楊良琴 鞠梅 劉曉楚

(1四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 646000；2西南醫(yī)科大學(xué)；3瀘州市人民醫(yī)院)

遷移是指?jìng)€(gè)體從一個(gè)生命階段、條件或狀態(tài)到另一個(gè)階段的過(guò)渡，包含過(guò)程、時(shí)間跨度和感知元素的多重概念〔1〕。Borup〔2〕將老年人的遷移活動(dòng)分為四種:遷居、醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)間的遷移、醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的遷移及由家遷移至醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中從家庭遷移至醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的應(yīng)激強(qiáng)度最高〔3〕。當(dāng)前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化加速階段，預(yù)計(jì)到2050年65歲及以上人口將達(dá)4.87億，約占總?cè)丝跀?shù)的三分之一〔4〕。養(yǎng)老需求的增加及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的提高〔5〕，使得機(jī)構(gòu)老人增多。入住機(jī)構(gòu)往往意味著將喪失住所、財(cái)產(chǎn)、熟悉的環(huán)境和朋友〔6〕，尤其是老人非自愿入住，會(huì)對(duì)其造成諸多潛在性傷害〔7〕，甚至引起死亡率升高〔8〕。因此，選用恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量工具正確評(píng)估機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激水平，提前采取有效干預(yù)措施促進(jìn)老人適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活尤為重要。發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)由于較早進(jìn)入老齡化，在機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的評(píng)估與干預(yù)等方面研究較多，而我國(guó)尚未引起足夠重視。本文主要從機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激概念及測(cè)量工具的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為合理選用恰當(dāng)測(cè)量工具開(kāi)展有關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的內(nèi)涵

根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)的定義，遷移應(yīng)激又稱(chēng)遷移壓力，指?jìng)€(gè)體從一個(gè)熟悉的環(huán)境到另一個(gè)環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理的紊亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為過(guò)渡性焦慮、抑郁、孤獨(dú)、退縮及進(jìn)行性的意識(shí)模糊五大主要癥狀〔9〕。機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激指老人由于遷移至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因環(huán)境改變導(dǎo)致生理、心理及社會(huì)等方面表現(xiàn)出的食欲降低、失落感、失眠、孤獨(dú)感、被動(dòng)、低自尊、無(wú)望感或退縮等不適，也被稱(chēng)為“遷移壓力綜合征”〔10〕。

2 機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的測(cè)量工具

2.1遷移應(yīng)激量表(RAS) RAS最初由美國(guó)Gaustad根據(jù)壓力-應(yīng)對(duì)理論框架進(jìn)行編制，包含傷害/失落、威脅、挑戰(zhàn)、否認(rèn)和正向評(píng)價(jià)五個(gè)維度，共79條目〔11〕。由于未公布該量表的結(jié)構(gòu)效度，存在條目數(shù)過(guò)多、施測(cè)困難，老年人難以理解部分條目的缺點(diǎn)。Rabiner等〔12〕在保持原有維度基礎(chǔ)上將其縮減為35個(gè)條目，并將Likert 5級(jí)評(píng)分法改為L(zhǎng)ikert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4分,總分35～140分，分?jǐn)?shù)越高表示機(jī)構(gòu)老人自我感覺(jué)的遷移應(yīng)激程度越高。楊月穎等〔13〕以新入住機(jī)構(gòu)的糖尿病老人為研究對(duì)象，將RAS-35量表進(jìn)行漢化，中文版-RAS在保持原有維度的基礎(chǔ)上縮減為29個(gè)條目，但分量表Cronbach α系數(shù)<0.57,低于最低邊界值〔14〕。曾斐琳〔15〕進(jìn)行二次漢化并精簡(jiǎn)為挑戰(zhàn)(9個(gè)條目)、正向評(píng)價(jià)(7個(gè)條目)、威脅(5個(gè)條目)、傷害/失落(4個(gè)條目)四個(gè)維度，共25個(gè)條目，總量表的Cronbach α系數(shù)為0.958，內(nèi)容效度(CVI)為0.91。RAS-25減少了“否認(rèn)”維度，增加量表的可理解性。目前該量表尚未在大陸被應(yīng)用，由于海峽兩岸在醫(yī)療體制、文化背景等方面均有不同，中國(guó)臺(tái)灣版中文版量表在大陸是否具有較高信效度還需要進(jìn)一步文化調(diào)適和信效度檢驗(yàn)。

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)適應(yīng)量表(NHAS) 該量表由Lee等〔16〕以韓國(guó)五個(gè)公費(fèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人為研究對(duì)象編制，用于評(píng)估老人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活的適應(yīng)狀況，包括情緒困擾、關(guān)系發(fā)展、接受新住所、適應(yīng)困難、抑郁情緒5個(gè)維度，共23個(gè)條目〔17〕。采用兩級(jí)評(píng)分法，其中1分：否、2分：是，總分范圍為23～46分，分?jǐn)?shù)越高表示越能適應(yīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活。Cronbach α系數(shù)為0.837。該量表在英語(yǔ)環(huán)境下同樣具有良好的信效度,且研究發(fā)現(xiàn)老人對(duì)機(jī)構(gòu)生活的適應(yīng)程度越高，其生活滿意度也越好〔18〕。受種族文化背景的影響，東方老人較西方老人更加含蓄不會(huì)輕易表明自己的看法〔19〕，使用兩級(jí)評(píng)分法可能不能準(zhǔn)確測(cè)量我國(guó)機(jī)構(gòu)老人的適應(yīng)程度。同時(shí)，該量表主要針對(duì)公費(fèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人，量表內(nèi)容中關(guān)于經(jīng)濟(jì)狀況的關(guān)注度較低，在測(cè)量普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激程度時(shí)可能存在效度偏低的情況。

2.3應(yīng)對(duì)適應(yīng)量表(CAPS) CAPS以適應(yīng)理論為基礎(chǔ)編制，重點(diǎn)反映人的認(rèn)知和心理層面對(duì)外界刺激的應(yīng)對(duì)與適應(yīng)過(guò)程〔20〕。包括資源儲(chǔ)備及應(yīng)用、生理反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式、警覺(jué)的認(rèn)知行為過(guò)程、系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)策略、借鑒自我和他人經(jīng)驗(yàn)5個(gè)維度，共47個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“總是”到“從不”分別賦值4～1分，總分范圍47～188分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)外界刺激反應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力越強(qiáng)。該量表在美國(guó)〔20〕、西班牙〔21〕、泰國(guó)〔22〕等國(guó)家被廣泛使用。Roy等〔20〕又應(yīng)用項(xiàng)目反應(yīng)理論將其精簡(jiǎn)為簡(jiǎn)版CAPS-15。李世杰等〔23〕以社區(qū)體檢居民為研究對(duì)象將該量表精簡(jiǎn)為3個(gè)維度，共15個(gè)條目，Cronbach α系數(shù)為0.815。由于社區(qū)居民與機(jī)構(gòu)老人面對(duì)的應(yīng)激源不同，該量表是否能用于測(cè)量我國(guó)機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激反應(yīng)還需要進(jìn)一步論證。

2.4多維老年受試者觀察量表(MOSES) 由Helmes等〔24〕修訂用于評(píng)估老人日常生活功能及精神行為，包括自我照護(hù)、方向感、抑郁/焦慮情緒、易激惹行為和退縮行為五個(gè)維度，共40個(gè)條目，總分范圍40～160分，分值越高提示功能越差。該量表已廣泛應(yīng)用于臨床并建立了較好的信效度，如Lander等〔25〕將其用于評(píng)估老人入住機(jī)構(gòu)前后的應(yīng)激反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)遷移前充分準(zhǔn)備和老人良好的社會(huì)支持對(duì)于減輕應(yīng)激反應(yīng)(如體重減輕、就醫(yī)次數(shù)增加、自護(hù)能力降低等)有重要意義。但Mallick等〔26〕進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該量表并不能完全驗(yàn)證遷移應(yīng)激的依賴(lài)性、混亂、焦慮、抑郁和戒斷五個(gè)特征，還需要進(jìn)一步完善量表內(nèi)容。

2.5應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(SRQ) 由鐘霞等〔27〕以心理應(yīng)激理論為理論框架，參考焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和癥狀自評(píng)量表(SCL-90)的內(nèi)容自行編制。問(wèn)卷共包含28個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不是”到“是”分別賦值1～5 分，總分28～140分，分?jǐn)?shù)越高表示應(yīng)激反應(yīng)程度越高。該問(wèn)卷在醫(yī)務(wù)人員中測(cè)得Cronbach α系數(shù)為 0.902，重測(cè)信度是0.913。王真真等〔28〕使用該量表測(cè)量機(jī)構(gòu)老人的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)對(duì)新入住機(jī)構(gòu)老人采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式干預(yù)不僅可以規(guī)范入住交接流程，還可有效減少老人在情緒、軀體、行為等方面的不良反應(yīng)。但該量表僅針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)發(fā)，由于應(yīng)激源的不同，不能完全反映機(jī)構(gòu)老人的遷移應(yīng)激狀況，還需要進(jìn)一步的量表修訂。

2.6改良癥狀自評(píng)量表(SCL-90) 邢秋燕等〔29〕保持原有量表的軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他10個(gè)因子，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的情況對(duì)條目22、25、47、70、73及指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行修改，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“無(wú)”到“嚴(yán)重”分別賦值1～5分，總均分及各因子均分反映機(jī)構(gòu)老人的遷移應(yīng)激嚴(yán)重程度。修訂版量表的內(nèi)容效度為0.913，內(nèi)部一致性Cronbach α值為 0.854。盡管該量表涉及內(nèi)容廣泛，由于最初依據(jù)精神病的癥狀學(xué)內(nèi)容編制，對(duì)可能有心理障礙或處于心理障礙邊緣的人具有良好分辨力〔30〕，并未針對(duì)新入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人這一特殊人群，未完全涵蓋可能出現(xiàn)的所有遷移應(yīng)激反應(yīng)。且該量表?xiàng)l目多，耗時(shí)長(zhǎng)，需要老人有較高的配合度，同時(shí)為保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，還要求施測(cè)者具有一定心理測(cè)驗(yàn)資格，這在一定程度上加大了實(shí)際操作難度。

2.7遷移應(yīng)激評(píng)估量表 該量表由林雅萍等〔31〕參考NANDA護(hù)理診斷手冊(cè)，從遷移應(yīng)激的護(hù)理診斷中引用15項(xiàng)遷移應(yīng)激臨床表現(xiàn)自行編制。根據(jù)臨床表現(xiàn)的數(shù)量衡量機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的程度。雖然有學(xué)者指出護(hù)理診斷的Cronbach α系數(shù)大于0.80〔26,32〕,但該量表包含的癥狀較少，且僅測(cè)量遷移應(yīng)激癥狀的數(shù)量，不能準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的嚴(yán)重程度，因此還需要進(jìn)一步完善量表并驗(yàn)證信度、效度。

綜上，遷移不僅會(huì)使老人產(chǎn)生焦慮、抑郁、沮喪等負(fù)性情緒，還會(huì)影響身體健康、社會(huì)適應(yīng)能力，比如日常生活能力下降、社會(huì)參與減少等〔3,33〕，增加機(jī)構(gòu)護(hù)理人員和家庭照顧者的照護(hù)難度。加速老齡化背景下未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)入住機(jī)構(gòu)的老人將增多，機(jī)構(gòu)老人的遷移應(yīng)激問(wèn)題不容忽視。目前國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的評(píng)估工具較少，多借用其他人群的量表〔20,27,29〕或是對(duì)國(guó)外量表的漢化〔13,15〕，且主要集中在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)〔13,15,31〕。而國(guó)外較早關(guān)注機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激，發(fā)展并完善壓力-應(yīng)對(duì)理論〔11〕、適應(yīng)理論〔20〕、心理應(yīng)激理論〔27〕等理論，在此基礎(chǔ)上編制針對(duì)機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激的測(cè)量工具，如RAS、NHAS等。由于各國(guó)文化背景、生活模式、醫(yī)療體制等方面的不同，在國(guó)內(nèi)使用經(jīng)本土化調(diào)適的外國(guó)量表還是會(huì)出現(xiàn)“水土不服”的情況〔12,14,23,31〕。采用科學(xué)、實(shí)用、有效的工具評(píng)估機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激程度，是及早實(shí)施干預(yù)措施減少負(fù)面影響、減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。因此，建議在充分學(xué)習(xí)、借鑒國(guó)外相關(guān)護(hù)理理論基礎(chǔ)上，發(fā)展針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人且更具科學(xué)性和適宜性的遷移應(yīng)激評(píng)估工具，為機(jī)構(gòu)照護(hù)者及管理者準(zhǔn)確、有效評(píng)估機(jī)構(gòu)老人遷移應(yīng)激，提供相關(guān)干預(yù)措施，促進(jìn)老人適應(yīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活、提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和生活質(zhì)量創(chuàng)造積極條件。