孫藝凡 綜述，劉俊宏 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院日間外科病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸被社會-生物-心理醫(yī)學(xué)模式取代，人們逐漸意識到從心理學(xué)的角度觀察疾病的原因和變化的重要性[1]。氣質(zhì)是指一個人與生俱來的穩(wěn)定的心理特征，表現(xiàn)在人的心理活動和行為的動力特征方面(如心理活動的強度、速度、靈活性、指向性等)。近年來在相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對兒童氣質(zhì)的重要性進行了廣泛研究并取得了一定進展，現(xiàn)綜述如下。

1 氣質(zhì)理論

1.1 古希臘和古羅馬的氣質(zhì)理論

古希臘哲學(xué)家EMPEDOCLES(公元前495-435年)提出“四根說”(空氣、火、水、土)，認為人的心理特征不同是由于身體“四根”的配合比例不同。古希臘著名醫(yī)生HIPPOCRATES在此基礎(chǔ)上提出“四液說”，將氣質(zhì)分為多血質(zhì)、黏液質(zhì)、膽汁質(zhì)、抑郁質(zhì)。羅馬醫(yī)生GALEN最先提出用拉丁語“Temperameteum”一詞來表示氣質(zhì)。

1.2 我國古代氣質(zhì)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出5種氣質(zhì)類型：太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平；孔子的氣質(zhì)說把人分為“狂”“狷”“中行”3類；宋明理學(xué)家張載提出天地之性和氣質(zhì)之性的任性二重說，提到“形而后有氣質(zhì)之性”，認為氣質(zhì)之性是因人而異的。

1.3 西方早期氣質(zhì)理論

19世紀初，前蘇聯(lián)生物學(xué)家巴甫洛夫(1849-1936年)首次提出關(guān)于高級神經(jīng)活動類型的概念(興奮型、活潑型、安靜型、抑制型)，高級神經(jīng)活動的反射學(xué)說被認為是氣質(zhì)類型的生理基礎(chǔ)。

1.4 現(xiàn)代兒童氣質(zhì)理論

現(xiàn)代兒童氣質(zhì)的研究在1956年由美國心理學(xué)家THOMAS和CHESS等發(fā)起，他們在Allport研究情緒的基礎(chǔ)上采用交談和問詢法，數(shù)年間定期隨訪研究對象的母親，基于大量資料總結(jié)出了一套理論。他們從9個維度對兒童進行追蹤研究，包括：活動水平、節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強度、反應(yīng)閾、情緒本質(zhì)、持久性和注意分散度。根據(jù)這9個維度，將氣質(zhì)分為3種類型：容易型、困難型、遲緩型，并指出個體氣質(zhì)不僅受到環(huán)境因素的調(diào)節(jié)作用，還受內(nèi)在的生物因素的影響[2]。

在此基礎(chǔ)上，CLONINGER提出4種氣質(zhì)類型：探求新奇性(novelty seeking)、回避傷害性(harm avoidance)、獎賞依賴性 (reward dependence) 和堅持有恒性 (persistence),其研究指出氣質(zhì)類型分別與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺、5-羥色胺及去甲腎上腺素有關(guān)。因此，神經(jīng)遞質(zhì)基因成為氣質(zhì)遺傳學(xué)研究中的首要候選基因，這為研究氣質(zhì)的生物學(xué)機制提供了理論基礎(chǔ)[3]。

此外，PLOMIN還通過雙生子研究發(fā)現(xiàn)，個體的情緒性、活動性和社交性是在嬰兒期就出現(xiàn)的氣質(zhì)特征，這些氣質(zhì)特征是持續(xù)穩(wěn)定的并可以遺傳至后代。遺傳因素對成人氣質(zhì)特征的影響很小，而兒童期的氣質(zhì)特征主要受遺傳因素的影響[4]。

2 氣質(zhì)的影響因素

2.1 遺傳、性別因素

多項雙生子研究發(fā)現(xiàn)，兒童期氣質(zhì)差異主要受遺傳因素的影響。氣質(zhì)維度的遺傳度一般為30%～50%，同卵雙生子的同病率大于異卵雙生子[5]。國內(nèi)一項關(guān)于學(xué)齡期雙生子的氣質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，女童活動水平、節(jié)律性等部分氣質(zhì)維度的遺傳度明顯高于男童[6]。

2.1.1多巴胺系統(tǒng)

多巴胺D4受體基因的第三外顯子區(qū)含有一段48 bp的可重復(fù)序列[7]。以色列的一項針對12個月齡嬰兒的研究發(fā)現(xiàn)，有多巴胺D4受體長重復(fù)片段基因的嬰兒會表現(xiàn)出更多的負面情緒和多動行為。但LAKATOS等對高加索人群12月齡嬰兒的研究顯示多巴胺D4受體基因多態(tài)性與兒童氣質(zhì)無關(guān)。EBSTEIN等在猶太人群中進行的研究發(fā)現(xiàn)多巴胺D4受體基因的可重復(fù)序列多態(tài)性與外向性及探求新奇性類型相關(guān)。但在高加索、瑞典和韓國人群中進行的幾項研究提示，多巴胺D4受體基因的可重復(fù)序列多態(tài)性與外向性及探求新奇性類型無關(guān)。研究結(jié)果不一致可能與研究方法、研究人群、年齡、性別及氣質(zhì)人格量表的使用不同有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺D2和D3受體基因多態(tài)性與探求新奇性類型相關(guān)[8]。

2.1.25-羥色胺系統(tǒng)

5-羥色胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，其轉(zhuǎn)運體啟動子區(qū)有一段44 bp的可重復(fù)序列(5-HTT gene linked polymorphism region,5-HTTLPR)，內(nèi)含子區(qū)存在可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列多態(tài)性(VNTR)。研究發(fā)現(xiàn)，5-HTTLPR與易怒、焦慮、恐懼、避免傷害等有關(guān)，而內(nèi)含子區(qū)基因多態(tài)性與氣質(zhì)無關(guān)[9]。GILLIHAN等在高加索人群中進行的研究示5-HTTLPR與人格5因素量表中的外向性明顯相關(guān)。而GUSTAVSSON等在高加索人群中的研究結(jié)果則顯示5-HTTLPR基因多態(tài)性與神經(jīng)質(zhì)無關(guān)。這一研究結(jié)果的差異或許是由于研究中使用的人格量表不同所致，尚需進一步研究[8]。

2.1.3泛素特異性蛋白酶46(ubiquitin-specific protease 46,USP46)基因

泛素-蛋白酶體途徑(ubiquitin proteasome pathway,UPP)是細胞內(nèi)一個重要的蛋白質(zhì)降解調(diào)控系統(tǒng)，通過對底物蛋白的泛素化和蛋白酶體降解參與調(diào)控細胞周期、基因轉(zhuǎn)錄等過程，由多種泛素結(jié)合酶和去泛素化酶調(diào)控[10-11]。研究表明，人類USP46基因具有去泛素化酶活性，小鼠USP46基因突變(第92號賴氨酸缺失)導(dǎo)致酶活性的改變是突變小鼠(MT小鼠)在懸尾實驗和強迫游泳實驗中不動時間縮短的主要原因[12]。泛素化是影響突觸發(fā)育和功能的關(guān)鍵步驟，USP46基因參與調(diào)控大腦興奮性突觸的傳遞，與大腦的功能密切相關(guān)[13]。一項在557名韓國健康人群中進行的研究發(fā)現(xiàn)，通過對USP46基因中rs346005、rs2244291單核苷酸多態(tài)性進行基因分型，結(jié)果顯示USP46基因多態(tài)性可能與氣質(zhì)特征有關(guān)[14]。以上結(jié)果為進一步研究氣質(zhì)相關(guān)的生理學(xué)基礎(chǔ)提供了新的方向。

2.2 母親情緒及孕期睡眠情況

母親的情緒在兒童的情緒與行為發(fā)展中起到很重要的作用，母親表達負面情緒多則孩子更易出現(xiàn)焦慮等情緒[15]。母親抑郁的嬰兒往往有較低的活動水平，堅持度和生活規(guī)律性更差，對外部的環(huán)境和陌生人表現(xiàn)退縮，環(huán)境改變后不能適應(yīng)或適應(yīng)緩慢，消極情緒的嬰兒使母親更加抑郁[16]。一項在日本進行的研究記錄了103 099例孕婦的睡眠情況，結(jié)果顯示母親在孕期睡眠不足6 h，嬰兒往往會出現(xiàn)強烈的哭泣(RR=1.15，95%CI=1.09～1.20)，這表明母親孕期的睡眠問題與嬰兒氣質(zhì)有關(guān)[17]。

2.3 兒童出生情況

兒童出生時的狀況對學(xué)齡前兒童情緒反應(yīng)、對新鮮刺激的適應(yīng)性有一定的影響。早產(chǎn)兒與足月兒氣質(zhì)類型存在差異，早產(chǎn)兒中困難型、中間型、遲緩型所占比例較高[18]。研究表明早產(chǎn)兒存在大腦部分區(qū)域發(fā)育不成熟或有損傷，部分早產(chǎn)兒出生時有呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，早產(chǎn)兒由于受到更多侵入性操作導(dǎo)致更多的疼痛暴露使其應(yīng)激激素調(diào)節(jié)產(chǎn)生變化等，這些因素與其易產(chǎn)生更多消極情緒及更不容易調(diào)節(jié)情緒等氣質(zhì)特征相關(guān)，增加了未來出現(xiàn)行為問題的風(fēng)險[19]。早產(chǎn)、低體重兒具有節(jié)律性差，適應(yīng)性、注意力低的特征。黃美琳等[20]對269例足月單胎新生兒進行了1年隨訪，結(jié)果顯示自然分娩的嬰兒中，困難型所占比例明顯低于剖宮產(chǎn)分娩的嬰兒(P<0.05)，且在有出生窒息史和胎盤早剝的嬰兒中，氣質(zhì)類型以困難型居多。除此之外,出生時感染、缺氧、黃疸、硬腫、酸中毒都和氣質(zhì)類型有關(guān)[21]。

2.4 家庭因素

父母親性格特點、家庭結(jié)構(gòu)、家庭收入和父母的教養(yǎng)方式等因素對兒童氣質(zhì)均有影響。一項父母產(chǎn)后抑郁與嬰兒氣質(zhì)的相關(guān)性研究顯示：父母均有抑郁和僅母親有抑郁均是嬰兒撫育困難型氣質(zhì)的危險因素,OR值分別為3.92(95%CI:1.38～11.12)和3.99(95%CI:2.11～7.54)[22]。父母的教養(yǎng)方式影響兒童的氣質(zhì)。研究顯示，積極的教養(yǎng)方式，兒童氣質(zhì)愈偏向易養(yǎng)型、中間偏易養(yǎng)型；而兒童的消極情緒也能夠調(diào)節(jié)父母的教養(yǎng)方式[23]。易養(yǎng)型兒童父母對孩子的關(guān)心理解程度較啟動緩慢型和難養(yǎng)型高；三代同堂的家庭中難養(yǎng)型兒童比例較大。還有研究發(fā)現(xiàn)，鄰里或家庭社會地位較低的兒童往往具有較低的社交能力、較高的反應(yīng)性和較低的持續(xù)性，且這些聯(lián)系不會隨著年齡增長而減少，而家庭收入與兒童的情緒性、注意分散度、節(jié)律性等無明顯相關(guān)[24-25]。

3 氣質(zhì)的評價方法

氣質(zhì)的評價方法很多，如訪談法、問卷法、觀察法和實驗室方法(如生理學(xué)測量、腦電技術(shù)等)，目前主要采取問卷法。在眾多的測評方法中，CAREY和MCDEVITT等依據(jù) THOMAS和CHESS等的“兒童氣質(zhì)理論”發(fā)展出的一系列問卷是臨床中最常用的方法，得到了廣泛的應(yīng)用，包括《幼嬰氣質(zhì)問卷》《嬰兒氣質(zhì)問卷》《1～3歲幼兒氣質(zhì)問卷》《3～7歲兒童氣質(zhì)問卷》《8～12歲兒童氣質(zhì)問卷》，共5套。

氣質(zhì)與兒童疾病之間有一定影響，不同的氣質(zhì)特征與疾病發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)性，如活動水平高、節(jié)律性差，患兒更傾向于發(fā)生生長遲緩、腸痙攣、睡眠障礙等。氣質(zhì)也會影響兒童對疾病診療過程的反應(yīng)，在臨床工作中，由于容易型兒童的反應(yīng)閾高、反應(yīng)強度低，病情較難被發(fā)現(xiàn)且易被低估；而困難型氣質(zhì)的兒童反應(yīng)閾低、反應(yīng)強度大，較多表現(xiàn)出消極、不愉快的情緒反應(yīng)，易于早期發(fā)現(xiàn)疾病[26]。

4 小 結(jié)

多種氣質(zhì)理論都指出兒童氣質(zhì)是成年人格特質(zhì)的組成部分,個體氣質(zhì)受到遺傳因素的影響，具有一定穩(wěn)定性。但兒童的氣質(zhì)受母親情緒、出生情況、家庭因素等各方面影響，這表明兒童氣質(zhì)在一定程度上是可以改變的。在兒童的養(yǎng)育過程中，針對不同的氣質(zhì)特點，從家庭環(huán)境等方面進行積極干預(yù)是可行的。近年來人們對氣質(zhì)進行了廣泛研究并取得了較多成果，今后有必要將氣質(zhì)與疾病的預(yù)防、診斷及治療相結(jié)合，以達到疾病預(yù)防的目的。