呂卉，李珞暢*，馮磊

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和國家政策的支持，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要模式雖然已逐步得到普及，但是針對“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)研究仍然較少?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)在一定程度上可以充分提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效率和質(zhì)量，但互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)本體所帶來的匿名社會風(fēng)險、資源分配風(fēng)險、人機(jī)交互產(chǎn)生的隱私泄露風(fēng)險、代預(yù)約風(fēng)險和線上服務(wù)的風(fēng)險都將成為“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的阻礙［1-3］。本文聚焦“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中風(fēng)險的產(chǎn)生及放大過程，對風(fēng)險在傳遞過程中的放大機(jī)制進(jìn)行深入研究，清晰地展現(xiàn)了風(fēng)險的動態(tài)過程，為有效規(guī)避風(fēng)險提供了可行性建議，對家庭生簽約服務(wù)的發(fā)展有重要意義。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 發(fā)展現(xiàn)狀 從1997年家庭醫(yī)生相關(guān)政策萌芽開始，我國家庭醫(yī)生的發(fā)展經(jīng)歷了醞釀萌芽、試點(diǎn)探索、漸進(jìn)推廣及全面實(shí)施4個階段，逐漸成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分之一［4］。近幾年“互聯(lián)網(wǎng)+”模式使一些傳統(tǒng)行業(yè)得到了飛速發(fā)展，我國也逐步重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信息化建設(shè)。2018年10月，國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）中明確要求全國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依法依約，為簽約居民提供基礎(chǔ)性和個性化醫(yī)療服務(wù)，并借助信息化手段，提高健康數(shù)據(jù)采集、分析、利用的真實(shí)性和準(zhǔn)確性［5］。2019年4月國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號）中要求大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，著力提高簽約居民感受度［6］。

1.2 研究現(xiàn)狀 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步普及，簽約率大幅度提高，但“簽而不約”、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率低等問題也逐漸浮現(xiàn)。趙春文等［7］利用霍恩-米特模型分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行障礙因素時發(fā)現(xiàn)，信息化技術(shù)作為政策資源投入不足，嚴(yán)重制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程。劉銳等［8］對比研究6種家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策邏輯時提到，家庭醫(yī)生式服務(wù)工作具有長期、連續(xù)、綜合的特點(diǎn)，必須有強(qiáng)大的軟件系統(tǒng)支持，信息化可為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供保障。郝曉寧等［9］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的滿意度較高，并提出創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式和完善衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)的對策。徐慧等［10］認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式正面臨政府支持力度加大、社會資本充裕、居民需求增加等機(jī)會，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療資源協(xié)同、社會資源協(xié)同，進(jìn)一步建設(shè)發(fā)展路徑。通過現(xiàn)有研究可以發(fā)現(xiàn)，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將在一定程度上提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效率和質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患互動，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。但是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作為醫(yī)療行業(yè)中的新技術(shù)，與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融合后極有可能產(chǎn)生技術(shù)風(fēng)險，且技術(shù)風(fēng)險在傳播過程中將不斷放大，繼而產(chǎn)生漣漪效應(yīng)?；诖?，本文對“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中的技術(shù)風(fēng)險、傳播過程進(jìn)行梳理，以期為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的風(fēng)險研究提供理論基礎(chǔ)。

2 風(fēng)險的社會放大框架概述

技術(shù)風(fēng)險是指技術(shù)在被研發(fā)和使用過程中，對人類和社會產(chǎn)生利益損失的可能，其存在具有客觀性［11］。從技術(shù)的自然屬性層面看，工業(yè)社會的技術(shù)已日漸成為一個完全自主、外在于人的支配系統(tǒng)［12］。技術(shù)在實(shí)現(xiàn)其自身發(fā)展性能的同時還要滿足人類所需，從根本上導(dǎo)致了技術(shù)的異化并產(chǎn)生相應(yīng)的社會風(fēng)險。20世紀(jì)80年代末，風(fēng)險的社會放大框架在風(fēng)險社會的基礎(chǔ)上被提出，其主要探析風(fēng)險在傳遞過程中的放大機(jī)制，該框架自提出后在風(fēng)險分析領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，包括技術(shù)風(fēng)險和災(zāi)害事件、生態(tài)環(huán)境風(fēng)險及食品健康風(fēng)險等領(lǐng)域［13］。風(fēng)險的社會放大框架將風(fēng)險傳遞過程中的心理、社會、文化等方面聯(lián)系起來，有助于描述風(fēng)險認(rèn)知與反映背后的各種動態(tài)社會過程［14］。在風(fēng)險的社會放大框架理論中，風(fēng)險的社會放大是指“信息過程、制度結(jié)構(gòu)、社會團(tuán)體行為和個人反應(yīng)如何塑造風(fēng)險的社會經(jīng)驗(yàn)，從而促成風(fēng)險后果”［15］。同樣，技術(shù)風(fēng)險后果與信息處理、個人及群體的行為反應(yīng)等緊密相關(guān)［16］。在技術(shù)風(fēng)險的傳遞過程中，受風(fēng)險放大站的影響，人們所感知到的風(fēng)險水平與實(shí)際的風(fēng)險水平有差異，影響公眾決策，從而產(chǎn)生次級效應(yīng)或漣漪效應(yīng)。在傳遞過程中技術(shù)風(fēng)險包含了技術(shù)本體的風(fēng)險及人與技術(shù)交互產(chǎn)生的風(fēng)險，而促進(jìn)技術(shù)風(fēng)險在傳遞過程中不斷放大的因素包括使用者的動機(jī)差異和能力差異。風(fēng)險一旦被感知，將會刺激個體做出行為決策。當(dāng)具有共通感知的個體行為在現(xiàn)實(shí)地域或虛擬空間上匯聚在一起時，便會演化為群體行為［17］。群體行為將引發(fā)一系列影響社會甚至是污名化的漣漪效應(yīng)。

風(fēng)險的社會放大框架曾被應(yīng)用于轉(zhuǎn)基因技術(shù)風(fēng)險的研究，作者利用風(fēng)險的社會放大框架詳細(xì)描述了轉(zhuǎn)基因技術(shù)這一客觀風(fēng)險形成與公眾認(rèn)知的主觀風(fēng)險建構(gòu)的過程［18］。除此之外，風(fēng)險的社會放大框架還曾被應(yīng)用于沿海核電風(fēng)險的去污名化研究，結(jié)果顯示沿海核電的社會風(fēng)險在當(dāng)前的社會傳播機(jī)制中，已經(jīng)擴(kuò)大甚至偏離了原來的核電環(huán)境風(fēng)險范疇，風(fēng)險的社會放大框架更好地詮釋了其社會風(fēng)險是如何形成和放大的［19］。本研究認(rèn)為，風(fēng)險的社會放大框架可以動態(tài)地描述風(fēng)險增加、傳播、產(chǎn)生效應(yīng)和反饋互動的過程，相較目前從影響因素層面探究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行障礙及其應(yīng)對方案的各項(xiàng)研究，該理論框架更適合深描“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中處于動態(tài)增加或變化的風(fēng)險，從風(fēng)險源頭入手探析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建設(shè)路徑。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社會風(fēng)險產(chǎn)生及放大機(jī)制

3.1 技術(shù)本體的風(fēng)險及其放大

3.1.1 匿名社會風(fēng)險 在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，網(wǎng)絡(luò)簽約的方式逐漸被采用?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)存在一定的虛擬性。當(dāng)患者進(jìn)行線上簽約時，只能根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上傳的文字信息進(jìn)行選擇，難以對其有全面透徹的了解，因此容易造成供需差異及“匿名陌生人”的風(fēng)險。在實(shí)際操作中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的安全審核仍然存在著一定的不足，因此線上簽約同樣面臨著醫(yī)患雙方信息真實(shí)性審核困難的問題，進(jìn)一步增大了醫(yī)患雙方就醫(yī)時人身安全的風(fēng)險。林錦春等［20］在調(diào)查羅湖區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)需求與期望時發(fā)現(xiàn)，僅有30.94%的居民選擇網(wǎng)絡(luò)簽約，證明匿名風(fēng)險在簽約方式上可產(chǎn)生影響。匿名社會風(fēng)險作為技術(shù)本體所攜帶的風(fēng)險容易造成醫(yī)患雙方對線上簽約的不信任，醫(yī)患雙方均可能認(rèn)為該風(fēng)險將會導(dǎo)致威脅人身安全或職業(yè)安全的危險事件發(fā)生，從而做出抵制線上簽約等群體行為，惡性循環(huán)將導(dǎo)致匿名社會風(fēng)險不斷放大。

3.1.2 資源分配風(fēng)險 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在一定程度上提高了優(yōu)秀醫(yī)療資源在基層的利用率，但互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對資源的平均分配難以做到合理干預(yù)。在簽約或互聯(lián)網(wǎng)診療過程中，患者更集中傾向選擇更為優(yōu)秀的醫(yī)生，從而可能導(dǎo)致普通醫(yī)生的接診率大幅下降。不僅沒有從根本上解決醫(yī)療資源不平衡和家庭醫(yī)生人力不充足的問題，反而增加了優(yōu)秀醫(yī)療資源的集中化風(fēng)險，將進(jìn)一步加劇資源分配不平衡的風(fēng)險。普通醫(yī)生的接診率下降和優(yōu)秀醫(yī)生的預(yù)約困難都將使醫(yī)患雙方進(jìn)一步感知資源分配風(fēng)險，從而導(dǎo)致其對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不信任，加劇“簽而不約”現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 人機(jī)交互風(fēng)險及其放大

3.2.1 隱私泄露的風(fēng)險 數(shù)據(jù)泄露作為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)自身攜帶的風(fēng)險是不可否認(rèn)的，但在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中人與技術(shù)的交互將會逐步放大隱私泄露的風(fēng)險。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的融合，大量的患者隱私數(shù)據(jù)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)平臺?，F(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)平臺銜接了各類第三方平臺或機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)谌狡脚_或機(jī)構(gòu)出于盈利等動機(jī)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)泄露平臺內(nèi)數(shù)據(jù)將會放大隱私泄露的風(fēng)險。例如京東健康所上線的“京東家醫(yī)”產(chǎn)品，在這個平臺內(nèi)除了醫(yī)患雙方，還有超過22萬種包括醫(yī)療器械、滋補(bǔ)保健等優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥健康商品廠家，一旦平臺將患者的隱私數(shù)據(jù)泄露，患者將會面臨大量的醫(yī)療廣告，甚至是虛假醫(yī)療廣告，從而增加了人身安全的風(fēng)險［21］。隱私泄露的風(fēng)險則很好地證明了風(fēng)險的社會放大框架中所提出的技術(shù)風(fēng)險包含了技術(shù)本體的風(fēng)險及人與技術(shù)交互產(chǎn)生的風(fēng)險，而促進(jìn)技術(shù)風(fēng)險在傳遞過程中不斷放大的因素包括使用者的動機(jī)差異和能力差異。

3.2.2 代預(yù)約的風(fēng)險 老年人、兒童對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生疏和時間、距離的因素都將成為家庭成員為其代預(yù)約家庭醫(yī)生服務(wù)的原因。然而在家庭成員為老年人、兒童代預(yù)約家庭醫(yī)生服務(wù)的過程中，由于家庭成員轉(zhuǎn)述病情導(dǎo)致的信息誤差等將進(jìn)一步加大家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的難度。與此同時，契約關(guān)系主體的變更、預(yù)約授權(quán)的方式等都有可能影響責(zé)任關(guān)系的劃分。

3.3 線上服務(wù)風(fēng)險及其放大

3.3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)能力不足形成的風(fēng)險 線上服務(wù)使得家庭醫(yī)生將面臨更多不同的健康情況，因此家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)變得尤為重要，當(dāng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題時將可能面臨由于服務(wù)能力不足而導(dǎo)致的誤診。除此之外，由于線上服務(wù)使得家庭醫(yī)生面對的病例情況更加多樣化，如果在患者正式進(jìn)入診療前未能進(jìn)行合理的病例篩選也將導(dǎo)致誤診、錯診的風(fēng)險增大。

3.3.2 服務(wù)監(jiān)管缺失放大的風(fēng)險 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改變了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地點(diǎn)，將原本的簽約環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移至線上，同時也將線下的診療轉(zhuǎn)移至線上或是患者家中。隨著服務(wù)地點(diǎn)的改變，現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和相應(yīng)的管理部門難以實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)管，例如通過“刷單”的形式虛假提高簽約率，家庭醫(yī)生在患者家中提供的醫(yī)療服務(wù)是否完全按照服務(wù)規(guī)范進(jìn)行等問題都將難以及時進(jìn)行監(jiān)管。

3.3.3 服務(wù)評價變更放大的風(fēng)險 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)所提供的評價機(jī)制可以讓患者隨時隨地對家庭醫(yī)生的服務(wù)做出評價。但由于患者醫(yī)療知識儲備的欠缺導(dǎo)致其難以全面做出評估，往往將主觀感受作為服務(wù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)，從而產(chǎn)生誤差評價，且患者的評價往往與家庭醫(yī)生的考核、績效等直接掛鉤。雖然不是所有的患者都會做出評價，但這一評價系統(tǒng)可能引發(fā)負(fù)面結(jié)果的高度可置信威脅［22］。評價誤差將會進(jìn)一步增大虛假評價出現(xiàn)的概率，例如家庭醫(yī)生通過打電話等多種途徑要求患者取消差評，而這樣的風(fēng)險事件一旦發(fā)生，則會加強(qiáng)患者對風(fēng)險的認(rèn)知，刺激患者做出強(qiáng)烈的抵制行為，從而影響市場秩序，更會增加醫(yī)患雙方產(chǎn)生沖突的風(fēng)險。

3.4 風(fēng)險的漣漪效應(yīng)

3.4.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不完全性引發(fā)的道德風(fēng)險 道德風(fēng)險是指在履行契約的過程中，為了謀求自身利益最大化做出對自己有利而對他人不利的行為［23］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的服務(wù)關(guān)系是一種長期的契約關(guān)系，在服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的情況是無法完全預(yù)知的，因此必然會存在部分服務(wù)或問題無法在契約中詳細(xì)描述的情況，而契約關(guān)系的雙方存在著明顯的信息不對稱?，F(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包含基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和個性化服務(wù)，隨著線上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將收費(fèi)較高的個性化服務(wù)包與基礎(chǔ)服務(wù)在線上進(jìn)行捆綁銷售或者僅針對購買了個性服務(wù)包的患者開展線上及上門服務(wù)等行為將進(jìn)一步加劇道德風(fēng)險。除此之外，由于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使家庭醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)變得更加觸手可及，患者可以更便捷地使用醫(yī)療資源，從而產(chǎn)生家庭醫(yī)生就是隨時為個人服務(wù)的認(rèn)知誤區(qū)，極易使患者在遇到任何情況時都試圖通過家庭醫(yī)生解決，從而導(dǎo)致患者對家庭醫(yī)生的私有化。家庭醫(yī)生并不等同于私人醫(yī)生，患者的私有化將會導(dǎo)致家庭醫(yī)生面臨巨大的工作量。

3.4.2 污名化效應(yīng) 隨著風(fēng)險的社會放大，監(jiān)管缺失將增大醫(yī)療責(zé)任判定，會引起患者對家庭醫(yī)生能力、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容及質(zhì)量等產(chǎn)生懷疑，逐漸加劇“簽而不約”的現(xiàn)象發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者對政府及家庭醫(yī)生信任度的降低，從而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生污名化效應(yīng)。

4 對策與建議

4.1 打通技術(shù)壁壘，推進(jìn)信息共享 根據(jù)前文風(fēng)險的社會放大框架分析可以得知，技術(shù)風(fēng)險是客觀存在的，在人類社會需求的影響下出現(xiàn)異化并產(chǎn)生相應(yīng)社會風(fēng)險。因此應(yīng)該首先從技術(shù)本身入手，打通技術(shù)壁壘，減少技術(shù)本身攜帶的風(fēng)險，再結(jié)合社會安全需求控制技術(shù)的開放程度。例如針對技術(shù)本身導(dǎo)致的“匿名陌生人”風(fēng)險，可以加強(qiáng)家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入制度，賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門一定的審核權(quán)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門對平臺內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信息進(jìn)行核實(shí)。目前我國醫(yī)院信息系統(tǒng)、慢性病管理系統(tǒng)、居民健康檔案及基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)相互獨(dú)立，造成了健康衛(wèi)生信息“碎片化”及各服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)不兼容、不共享等問題［24］?；诖?，可以建立更專業(yè)統(tǒng)一的信息平臺，將患者的電子病歷、身份信息等進(jìn)行充分共享，幫助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約前、服務(wù)前核實(shí)患者信息。

4.2 介入關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，控制風(fēng)險放大的過程 根據(jù)風(fēng)險的社會放大框架理論可知，技術(shù)風(fēng)險在傳播過程中將會受到信息處理、個人及群體的行為等多個風(fēng)險放大站的影響。而在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所面臨的風(fēng)險放大站主要包含了隱私信息處理、家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為、患者的評價行為等。因此，要控制風(fēng)險的放大，就必須控制風(fēng)險放大站的作用。

4.2.1 建立數(shù)據(jù)安全體系 全面提升信息化水平，以專業(yè)的醫(yī)學(xué)信息技術(shù)為主導(dǎo)，培養(yǎng)專業(yè)化人才以保證“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下信息平臺的可持續(xù)發(fā)展。針對隱私泄露的風(fēng)險，除了要加強(qiáng)第三方平臺的準(zhǔn)入制度，還應(yīng)該建立規(guī)制數(shù)據(jù)安全的政策，建立并使用統(tǒng)一的信息支撐平臺，將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一安全規(guī)范框架、數(shù)據(jù)的保存與傳輸方式，提升身份驗(yàn)證及數(shù)據(jù)的訪問使用權(quán)限，嚴(yán)格查究故意或過失導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露的行為。同時結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中的服務(wù)數(shù)據(jù)，及時對家庭醫(yī)生的工作量進(jìn)行合理分配、引流，以保證服務(wù)質(zhì)量。

4.2.2 完善家庭醫(yī)生人才長效培養(yǎng)機(jī)制 家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為與家庭醫(yī)生的培養(yǎng)過程是密不可分的，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生隊(duì)伍的主力軍，不同于發(fā)達(dá)國家，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)速度較快，家庭醫(yī)生隊(duì)伍層次參差不齊。美國、英國等發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生均須在大學(xué)畢業(yè)后完成一定年限的繼續(xù)教育并通過考核才被允許執(zhí)醫(yī)［25］。有必要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格制定培養(yǎng)制度，優(yōu)化課程設(shè)置，改善教學(xué)方式，將專業(yè)知識與人文教育充分融合，全面提高家庭醫(yī)生在學(xué)校內(nèi)的基礎(chǔ)教育。同時合理利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，通過專家講座、案例分析、仿真訓(xùn)練等方式進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)理論與技能的提升，完善家庭醫(yī)生的長效培養(yǎng)機(jī)制，確保家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的不斷充實(shí)。

4.2.3 建立統(tǒng)一的服務(wù)清單 為預(yù)防家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中不道德風(fēng)險的產(chǎn)生，可以將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中所有的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理地分類篩選，將能夠依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展的服務(wù)列出統(tǒng)一的服務(wù)清單，并及時進(jìn)行公布。服務(wù)清單外的服務(wù)內(nèi)容（例如個性化服務(wù)包等）須在上線前進(jìn)行報備，并隨時接受相關(guān)管理部門的聯(lián)合審查。

4.2.4 強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制和評價體系的建設(shè) 醫(yī)患雙方的個人行為也有可能成為風(fēng)險放大站，要減少個人行為導(dǎo)致的風(fēng)險放大，根本上還是應(yīng)該通過完善管理機(jī)制等方式來規(guī)范醫(yī)患雙方的個人行為?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下，家庭醫(yī)生的監(jiān)管機(jī)制和評價體系應(yīng)該從醫(yī)患雙方充分考慮。針對患方來說，鼓勵居民參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各個環(huán)節(jié)并進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范監(jiān)督制度和評價方式方法，居民的意見才能夠得到及時反饋［26］。構(gòu)建統(tǒng)一的評價指標(biāo)，規(guī)范患者主觀性過強(qiáng)的不科學(xué)評價，為實(shí)際的服務(wù)項(xiàng)目制定統(tǒng)一、公開透明的評價指標(biāo)，將服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度及服務(wù)內(nèi)容等轉(zhuǎn)化成客觀指標(biāo)等。同時持續(xù)監(jiān)測簽約居民的滿意度，激勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷提升。針對醫(yī)方，建立合理的績效評價指標(biāo)，確保質(zhì)與量的合理結(jié)合，嚴(yán)格執(zhí)行績效與個人薪酬、待遇補(bǔ)貼等掛鉤，充分體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬的思路。同時在評價過程中確保考核機(jī)制的公平公正，可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺培育、規(guī)范第三方評價機(jī)構(gòu)，充分引入競爭機(jī)制。在服務(wù)過程中，統(tǒng)一病歷及服務(wù)流程的記錄，定期對問題人員進(jìn)行清退，對問題團(tuán)隊(duì)進(jìn)行整改。在出診服務(wù)開展過程中為家庭醫(yī)生配備定位系統(tǒng)、工作記錄儀等，同時將所記錄信息接入信息平臺進(jìn)行實(shí)時動態(tài)監(jiān)管。同時科學(xué)規(guī)劃急救網(wǎng)絡(luò)布局，整合公安、消防、醫(yī)療、通信、應(yīng)急管理等資源投入，制定專項(xiàng)急救方案，依托急救中心實(shí)現(xiàn)急救調(diào)度信息共享與聯(lián)動，在服務(wù)過程中充分體現(xiàn)“一鍵報警”機(jī)制的作用。

4.3 全面整合社會資源，減低風(fēng)險次級效應(yīng) 根據(jù)風(fēng)險的社會放大框架理論，風(fēng)險次級效應(yīng)將加劇技術(shù)污名化的產(chǎn)生，因此在出現(xiàn)次級效應(yīng)后應(yīng)該重視針對風(fēng)險的整合治理。應(yīng)該從制度、個人心理等多方面采取措施，恢復(fù)和保持公眾對管理機(jī)構(gòu)的意見和政策的信任，消解公眾與管理機(jī)構(gòu)的對立立場［27］。同時加強(qiáng)對公眾的風(fēng)險教育，正確認(rèn)知風(fēng)險規(guī)避，風(fēng)險規(guī)避不等于排斥風(fēng)險，也不存在絕對安全，加大政策扶持力度，滿足多元化要求，重塑公眾與管理機(jī)構(gòu)的信任，從而消除公眾污名理解。加大宣傳推廣力度，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺加強(qiáng)居民對家庭醫(yī)生的信任及對服務(wù)優(yōu)勢、相關(guān)政策的了解。

作者貢獻(xiàn)：呂卉、李珞暢、馮磊負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；李珞暢對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；呂卉進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫。

本文無利益沖突。