度和分級診療制度，加強制度引導，如提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構報銷比例，完善價格和支付政策，加強政府多部門聯(lián)動，從制度和資源上引導醫(yī)療工作重心下移、衛(wèi)生資源下沉，同時培育居民對健康“守門人”制度和分級診療制度的認知和科學合理健康消費理念。

隨著時代的發(fā)展，患者的醫(yī)療服務需求越來越復雜。全科醫(yī)生作為居民健康水平“第一道防線”，不僅要有系統(tǒng)的知識和技能，還要有扎實的診療能力。未來，全科醫(yī)生將會承擔起基層社區(qū)健康服務的主要內容，而降低其離職意愿，保證其職業(yè)的長期發(fā)展，將會得到越來越多的關注。

作者貢獻：甘勇負責文章的構思與設計、論文的修訂，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；盧祖洵負責文章的可行性分析、質量控制及審校；姜恒負責文獻/資料收集；申鑫、馮晶負責文獻/資料整理；申鑫撰寫論文；姜恒、甘勇負責英文的修訂。

本文無利益沖突。